作者：甄灼，王輝，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科
隨著醫(yī)療水平的提高和人口結(jié)構(gòu)的變化，目前我國(guó)老年人的數(shù)量和比例正在不斷增加。根據(jù)聯(lián)合國(guó)老齡問(wèn)題世界大會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入嚴(yán)重老齡化社會(huì)，有關(guān)專家預(yù)計(jì)，到2050年，我國(guó)老齡人口將達(dá)到總?cè)丝跀?shù)的1/3。與年輕人相比，老年人往往健康狀況差，基礎(chǔ)疾病多，自我調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，器官功能下降。年齡的增加還會(huì)引起藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的改變，術(shù)后由于麻醉引起的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也遠(yuǎn)高于正常健康成年人，因此老年人麻醉藥物種類和劑量的選擇需要更加謹(jǐn)慎。老年人由于基礎(chǔ)疾病較多，在圍術(shù)期可能同時(shí)服用多種藥物，這些藥物對(duì)麻醉的影響不容忽視。
目前全身麻醉方式主要分為吸入麻醉和全靜脈麻醉，七氟烷和丙泊酚是最為常用的維持藥物，均能起到滿意的鎮(zhèn)靜效果，但對(duì)機(jī)體的影響并不相同，老年人臨床應(yīng)用哪種方法可以減少麻醉對(duì)機(jī)體的不良影響并在一定程度上改善預(yù)后一直存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)分析老年人七氟烷吸入麻醉和丙泊酚全靜脈麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床實(shí)際操作提供理論參考依據(jù)。
1.老年人的生理變化
老年人脂溶性藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)藥物的敏感性增加。腦容量、腦氧耗、腦血流以及血腦屏障的通透性均隨年齡增加而降低，衰老使多種神經(jīng)遞質(zhì)受體的數(shù)量減少，神經(jīng)元突觸功能衰退，并進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)退行性變。這使老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生率升高。老年人心臟舒張功能障礙，血管的反應(yīng)性、心肌的收縮力及射血分?jǐn)?shù)下降，這導(dǎo)致心律失常發(fā)生率增加。另外，老年人副交感神經(jīng)功能減弱，交感神經(jīng)功能活躍，機(jī)體在受到刺激時(shí)，心率增加受限，易出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定和直立性低血壓。
老年人氣體交換功能差，易產(chǎn)生呼吸肌疲勞、低氧血癥、誤吸和呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。腎皮質(zhì)的質(zhì)量和腎臟血流量也相應(yīng)減少，高血壓或糖尿病患者腎血流量明顯減少，依靠腎臟消除的藥物在體內(nèi)的作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)。肝臟的質(zhì)量和血流量也均有不同程度減少，藥物在肝臟的代謝速度隨年齡增加而減慢。在對(duì)老年人進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，常規(guī)的藥物濃度反而會(huì)引起較大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和延遲蘇醒，故給藥時(shí)應(yīng)降低藥物濃度和給藥速度。麻醉醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)慎評(píng)估術(shù)后體內(nèi)是否有藥物殘留，謹(jǐn)慎選擇藥物，避免出現(xiàn)臟器衰竭。
2.七氟烷吸入麻醉與丙泊酚全靜脈麻醉的比較
2.1各器官的影響
2.1.1對(duì)心臟的影響
老年人通常心臟儲(chǔ)備功能低下，且多合并多種心臟疾病，在進(jìn)行氣管插管或術(shù)中受到強(qiáng)烈刺激時(shí)易出現(xiàn)心肌缺血、心律失常、腦卒中等心腦血管意外。七氟烷作為新型麻醉藥物，具有潛在的器官保護(hù)作用，最顯著的優(yōu)點(diǎn)即為心臟保護(hù)作用，在臨床中已得到廣泛應(yīng)用。七氟烷能擴(kuò)張老年人冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流，降低冠狀動(dòng)脈血管阻力，可以改善合并心肺疾病患者的心功能。七氟烷通過(guò)降低循環(huán)血管阻力使平均動(dòng)脈壓呈劑量依賴性下降，但對(duì)心率的影響并不顯著，患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定。
七氟烷對(duì)冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力的影響小，適合老年人使用。與七氟烷相比，有研究認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間輸注丙泊酚可能與心搏驟停有關(guān)，對(duì)老年心功能不佳患者，使用七氟烷更加適合。另外，需要在重癥監(jiān)護(hù)病房長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜的患者應(yīng)慎用丙泊酚。但七氟烷可以通過(guò)抑制心肌鉀離子通道而明顯延長(zhǎng)按心率校正的QT間期，對(duì)于先天性長(zhǎng)QT綜合征患者應(yīng)慎重使用。
2.1.2對(duì)腦的影響
七氟烷具有一定的腦保護(hù)作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)七氟烷能降低腦損傷標(biāo)志物水平，緩解缺血/再灌注導(dǎo)致的腦組織炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)過(guò)氧化，縮小梗死灶面積，但臨床研究尚待補(bǔ)充。但七氟烷水平＞0.6最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC），且患者二氧化碳分壓升高達(dá)60mmHg（1mmHg=0.133kPa）時(shí)，七氟烷和二氧化碳之間的相互作用易導(dǎo)致患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。而Perks等認(rèn)為，使用七氟烷麻醉并伴隨過(guò)度通氣時(shí)，會(huì)增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，但在臨床可接受的范圍內(nèi)增加濃度并維持合適的潮氣量，保持二氧化碳分壓在35～45mmHg，可適當(dāng)控制風(fēng)險(xiǎn)。丙泊酚是一種劑量依賴性的腦血管收縮劑，可有效降低腦內(nèi)氧代謝率和腦血流，降低顱內(nèi)壓，在減少腦腫脹的效果方面尤為突出。
丙泊酚還能保存大腦的自我調(diào)節(jié)作用和腦血管的反應(yīng)性，在腦缺血缺氧和創(chuàng)傷性腦損傷后發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，同時(shí)也有助于顱內(nèi)手術(shù)的完成。另外，七氟烷會(huì)使誘發(fā)電位會(huì)受到不同程度的抑制，進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)并使用脊髓監(jiān)測(cè)時(shí)，丙泊酚將是更好的選擇。
2.1.3對(duì)肺臟的影響
老年人肺功能下降，七氟烷可能會(huì)對(duì)術(shù)后肺功能起到改善作用。有研究認(rèn)為，七氟烷可以明顯減輕中性粒細(xì)胞的脫顆粒反應(yīng)，降低炎性因子水平，緩解急性炎性肺損傷，并改善肺泡-毛細(xì)血管膜通透性。術(shù)后肺炎、肺不張、胸腔積液和支氣管胸膜瘺的發(fā)生也顯著減少。Erturk等通過(guò)七氟烷吸入麻醉與丙泊酚靜脈麻醉對(duì)肺通氣氧化應(yīng)激影響的比較指出，七氟烷在胸外科手術(shù)肺通氣后可提供肺保護(hù)，防止再灌注損傷。delaGala等也認(rèn)為，七氟烷明顯的抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)可以減輕肺切除術(shù)術(shù)中操作及術(shù)中單肺通氣引起的炎癥反應(yīng)，并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低患者病死率，但對(duì)于老年患者的研究還需要進(jìn)一步完善。目前無(wú)明確證據(jù)表明丙泊酚可以改善肺功能，因此對(duì)于肺功較差的老年人，七氟烷吸入麻醉將優(yōu)于丙泊酚全靜脈麻醉。
2.1.4對(duì)其他器官的影響
動(dòng)物模型顯示長(zhǎng)期使用七氟烷進(jìn)行麻醉會(huì)對(duì)發(fā)生缺血/再灌注的肝臟和腸道起到保護(hù)作用，從而改善預(yù)后。有報(bào)道一例腎移植患者經(jīng)過(guò)反復(fù)多次七氟烷麻醉后出現(xiàn)嚴(yán)重的肝衰竭，但該報(bào)道指出，并不是所有患者都有這種傾向，發(fā)生意外的高?；颊呖赡馨ê喜⒛I衰竭或糖尿病的老年患者、圍術(shù)期低血壓低灌注及進(jìn)行器官移植手術(shù)的患者等。
為了安全起見，存在這些高危風(fēng)險(xiǎn)且需要多次手術(shù)的老年患者，可以考慮選擇應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行全靜脈麻醉。但值得注意的是，長(zhǎng)時(shí)間輸注丙泊酚可能導(dǎo)致丙泊酚輸注綜合征，具體表現(xiàn)為橫紋肌溶解、酸中毒、心肌毒性、離子紊亂和肝損傷。老年人由于藥物代謝更為緩慢，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)應(yīng)盡量避免應(yīng)用丙泊酚維持麻醉。但丙泊酚是惡性高熱患者的唯一選擇，也可以降低杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良患者橫紋肌溶解的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
2.2術(shù)后并發(fā)癥
2.2.1POCD
全身麻醉與普通成年人POCD的發(fā)生沒(méi)有相關(guān)性，但60歲以上老年人POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)卻大大增加。POCD使老年人在記憶、抽象思維和定向力方面都受到影響，不僅對(duì)老年人術(shù)后社會(huì)功能的恢復(fù)造成很大障礙，還會(huì)增加老年患者的病死率，但其發(fā)病機(jī)制至今未能完全闡明，臨床上缺少針對(duì)性的防治措施。七氟烷雖然具有腦保護(hù)的作用，但術(shù)后發(fā)生POCD的可能性卻高于丙泊酚，這對(duì)患有輕度認(rèn)知功能損傷的老年患者更加明顯。
七氟烷對(duì)認(rèn)知功能的影響可能主要體現(xiàn)在術(shù)后早期，對(duì)于老年嚙齒類動(dòng)物大腦的研究也顯示損傷在麻醉后早期最明顯，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)有所恢復(fù)。有研究認(rèn)為使用低濃度七氟烷麻醉時(shí)POCD的發(fā)生率可能高于高濃度的七氟醚，也有研究認(rèn)為麻醉維持中較高的腦電雙頻指數(shù)值可以使術(shù)后POCD的發(fā)生率明顯下降，所以仍需更進(jìn)一步研究證明。全靜脈麻醉時(shí)，丙泊酚可以保存大腦的自我調(diào)節(jié)作用，在一定程度上預(yù)防POCD的發(fā)生。
2.2.2術(shù)后惡心嘔吐
惡心嘔吐也是常見的不良反應(yīng)，不僅可以造成患者不適，還能引起切口愈合延遲、水電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)以及誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上雖然可以通過(guò)使用5-羥色胺受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑、丁酰苯類、糖皮質(zhì)激素或抗膽堿能類藥物對(duì)惡心嘔吐做出有效的預(yù)防與控制，但仍然無(wú)法完全避免，麻醉醫(yī)師可以通過(guò)對(duì)麻醉方式的選擇來(lái)減少麻醉后惡心嘔吐的發(fā)生。七氟烷惡心嘔吐的發(fā)生率遠(yuǎn)高于丙泊酚，不僅如此，丙泊酚還有一定止吐的作用，可以有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，但這也僅在術(shù)后早期比較明顯。近年來(lái)也有研究顯示術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率與麻醉方式并沒(méi)有明確的關(guān)系，相關(guān)觀察仍需進(jìn)一步完善。
2.2.3術(shù)后蘇醒延遲與術(shù)后疼痛
七氟烷以原型依靠呼吸排出，半衰期較短，與麻醉持續(xù)時(shí)間無(wú)關(guān)，停藥后恢復(fù)迅速。但研究顯示，與七氟烷相比，丙泊酚靜脈麻醉蘇醒更快，恢復(fù)質(zhì)量更好，且蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低。值得注意的是，老年人腦出血和腦梗死的發(fā)生率較高，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)術(shù)中的監(jiān)測(cè)情況，及時(shí)與藥物造成的蘇醒延遲相鑒別。在保證良好的術(shù)中麻醉效果的同時(shí)，術(shù)后患者的舒適度也應(yīng)考慮。有報(bào)道與七氟烷吸入麻醉相比，使用丙泊酚靜脈維持可以減輕患者的術(shù)后疼痛，但尚未定論。而一項(xiàng)Meta分析則認(rèn)為并沒(méi)有明確的證據(jù)表明七氟烷吸入麻醉與丙泊酚全靜脈麻醉在術(shù)后止痛方面存在明顯差異。
2.3術(shù)中管理
應(yīng)用七氟烷麻醉可以同時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、消除記憶、肌肉松弛的效果，操作方便簡(jiǎn)潔，易于調(diào)控，但全靜脈麻醉時(shí)丙泊酚僅產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，達(dá)到其他的麻醉效果則還需不同藥物復(fù)合使用。但從另一個(gè)角度思考，全靜脈麻醉可以更加精確地根據(jù)術(shù)中不同程度的刺激以及各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化對(duì)麻醉進(jìn)行不同方面的調(diào)節(jié)。吸入麻醉可以通過(guò)MAC估計(jì)麻醉深度，并預(yù)計(jì)蘇醒時(shí)間。但全靜脈麻醉缺少直觀判斷麻醉深度和直接監(jiān)測(cè)血藥濃度的有效方式。近年來(lái)靶控輸注概念的引入使血藥濃度的計(jì)算成為可能，但老年人使用靶控輸注麻醉誘導(dǎo)時(shí)會(huì)出現(xiàn)“超射”現(xiàn)象，導(dǎo)致血壓驟然降低，進(jìn)一步導(dǎo)致器官低灌注、缺血性腦梗死等一系列不良后果。因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)在2016年提出，老年人麻醉誘導(dǎo)時(shí)宜逐步加大藥物劑量，防止麻醉過(guò)深，必要時(shí)可酌情使用血管活性藥物。
腦電雙頻指數(shù)是目前常用的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)七氟烷和丙泊酚均有較好的相關(guān)性，監(jiān)測(cè)麻醉深度對(duì)減少老年人術(shù)后躁動(dòng)及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生存在重要意義。另外，老年患者對(duì)肌肉松弛藥代謝減慢，需減少用量，并通過(guò)肌肉松弛監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用藥。在麻醉維持時(shí)，吸入麻醉可以通過(guò)對(duì)呼出氣體的監(jiān)測(cè)確保麻醉氣體的傳輸，而全靜脈麻醉靜脈通路在意外脫開或液體阻塞時(shí)不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這會(huì)造成術(shù)中知曉或血壓劇烈波動(dòng)等嚴(yán)重后果。
另外，有研究指出老年人全身麻醉術(shù)中低體溫可能會(huì)造成蘇醒延遲，因此麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉時(shí)也應(yīng)注意細(xì)節(jié)問(wèn)題。七氟烷只有不到5%的藥物能被患者代謝，大部分幾乎沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何降解便以原型的形式被患者呼出，在麻醉廢氣中的暴露人群，如手術(shù)室的工作人員，可能會(huì)發(fā)生流產(chǎn)、不孕等健康問(wèn)題。七氟烷還可以導(dǎo)致臭氧層破壞，加速全球變暖，因此對(duì)廢氣的處理應(yīng)該做到進(jìn)一步改進(jìn)。丙泊酚全靜脈麻醉則無(wú)須擔(dān)心此類問(wèn)題。
3.小結(jié)
七氟烷吸入麻醉操作簡(jiǎn)便，易于監(jiān)護(hù)，起效快，具有臟器保護(hù)功能，尤其是對(duì)心肌的保護(hù)作用對(duì)老年人有很大意義，并且適用于長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。而丙泊酚全靜脈麻醉可以降低老年人術(shù)后精神癥狀和惡心嘔吐的發(fā)生率，蘇醒迅速，對(duì)于腦部手術(shù)有很大幫助，也是惡性高熱患者的首要選擇，與吸入氣體相比，對(duì)環(huán)境的污染也比較小。
兩種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于衰老的程度不同，每個(gè)老年人的生理狀態(tài)也并不相同，麻醉方式應(yīng)該根據(jù)老年患者的具體情況進(jìn)行選擇，并在實(shí)施時(shí)注意個(gè)體化差異，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)和管理，盡量使老年人術(shù)后能夠更快恢復(fù)到正常的生理狀態(tài)。靜吸復(fù)合麻醉也是近年來(lái)興起的全身麻醉方式，術(shù)中同時(shí)應(yīng)用吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥對(duì)全身麻醉進(jìn)行維持，可以利用藥物的協(xié)同作用，減少藥物用量，這對(duì)老年人的預(yù)后是否有利還需要進(jìn)一步的臨床研究。
來(lái)源：甄灼,王輝.老年人七氟烷吸入麻醉與丙泊酚全靜脈麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)[J].醫(yī)學(xué)綜述,2018,24(11):2259-2263.
聯(lián)系客服
