作者：青島大學(xué)附屬醫(yī)院 陳清啟
肥厚型心肌病（hpertrophic crdiomyopathy，HCM）的重要特征是心肌肥厚，心室腔正?；蜃冃?/span>,左心室血液充盈受限，舒張期順應(yīng)性下降。HCM伴有顯著非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚且引起左室流出道明顯壓力階差或梗阻者，稱(chēng)之為肥厚型梗阻性心肌病。猝死是其主要危險(xiǎn)，一般成人10年存活率為80％，小兒為50％，在高危病人中年死亡率為4％～6％。成人死亡多為猝死；小兒則多死于心力衰竭，其次為猝死。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
約33％～55％的HCM患者有明顯的家族史，遺傳和基因變異的HCM占總發(fā)病率的60％以上。HCM發(fā)病還與遺傳背景和環(huán)境因素相關(guān)。同一基因、同一位點(diǎn)變異不僅導(dǎo)致HCM，還可發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病，或直接發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。
本病主要病理特征是左室(偶爾為右室)心肌肥厚，心肌肥厚可呈對(duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性。主要病理生理改變?yōu)椋?/span>①左室流出道梗阻；②舒張功能異常；③心肌缺血。
【臨床表現(xiàn)】
1.癥狀 主要臨床癥狀為：
(1)呼吸困難：多于勞累后出現(xiàn)，可能與舒張性心功能不全和二尖瓣返流所致的肺淤血有關(guān)。
(2)胸痛：多于勞累后出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，可能與心肌缺血有關(guān)。
(3)常見(jiàn)疲乏、頭暈與暈厥，可能與活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)左室流出道梗阻加重及心排血量減少有關(guān)。
(4)心悸：可能與心功能減退和并發(fā)心律失常有關(guān),約25％的HCD患者發(fā)生陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。房顫時(shí)易發(fā)生心力衰竭死亡和腦卒中。部分患者可出現(xiàn)室性心律失常，還有的患者可出現(xiàn)緩慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯。
(5)心力衰竭：主要與舒張功能減退有關(guān)，并存的二尖瓣返流和心律失?？杉又匦墓δ懿蝗陌Y狀。
(6)猝死：是HCM的主要死因之一。猝死最多見(jiàn)于青少年或競(jìng)賽運(yùn)動(dòng)員的HCD患者。發(fā)生猝死的危險(xiǎn)因素有：心臟驟停(心室顫動(dòng))、自發(fā)性持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、家庭成員中未成年人猝死的記錄、無(wú)原因可尋的暈厥、左室壁厚度≥30mm、異常負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)后收縮壓無(wú)變化或血壓值升高低于25mmHg、動(dòng)態(tài)心電圖記錄到非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。猝死的可能危險(xiǎn)因素有心房顫動(dòng)、心肌缺血、左室流出道梗阻、高危的基因變異以及參加競(jìng)爭(zhēng)性體育訓(xùn)練或競(jìng)賽。
2.體征
(1)可有心濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下移位，有抬舉性沖動(dòng)。
(2)有流出道梗阻時(shí)，可于胸骨左緣下段笫3、4肋間心尖區(qū)內(nèi)側(cè)聞及收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖而不向心底部傳導(dǎo)，可伴有收縮期震顫。凡能增強(qiáng)心肌收縮力或減輕心臟負(fù)荷的措施，均能使流出道阻塞程度加重，因而使雜音強(qiáng)度增強(qiáng)；凡能減低心肌收縮力或增加心臟負(fù)荷的措施，均能使流出道阻塞程度減輕或消失，因而使雜音強(qiáng)度減弱。
(3)約半數(shù)患者可聞及二尖瓣關(guān)閉不全的雜音，此雜音可隨流出道阻塞程度加重(二尖關(guān)閉不全加重)而增強(qiáng)，隨流出道阻塞程度減輕(二尖關(guān)閉不全減輕)而減弱。
(4)第二心音可呈反常分裂。
(5)第三心音常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全的患者。
(6)部分病人最終出現(xiàn)左心力衰竭癥狀和體征，如雙肺濕性羅音和/或哮鳴音。
(7)個(gè)別累及右室者，可出現(xiàn)肝大、水腫、頸靜脈充盈等右心衰竭體征。
【輔助檢查】
1.心電圖檢查 可顯示：
(1)左室肥厚或高電壓；
(2)左胸導(dǎo)聯(lián)(V1-V6)、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、AVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)異常Q波，易誤診為Q波心肌梗死；
(3)ST段壓低及巨大倒置T波（T＞1.0mv），以Ⅰ、Tv3-Tv6倒置最為明顯，以誤診為心內(nèi)膜下心肌梗死，且心尖肥厚型心肌病者常表現(xiàn)為倒置的T波Tv4＞Tv5；
(4)左心房波異常，見(jiàn)于1/4的患者；
(5)部分患者合并預(yù)激綜合征；
(6)有時(shí)V1可見(jiàn)R波增高，且R/S比值增大；
(7)可發(fā)現(xiàn)各種心律失常。
左房增大、左室肥厚、胸導(dǎo)聯(lián)異常Q波以及前壁導(dǎo)聯(lián)巨大倒置的T波，對(duì)診漸HCM具有意義，但心電圖左室肥厚無(wú)特異性。動(dòng)態(tài)心電圖記錄可為治療和預(yù)防猝死提供證據(jù)。
2.超聲心動(dòng)圖聲(UCG)
可顯示心室壁與室間隔均肥厚、室間隔的非對(duì)稱(chēng)性肥厚及心尖部心肌肥厚,非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚者舒張期室間隔的厚度與左室后壁之比大于或等于1.3和/或室間隔厚度≥18mm,心尖肥厚型者前側(cè)壁最厚處可達(dá)14～34mm。肥厚的間隔和室壁運(yùn)動(dòng)低下，嚴(yán)重者室腔明顯變小，收縮期甚至呈閉塞狀。有梗阻的病例可見(jiàn)室間隔流出道部分向左室內(nèi)突出,二尖瓣前葉在收縮期向前方運(yùn)動(dòng)(SAM),主動(dòng)脈瓣在收縮期呈半閉鎖狀態(tài)。左室舒張功能減退。多普勒超聲測(cè)定或負(fù)荷時(shí)(包括運(yùn)動(dòng)和藥藥)左室流出道階差≥30mmHg伴左室腔內(nèi)壓力升高，表明流出道阻力增加。
3.X線(xiàn)胸片或核素心血管造影
可見(jiàn)左心室增大或在正常,室間隔增厚,左心室腔縮小。
4.其它檢查
左室造影、核素心肌造影和心肌灌注顯像可顯示心室形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常，心導(dǎo)管檢查可顯示左室流出道壓力階差，冠狀動(dòng)脈造影有助于確定是否存存冠狀動(dòng)脈病變，心內(nèi)膜心肌活檢、基因診斷和篩選對(duì)HCM確診有重要參考價(jià)值。
【診斷和鑒別診斷】
1.診斷 左心室后壁厚度≥15mm診斷左室肥厚。對(duì)臨床或心電圖表現(xiàn)類(lèi)似冠心病的病人，如病人較年輕，難以考慮冠心病又不能用其他心臟病來(lái)解釋?zhuān)瑧?yīng)考慮本病，結(jié)合心電圖、UCG及心導(dǎo)管的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行分析即可作出診斷。如有陽(yáng)性家族史更有助于診斷。左室流出道壓力階差達(dá)到或超過(guò)30mmHg可作為HCM患者猝死、嚴(yán)重心力衰竭、腦卒中的獨(dú)立預(yù)后因素。
2.分型 UCG可直接顯示心肌肥厚及其分布，為本病診斷及分型提供依據(jù)。HCM典型的解剖特征是:①左心室壁厚度≥15mm；②非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚（室間隔/左室后壁＞1.3～1.5：1）。根據(jù)左室肥厚部位將HCM分為四型：局限前間隔肥厚；前后間隔肥厚；室間隔與左室前側(cè)壁均肥厚；后間隔與前側(cè)壁肥厚或近心尖部室間隔肥厚（心尖肥厚型）。亦可將HCM分為：①左室肥厚型（左室后壁≥15mm）；②心尖肥厚型；③乳頭肌肥厚型（心腔呈“葡萄狀”充盈缺損）；④肥厚擴(kuò)張型；⑤雙心室肥厚型。有報(bào)告存在單純右室HCM者。
通常將HCM分為三種類(lèi)型：(1)梗阻型：安靜時(shí)壓力階差>30mmHg；(2)隱匿型梗阻：負(fù)荷運(yùn)動(dòng)后壓力階差>30mmHg；(3)無(wú)梗阻型：安靜和負(fù)荷后壓力階差均低于30mmHg。HCM患者壓力階差>50mmHg可作為外科手術(shù)或酒精消融的指征。
3.猝死高?；颊叩淖R(shí)別 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下述患者猝死的危險(xiǎn)性較高，應(yīng)予積極治療：①發(fā)生過(guò)心臟驟停的幸存者，且有確切心室纖顫證據(jù)；②發(fā)生過(guò)持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速者；③有猝死家族史的（有≥2位年輕家族成員猝死）的青少年患者；④有高危性的基因突變?nèi)缂♀}蛋白T基因突變（如Arg403GLn突變）。還有幾個(gè)與猝死相關(guān)聯(lián)的指征：①幼年發(fā)??；②特別顯著的心肌增生；③運(yùn)動(dòng)引起的低血壓。
4.鑒別診斷 本病應(yīng)與高血壓性心臟病、室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣狹窄、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、冠心病等相鑒別。若病人有HCM家族史、左室流出道梗阻、室壁厚度超過(guò)62.5px，則應(yīng)考慮為HCM合并高血壓。HCM均有顯著的心肌肥厚、其ST-T改變?nèi)狈?dòng)態(tài)演變；而心絞痛患者ST-T動(dòng)態(tài)改變明顯；HCM者冠狀動(dòng)脈正常(但可伴有室壁內(nèi)冠狀動(dòng)脈狹窄-即存在心肌橋)。對(duì)左室壁厚度為13～14mm者，要注意與職業(yè)運(yùn)動(dòng)員的左室肥厚相區(qū)別。
【治療】
治療原則為弛緩肥厚的心肌，防止心動(dòng)過(guò)速，維持正常竇性心律，減輕左室流出道狹窄和抗心律失常。治療目的是：①對(duì)癥治療，改善病人生活質(zhì)量；②檢出高度猝死危險(xiǎn)病人，并予以積極治療。減低或解除流出道梗阻的方法有：藥物治療、外科手術(shù)、雙腔起搏以及酒精消融等。HCM演變?yōu)?/span>DCM伴有心力衰竭者可按DCM的治療方法進(jìn)行處理。
1. 一般治療
避免勞累、情緒激動(dòng)、突然用力，避免前述可能引起加重左室流出道梗阻加重的誘發(fā)因素。在拔牙或其他小手術(shù)前應(yīng)給予相應(yīng)的抗菌藥物預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。
2.藥物治療
(1)β阻滯劑：心得安為首選，亦可使用阿替洛爾、美多心安和納多洛爾等。心得安起始劑量為10mg，3～4次/d，逐漸增加劑量最大劑量可達(dá)200mg/d 左右。對(duì)可能發(fā)生猝死的患者，要使用胺碘酮。
(2)鈣拮抗劑（CCB）：β阻斷劑療效不佳者，可使用維拉帕米，從小劑量開(kāi)始，由120mg/d漸增至320～480mg/d ；可并用利尿劑。應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，如低血壓、竇房和房室傳導(dǎo)阻滯。維拉帕米療效不佳或不宜使用時(shí)可使用地爾硫?，用量為30～60mg/次，3次/d。
(3)胺碘酮：可控制室性心律失常和減少猝死，用于合并有室性心律失常的高?；颊?。用量為100～300mg/d 。
(4)抗凝治療：凡是有心房顫動(dòng)的HCM病人，均應(yīng)行抗凝治療，以防發(fā)生腦卒中。抗凝治療可選用噻氯匹啶(首次300mg，以后75mg/d )、阿司匹林（200mg/d ）及華發(fā)林（INR在1.8～2.4之間），以華法林的抗凝效果最好。
(5)異丙吡啶：建議與小劑量β阻滯劑合用。
(6)奧曲肽（Octretide）：為生長(zhǎng)激素拮抗劑，是近年來(lái)用于治療肥厚型心肌病的一種藥物。可減少生長(zhǎng)激素在心肌增生中的作用。
(7)利尿劑：對(duì)于那些使用β阻滯劑或維拉帕米治療后仍有心力衰竭癥狀的病人，加用利尿劑可望改善癥狀；但由于病人多存在舒張功能不全，需要相對(duì)高的充盈壓才能達(dá)到心室充盈；并且使用利尿以后，心臟前負(fù)荷減輕，回心血量減少，因而可能加重梗阻癥狀及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常，故使用利尿劑要慎重。
(8)慎用血管擴(kuò)張劑：包括ACEI、ARB、硝酸酯類(lèi)以及二氫呲啶類(lèi)CCB。由于患者的心肌肥厚是由基因突變引起的，所以使用ACEI或ARB治療是無(wú)效的。最好的治療藥物是β阻滯劑，該藥不僅能減弱心肌收縮力，而且還能降低心率，這兩種藥理作用均有肋于減輕左室流出道梗阻的經(jīng)程度。肥厚性梗阻型心肌病心率控制范圍一般以降至60次/min左右為宜。
(9)慎用洋地黃：由于洋地黃增加心肌收縮力，因此必然加重左室流出道梗阻。但若病人合并快速性心房顫動(dòng)，使用洋地黃類(lèi)藥物減慢心室率，則可能會(huì)緩解病人的癥狀。但控制病人心房顫動(dòng)的心室率應(yīng)首選β阻滯劑，次選非二氫呲啶類(lèi)CCB（地爾硫卓或維拉帕米）。
(10)嚴(yán)重心力衰竭病人的治療：治療的方法取決于有無(wú)流出道梗阻。若無(wú)流出道梗阻而又伴有嚴(yán)重心力衰竭，說(shuō)明病人多處于終末期，可加用利尿劑、ACEI等，合并快速性心房顫動(dòng)者可給予洋地黃，必要時(shí)停用β阻滯劑。藥物治療仍無(wú)效或病情進(jìn)一步惡化者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。對(duì)于有流出道梗阻的病人，應(yīng)考慮雙腔起搏、經(jīng)皮腔內(nèi)心室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)和手術(shù)切除室間隔基底部的部分心肌，以解除流出道梗阻。對(duì)于終末期病人還可考慮行心臟移植。
3.手術(shù)治療
外科手術(shù)是緩解和解除流出道梗阻的有效和標(biāo)準(zhǔn)治療方法。
4.雙腔起搏(DDD)
若患者不能或不愿意手術(shù)治療，置入DDD仍是治療的選擇之一。但不鼓勵(lì)置入雙腔起搏器做為藥物難治性HCM的首選治療方案。
5.酒精消融
由于并發(fā)癥多，死亡率比手術(shù)治療組高，已不做為首選治療方法。
【轉(zhuǎn)院要求】
1．初診懷疑病人為肥厚型心肌病者，均應(yīng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)送到有條件的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷，并進(jìn)行分型和對(duì)發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，制定合理有效的治療方案。
2．已確診的肥厚型心肌病患者，若出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、暈厥、心悸、心力衰竭的臨床表現(xiàn)時(shí)，提示病情嚴(yán)重，心源性猝死發(fā)生率高，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。
3．轉(zhuǎn)院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)告知病人及其家屬轉(zhuǎn)院途中應(yīng)注意的問(wèn)題。對(duì)猝死復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)送的病人，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)陪同轉(zhuǎn)院，并做好途中的搶救準(zhǔn)備。
【預(yù)后及病人教育】
1．HCM患者猝死的可能危險(xiǎn)因素有心房顫動(dòng)、心肌缺血、左室流出道梗阻、高危的基因變異等，對(duì)這些患者要加強(qiáng)治療。
2．患者要避免情緒激動(dòng)和參加競(jìng)爭(zhēng)性體育訓(xùn)練或競(jìng)賽，以防發(fā)生猝死；應(yīng)禁酒，避免使用使用檸檬酸西地那非（商品名：偉哥）等提高性功能。如有急性出血、失液，如腹瀉嘔吐、利尿、在熱環(huán)境站立太久、洗浴水太熱、洗桑拿、氣候環(huán)境太冷太熱等，會(huì)使血容量減少，加重左室流出道梗阻，應(yīng)盡量避免。有暈厥癥狀、嚴(yán)重心律失常的患者應(yīng)避免駕駛。HCM伴流出道梗阻患者，任何口腔操作前（包括洗牙），均應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。
3．基因缺陷所致的肥厚型心肌病通常會(huì)有一定的概率遺傳給后代，可通過(guò)基因篩查的方法（篩選不攜帶致病基因的受精卵進(jìn)行體外受精）來(lái)降低患HCM嬰兒的出生率。
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