一、懵懂期
七年以前，如果有人問我ICU是什么，我一定不知道，對此可以說基本上一無所知，只是在非典蔓延時(shí)期的電視上見過隔離室的場面，跟我實(shí)習(xí)時(shí)候到的傳染病房差不多。盡管在學(xué)校里我努力學(xué)習(xí)，工作中一絲不茍，自認(rèn)為有著非常厚實(shí)的基礎(chǔ)，但從沒有到過真實(shí)的ICU。不只是我，很多年輕醫(yī)生跟我一樣，總覺得是個(gè)很神秘的地方。據(jù)說我們醫(yī)院成立真正意義上的封閉ICU時(shí)，抽到了一個(gè)和我差不多的住院醫(yī)生，結(jié)果她哭了，就沒有去成。無知者無畏，當(dāng)我經(jīng)歷了艱難的內(nèi)科輪轉(zhuǎn)和一年急診的洗禮而被派到ICU時(shí)，竟然連一絲驚慌都沒有。雖然科室是新組建的，但醫(yī)生都是我在轉(zhuǎn)科時(shí)早就認(rèn)識的，主任還在心內(nèi)科讓我獨(dú)立做過心包穿刺呢，這可能在某種程度上奠定了這個(gè)專業(yè)的基礎(chǔ)。
我到ICU的時(shí)候，包括主任有5位醫(yī)生，除我以外都是主治以上級別的內(nèi)科大夫，收治病人的范圍僅限于腦血管意外、AECOPD需要?dú)馇泻粑С值戎T如此類病人?，F(xiàn)在想來還真是可笑，除了主任外都不會氣管插管，每次叫麻醉科不來的時(shí)候就只有找主任了。我們醫(yī)院僅有的兩臺呼吸機(jī)都給了我們科，很老的可以算做古董級的紐邦，現(xiàn)在廠家都不生產(chǎn)了，而我們無論有創(chuàng)無創(chuàng)用的都是它，效果可想而知。監(jiān)護(hù)儀是國產(chǎn)的很小的屏幕那種，氧飽和度經(jīng)常時(shí)有時(shí)無?？删瓦@些配置，當(dāng)時(shí)在醫(yī)院都算是足夠震撼的，很多人帶著很復(fù)雜的情緒看著這個(gè)新生力量，其中以懷疑的看笑話的居多。
到ICU報(bào)到的第一天，和前面的醫(yī)生交班后，主任對我說：“你去給5床穿個(gè)深靜脈?！蔽毅等唬骸皼]見過，更沒穿過。”領(lǐng)導(dǎo)也不含糊：“今天我?guī)愦┮淮?，以后自己做?！闭f完拿了個(gè)國產(chǎn)的穿刺包就來到床邊，大致講了一遍就把股靜脈穿好了。盡管后來在進(jìn)修了之后才發(fā)現(xiàn)了很多問題，比如別人一般都是穿的頸內(nèi)或者鎖骨下靜脈，比如人家對無菌的要求遠(yuǎn)比我們嚴(yán)格，手術(shù)巾從頭鋪到腳，但說實(shí)話，我當(dāng)時(shí)可是佩服的緊，心想這個(gè)難度還是比較大啊。后來接連幾次我自己都摸索著穿進(jìn)去了，談不上很順利，畢竟還是有成就感的。再后來又穿不進(jìn)去了，似乎都找不著狀態(tài)，需要?jiǎng)e的同事幫忙。等再找到感覺穿刺順利的時(shí)候，基本上我的技術(shù)過關(guān)了，此后很少有股靜脈能難住我的，這也是我到北京進(jìn)修之前能做的關(guān)于ICU的為數(shù)不多的事情之一。后來我總結(jié)過，當(dāng)你從會到不會再到會的時(shí)候，這是個(gè)螺旋式上升的過程，你也就完成了自我的超越，股靜脈是這樣，別的技術(shù)也這樣，因?yàn)槟憬?jīng)歷了懷疑的過程，升華了。
一到ICU就是單獨(dú)值班，白班還好說點(diǎn)，最怕夜班，因?yàn)椴粫夤懿骞堋M止是插管，當(dāng)時(shí)連ICU很多基本的觀念都沒有，只是自己不知道罷了。這些年我發(fā)現(xiàn)很多來我們科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生都認(rèn)為會了深靜脈置管和氣管插管就了解ICU了，所以拼命學(xué)習(xí)這些東西，哪知道只是皮毛而已，離ICU的核心內(nèi)容還相隔十萬八千里遠(yuǎn)呢。有時(shí)候收到呼吸衰竭的病人就給主任打電話，等他來之前就扣個(gè)面罩或者拿紐邦的機(jī)子用無創(chuàng)通氣，自己瞎折騰。唉，寫到這兒，臉都紅了，年輕的時(shí)候的事兒啊！領(lǐng)導(dǎo)也曾教我們來著，但是喉鏡能看到的范圍太小，有時(shí)候就是插管者本人都不一定看的十分清楚，更何況是旁觀的呢？每次領(lǐng)導(dǎo)挑起會厭，自己把頭一偏，讓我們看：“這兒！看到聲門了嗎？”我們湊上去，看著模糊的一片，又不好意思總說看不到，就胡亂應(yīng)付一下，其結(jié)果是仍然不會。而且那時(shí)候我們對誘導(dǎo)插管、鎮(zhèn)靜肌松劑的理解不夠，不敢貿(mào)然應(yīng)用——連插管都不會，要是真的呼吸停了怎么辦？找死?。〔恢獮槭裁匆矝]有機(jī)會到麻醉科觀摩學(xué)習(xí)，在反復(fù)的惡性循環(huán)中我們沒有任何進(jìn)步。一位年資高的醫(yī)生總愛帶我們表演氣管插管，但每次都以在食管內(nèi)而宣告失敗，且該兄曾有穿刺誤入鎖骨下動(dòng)脈的記錄，代價(jià)比較昂貴，故常感嘆：“想穿靜脈穿動(dòng)脈，想插氣管插食管，明明只有兩個(gè)洞，為什么我總是弄錯(cuò)呢？”其悲壯溢于言表。
在我們與氣管插管艱苦斗爭了幾個(gè)月后，一位老兄終于超越了自我。說來可笑，那天的插管照例要叫主任的，無奈他沒有帶電話，值班醫(yī)生在苦等無果的情況下背水一戰(zhàn)，清楚的看到了聲門，就此拉開了我們突破這項(xiàng)技術(shù)的序幕。我的第一次插管發(fā)生在一個(gè)心肌梗死猝死的病人身上，在親眼目睹了病人呼吸心跳停止后沒有猶豫，果斷的把插管放到了氣管內(nèi)，我從來不覺得聲門有如此的清晰，簡直和書上一模一樣，只是沒有聲帶的開閉。我想領(lǐng)導(dǎo)不安排我們到麻醉科也許就是考慮到我們插管的情況完全不一樣，這種技術(shù)上的操作應(yīng)該難度不大，更需要的是心理素質(zhì)和較好的手勁。盡管那個(gè)病人最后沒有搶救成功，但我還是很自豪：氣管插管只不過如此而已！信心倍增，自以為可以橫刀向天笑了。
因?yàn)闊o知，我們鬧出過不少笑話。有次收到腹部感染的病人，大家都疑惑為什么只是感染，而基本生命體征都不正常呢？在此之前，我們只知道有感染性休克，而且那時(shí)沒有降階梯的說法和sepsis指南的問世，一點(diǎn)概念都沒有。帶著疑惑去查資料，哦，原來是SIRS，其實(shí)早有定論。作為一名三甲醫(yī)院的醫(yī)生，連這些都不知道，讓我覺得有些羞愧，同時(shí)有些得意，因?yàn)槲业钠渌剖业耐聜兏磺宄?，我好歹比他們知道的多一些，典型的五十步笑百步。還有一次，一病人氧飽和度不好，我們給他上了無創(chuàng)，但患者很煩躁，不配合治療，我那時(shí)還不知道煩躁也是危重病的指征之一，只知道對癥治療，居然給他用了安定，把主任嚇得夠嗆。還有，只要病人血壓一低首先就上多巴胺，高了就用硝普鈉，關(guān)于液體管理一無所知，連中心靜脈壓是什么都弄不清楚，因?yàn)槲覀兌际谴┐痰墓伸o脈?，F(xiàn)在當(dāng)我看到年輕醫(yī)生有那么好的老師，那么多的渠道可以學(xué)習(xí)重癥知識，起點(diǎn)都比我當(dāng)時(shí)高好多，真是無比欣慰和羨慕，想當(dāng)年我們都是從黑暗中摸索而來的。短短數(shù)年，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度驚人，已經(jīng)自成學(xué)科自成體系了，以往大家避之不及的ICU醫(yī)生也有了一定的發(fā)言權(quán)。
在ICU渾渾噩噩過了很久，之前說過了，我們最初卒中病人收的多，還有一些需要機(jī)械通氣的老干部，往往處理上比較簡單，經(jīng)費(fèi)充足，住院時(shí)間長，所以工作還算輕松，和現(xiàn)在危重病人的理念不可同日而語。那時(shí)的我天真的以為這就是我今后的所有工作，自己完全能夠勝任，所以就不知死活的選擇了這個(gè)專業(yè)，甚至忽略了周圍很多勸阻和同情的眼光?，F(xiàn)在每次看到當(dāng)年一同轉(zhuǎn)科的戰(zhàn)友們或升官或發(fā)財(cái)或倍受重視，眼前總會浮現(xiàn)定科時(shí)的場景，我的人生已然不能回頭，所以不能說什么假如，但至今還未后悔當(dāng)初的選擇。
正自我感覺良好的時(shí)候，主任跟我談話，叫我出去進(jìn)修。其實(shí)我們科有兩個(gè)醫(yī)生都比我年資高，但他們都有別的專科進(jìn)修經(jīng)歷，且那時(shí)候大家都會了插管、置管等操作，以為那就是ICU的全部，拋妻別女的也舍不得。我沒管那么多，想著年輕就出去轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)唄，爽快的就答應(yīng)了，接著問到哪里進(jìn)修。我們領(lǐng)導(dǎo)是心血管出身，對北京的醫(yī)院有非常深厚的感情，而且感到和同級其他醫(yī)院比我們比較落后，他想了想說：“要去就去最好的，北京協(xié)和吧！”盡管我也是211重點(diǎn)大學(xué)畢業(yè)的，我的母校也有著悠久的歷史和極為嚴(yán)格的教學(xué)制度，但對于學(xué)醫(yī)的人來講，北京協(xié)和永遠(yuǎn)是心中神圣的殿堂，是遙不可及的夢想，能去那里求之不得。我非常興奮，很快填表、聯(lián)系，托了個(gè)正在協(xié)和ICU轉(zhuǎn)科的校友，居然等來了進(jìn)修通知書。在這期間，我的中級職稱考試也過了——當(dāng)時(shí)還沒有ICU這個(gè)專業(yè)，就選了內(nèi)科里的一個(gè)小分支。在醫(yī)院辦理進(jìn)修手續(xù)的時(shí)候，醫(yī)務(wù)科一老師感嘆：“真貴！”我無奈的笑笑說：“貴也擠破頭啊，好多人還去不了咧！”
我是個(gè)對人生沒有規(guī)劃的人，走哪算哪，隨遇而安，在進(jìn)修前也沒查一些有關(guān)協(xié)和的資料，想著反正要去那里學(xué)習(xí)的，空有一腔熱血和一顆忐忑的心。唯一的打聽就是給校友發(fā)個(gè)短信：“請問我到哪個(gè)ICU啊？主任叫什么名字？”她的回答也頗為簡潔：“MICU，杜斌，男，38歲?！庇谑?，2007年的夏天，我樂呵樂呵就踏2上了北上的火車，北京協(xié)和，俺朝圣來也！
安頓好之后，就要報(bào)名了，可喜的是有個(gè)同事也和我一起報(bào)到。我站在王府井熙熙攘攘的人流中，仰望著“北京協(xié)和醫(yī)院”這塊古老又不打眼的牌子，感慨萬千，沒想到我的偶像這么樸實(shí)無華，安靜的坐落在一個(gè)王府之中。第一天我就見識到了協(xié)和的嚴(yán)謹(jǐn)，通知上清楚的寫著報(bào)名的各種注意事項(xiàng)，包括交錢的時(shí)間限制等，逾期不辦理，我咂舌：乖乖，最高學(xué)府架子就是大啊！接下來就是集中培訓(xùn)，禮堂里黑壓壓的坐滿了前來進(jìn)修的醫(yī)生，大家都很新鮮，也很激動(dòng)，鴉雀無聲的聽著情況介紹和宣布紀(jì)律，具體的都忘了，只知道協(xié)和三***寶，在我看來豈止***法寶，簡直全身都是寶??！我從小就是個(gè)好學(xué)生，沒有違紀(jì)的念想和記錄，紀(jì)律對我來說沒什么負(fù)擔(dān)。每個(gè)人還發(fā)了一個(gè)印有“北京協(xié)和醫(yī)院”Logo的筆記本和疑難病例的書，我到現(xiàn)在還保留著，作為我曾到過那里的珍貴紀(jì)念。明天就要進(jìn)科室了，我抽空先了解一下地形，因?yàn)閰f(xié)和從外面看起來不大，里頭卻如蛛網(wǎng)一般，在寸土寸金的地段充分利用空間，我實(shí)在不知道3段3是個(gè)什么意思，不弄清楚的話興許一個(gè)小時(shí)都找不著地兒，遲到了給新領(lǐng)導(dǎo)的印象不好。準(zhǔn)備到位了，晚上安心睡去，我的進(jìn)修生活就此開始了。
去協(xié)和前，一次偶爾聽人說起過杜斌教授，說是業(yè)內(nèi)翹楚，我對他的了解僅限于此。第一天到病房，我惶恐不安，卻在門口碰上個(gè)更為惶恐的大哥，畢恭畢敬的問我：“老師，請問進(jìn)修的找誰報(bào)到啊？”同是天涯淪落人，我一下子找到了知音：“我也是進(jìn)修的，咱們一塊進(jìn)去吧！”這是我認(rèn)識的第一個(gè)新同事，后來熟了大家都叫他強(qiáng)哥。
北京協(xié)和MICU跟我們那里不一樣，整個(gè)病房隔成若干單間，每個(gè)里面住兩個(gè)病人，房間基本上都是相通的，如果說我們家里是大通鋪，那他們就是標(biāo)準(zhǔn)間了。彼時(shí)還不到八點(diǎn)鐘，醫(yī)生護(hù)士們有條不紊的穿梭在各個(gè)病房里，安靜又有序，沒有人跟我們搭訕，我和強(qiáng)哥兩人大氣也不敢出，如同林黛玉剛被接到賈府一樣。我環(huán)顧四周，默默找尋著那位叫做杜斌的領(lǐng)導(dǎo)，看誰誰都象，可再看誰都不象。八點(diǎn)整，從角落的小房間里走出一個(gè)面容俊朗而表情嚴(yán)肅的男子，校友捅一下我的胳膊輕聲說：“這就是杜斌?！彼阶雍芸欤竭_(dá)護(hù)士站的時(shí)候周圍鴉雀無聲，護(hù)士開始交班，簡明扼要，只是出入量，醫(yī)生就更簡單了，一兩句話，仿佛夜班沒做什么事情似的。后來當(dāng)我真正體驗(yàn)了在這里煉獄般的夜班時(shí)，才明白一個(gè)道理：原來說的和做的沒什么關(guān)系，長篇大論并不一定代表你做的很多，而你嘔心瀝血的工作也可能只是寥寥數(shù)語，協(xié)和人很低調(diào)，而且他們認(rèn)為自己只是做了該做的事情，不值一提。交完班后杜主任說了幾句話，很動(dòng)聽的男中音，音量很小，不是如雷貫耳的那種，要豎起耳朵才能聽清，但語氣嚴(yán)肅得讓人不敢忽視，主要是批評最近有的大夫不太認(rèn)真，說完便帶領(lǐng)大家查房。
和所有的教授查房一樣，病房里擠滿了本院的和進(jìn)修的醫(yī)生，不一樣的是杜主任的音量依然很小，有點(diǎn)讓我不能適應(yīng)，而且他并不是常規(guī)講疾病的機(jī)理、治療的方法和進(jìn)展，只是不停的提出一個(gè)個(gè)問題，然后和大家一起討論解答，而他心中似乎早就有了答案。這些問題是具體的，比如為什么氧飽和度會降低？尿量為什么減少？這個(gè)病人我們還可以做些什么？指南怎么說？當(dāng)然還針對每個(gè)病人布置下當(dāng)天的任務(wù)，責(zé)任到人，比如行纖支鏡檢查，當(dāng)天要追回的結(jié)果，等等，目標(biāo)明確。九點(diǎn)不到查房完畢，大家各就各位，杜主任依舊回到他的小辦公室，我長吁一口氣，相比較原來主任查房站到中午來說實(shí)在是幸福啊，后來知道這里的醫(yī)囑要九點(diǎn)以前出來，護(hù)士才能把當(dāng)天的治療做上去，講課都安排在此之后。那天有個(gè)機(jī)械通氣病人要做CT，管床大夫先給CT室打電話聯(lián)系妥當(dāng)，然后幾個(gè)男大夫很自覺的來到床邊，把病人搬上平車，杜主任隨后走出來，親自給病人捏皮球，我初來乍到?jīng)]事干，也趕快跟了上去。到了CT室，大家又熟練的搬病人，杜主任仍然捏著皮球，要我們都出去。有個(gè)年紀(jì)大的進(jìn)修生說：“領(lǐng)導(dǎo)，我沒事，孩子都很大了，我在這兒捏皮球，你出去?！敝魅尾活I(lǐng)情：“別廢話！叫你們出去就出去！”我愣在原地。我從進(jìn)醫(yī)院實(shí)習(xí)起到工作這幾年，陪病人檢查從來就是實(shí)習(xí)生和小醫(yī)生的事情，叫上家屬一塊兒搬，哪有教授親自做這事兒還吃射線的？這叫我們情何以堪啊？有個(gè)醫(yī)生悄悄對我說：“老板就這樣，每次到這時(shí)候就把我們都趕出去，留下自己在里面捏皮球，反正也習(xí)慣了?！蔽业木把鲋轭D時(shí)如滔滔江水一般涌來。
我孤陋寡聞?dòng)譀]見過什么世面，剛進(jìn)ICU就覺得眼花繚亂，各種各樣的儀器設(shè)備把眼睛都晃花了，光呼吸機(jī)的種類都有好多，聽說是杜主任為了幫助大家學(xué)習(xí)特別讓呼吸治療中心（好像是這個(gè)名字，專門負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的維護(hù)、消毒，做的相當(dāng)專業(yè)）擺不同種類的機(jī)器，他對每種呼吸機(jī)的性能、優(yōu)缺點(diǎn)了如指掌，經(jīng)常抽空給我們演示和講解，不厭其煩的回答我們的問題，當(dāng)然也經(jīng)常提問，考我們調(diào)試呼吸機(jī)。剛好那陣針對即將舉辦的奧運(yùn)會對全北京市的醫(yī)生進(jìn)行危重癥培訓(xùn)，杜主任主要負(fù)責(zé)呼吸機(jī)那塊，除了講理論課，還要進(jìn)行實(shí)地培訓(xùn)，每次對著五六個(gè)人在呼吸機(jī)旁講解，我正好趕上了。在協(xié)和地下一樓急診科，杜斌對著呼吸機(jī)給一撥又一撥醫(yī)生反復(fù)講同一個(gè)內(nèi)容，站了整整一下午，連水都沒喝一口，而他沒有一絲的不耐煩，我的呼吸力學(xué)和呼吸機(jī)知識也在這里啟蒙了。之前自己看過不少關(guān)于這方面的書，但從來沒有理解的這么透徹過，盡管還沒有完全消化掉，我還是覺得自己人生的另一扇門被打開了，重癥醫(yī)學(xué)開始真正融入我的生命之中。
杜斌每天很早到科室，先把所有病人的檢查結(jié)果看一遍，挨個(gè)吸痰、清理氣道，然后回到自己的辦公室看資料，八點(diǎn)交班時(shí)出來帶大家查房，布置一天的任務(wù)，待醫(yī)囑開完后又接著講課或者做題，范圍相當(dāng)廣泛，形式各樣。他鮮有行政事務(wù)，除了講課和會診外基本都在科室（現(xiàn)在的他太忙了，想想那時(shí)的我們多幸福?。较挛缥妩c(diǎn)再次查房，總結(jié)病人一天的情況，提出新問題，指導(dǎo)夜班醫(yī)生的工作，然后回家接著學(xué)習(xí)、查資料、做課件至深夜，嚴(yán)于治學(xué)。我們很少見到他吃飯、喝水，從來沒見過他睡午覺，除了病房就是在電腦面前，看來成功人士真的不容易，除了要有天才的大腦，還要有過人的體力啊。老板是性情中人，當(dāng)然也要發(fā)脾氣，工作中有他的雷區(qū)。我進(jìn)修了半年，總結(jié)就是不會的不要裝會，不要偷懶?；撟龅氖虑橐欢ㄒ?，同樣的錯(cuò)誤不要犯第二次。比如今天你的病人尿少，那你考慮了什么原因？你都做了什么？結(jié)果如何？還有哪些問題？要把這些都弄清楚可不是那么容易，所以我們經(jīng)常為一個(gè)病人忙得不可開交，外人很難理解。他不允許大夫在危重病人身上犯錯(cuò)誤，因?yàn)檫@些個(gè)錯(cuò)誤很可能導(dǎo)致患者失去生命。更為難得的是，無論病人貧富貴賤，在他的眼中就沒有區(qū)別，該怎么治療怎么治療，絕不能因?yàn)楦F人就馬虎點(diǎn)，貴人就多照顧點(diǎn)，沒有的事。后來我和同事討論他，結(jié)論是大醫(yī)精誠，做到頂級的醫(yī)生必有一顆平等仁愛之心。
相處了一段時(shí)間，同學(xué)們都管他叫老板或者領(lǐng)導(dǎo)，私下有時(shí)叫老杜，因?yàn)樗任覀兇蟛糠秩说哪挲g都大，他安之若素，毫不介意。在我的概念里，知名的教授就應(yīng)該高高在上，有著無比的威嚴(yán)與權(quán)威，跟我等草民隔著好多光年的距離，不可亂開玩笑，不可隨意接近的，但杜主任并不是這樣的，盡管第一天給我的印象非常嚴(yán)肅。大家說笑話的時(shí)候他也會笑，經(jīng)常自掏腰包請我們大家吃飯，吃完扔掉發(fā)票就走，給他敬酒時(shí)他從不推辭，無論你喝多少他都盡最大努力喝。我們知道了杜教授也是平凡人，有幸福的家庭，每天騎單車上班，太太給他批發(fā)各種顏色的襯衣，病人情況糟糕時(shí)他的心情也會很差，他有和我們一樣的喜怒哀樂......能夠平等的和這樣的領(lǐng)導(dǎo)相處，大家都很珍惜，總是自覺的做事，互相提醒和幫助，團(tuán)隊(duì)和合作的精神深入人心，我們也因此也結(jié)下了深厚的友誼。
以前工作的時(shí)候，我常有機(jī)會聆聽一些專家講課和會診，總感覺有的教授好像很久沒做臨床，談起某疾病的進(jìn)展、科研頭頭是道，但在解決具體問題上缺乏行之有效的辦法，往往跟你講很大一通后你發(fā)現(xiàn)自己能做的太少。而老板不是這樣的人，他對國內(nèi)外的各種研究、指南如數(shù)家珍，經(jīng)常拿出來給我們講解，而臨床上的東西沒有他不會的，有時(shí)候我們采集動(dòng)脈血做血?dú)夥治鲇龅嚼щy時(shí)也會叫他幫忙。剛開始進(jìn)修的第一個(gè)周末，我和強(qiáng)哥對著PICCO發(fā)愣，這個(gè)對我們這種沒有基礎(chǔ)的人來說太難了，連漂浮導(dǎo)管都只是個(gè)傳說，更何況這么先進(jìn)的儀器呢？PICCO復(fù)雜的管路眼花繚亂，而上面顯示的一排排數(shù)字不知所云，我們不敢隨便動(dòng)任何一個(gè)按鍵，怕動(dòng)了以后調(diào)不回去。老板收拾東西準(zhǔn)備回家，路過病床就看到了我和強(qiáng)哥對著儀器崇拜而迷惘的眼神，于是他放下電腦包，仔細(xì)的跟我們講怎么調(diào)參數(shù)，怎么打心排，怎么解讀數(shù)據(jù)，我們兩人對老板開小灶感動(dòng)得要命，聽得不太懂，頭都快點(diǎn)掉了，直到中午才解散，臨走時(shí)還囑咐我倆：“你們要多動(dòng)手，所有的儀器都可以調(diào)的，不要關(guān)掉開關(guān)就行?！北绕鹩械牡胤竭M(jìn)修生絕對不能動(dòng)手的規(guī)矩，杜主任實(shí)在是很慷慨，而我們也因?yàn)橛辛诉@份信任而更加仔細(xì)謹(jǐn)慎，沒有出過差錯(cuò)。第二天查房的時(shí)候有個(gè)重癥肺炎的病人，主任提問CAP的病原菌有哪些，我心一涼，眼光開始躲避，結(jié)果被逮個(gè)正著，我死豬不怕開水燙的問道：“請問CAP是什么呀？”主任不怒反笑，把有關(guān)社區(qū)獲得性肺炎的知識講了一通，至今記憶猶新。經(jīng)常等查房結(jié)束了，大家都盼著上課，小小的值班室里擠滿了醫(yī)生，別的科室也有人慕名而來，地方太小就幾個(gè)人坐一個(gè)凳子，有人還爬到值班床的上鋪趴著聽，但這絲毫沒有影響講者和聆聽者的熱情，在這里我們知道了容量負(fù)荷試驗(yàn)、ARDS的肺復(fù)張、Sepsis指南和缺陷、CRRT技術(shù)、呼吸力學(xué)原理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測......我的基礎(chǔ)太差，很多當(dāng)時(shí)沒有聽懂，咬咬牙多看多問多想多討論，進(jìn)步也不小。沒有課的時(shí)候大家也會纏著主任提問題，只要不會的都可以問，對于我們來說，他無所不知，而且知無不言，言無不盡，在教學(xué)上毫無保留，覺得有疑問的地方查資料，次日再跟大家討論。主任是這樣，他們科室里的老師們也都這樣，你還可以質(zhì)疑他們，與他們爭論學(xué)術(shù)或者臨床上的事情，大家都很平等，沒有權(quán)威意識，非常難得。
杜主任很有幽默感。每天早上我們都會呼喚病人判斷其意識狀態(tài)，有疑問的時(shí)候老板站在床邊，對著病人叫：“杜斌！杜斌！”如果這個(gè)人還睜眼，那該病人不一定就是清醒的。而且他講課總喜歡拿自己比方，經(jīng)常是“比如杜斌這時(shí)候心肺復(fù)蘇了......”、“比如杜斌上著呼吸機(jī)......”之類的，一點(diǎn)也不忌口，聽著叫人糝得慌。有天查房的時(shí)候說到一病人尿多，達(dá)8000毫升，病人聽不懂，很緊張的問：“大夫，我的尿怎么啦？”主任答：“沒什么，您一天就可以尿我三天的尿！”大家哄堂大笑，病人頓時(shí)也放松了。如果有病人清醒但是病情非常重，他從來不當(dāng)面說，看完后帶著大家到走廊上討論，也不妨礙護(hù)士的床旁工作，人文關(guān)懷可見一斑。我的同事曾給我講一件事情：他在進(jìn)修的時(shí)候，一次晚查房，領(lǐng)導(dǎo)問大家一病人的氣管插管拔不拔，同事?lián)尨鹫f不拔，然后巴拉巴拉講了很多冠冕堂皇的理由，結(jié)果領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)很快：“你是今天晚上的夜班吧？”一點(diǎn)小心思顯露無疑，誰叫主任有著一雙明察秋毫的慧眼呢？
在進(jìn)修期間，我發(fā)現(xiàn)杜斌在北京協(xié)和醫(yī)院這個(gè)人才濟(jì)濟(jì)的地方的知名度也是很高的，盡管他并不常露面。每當(dāng)他在禮堂講課的時(shí)候簡直是站無虛席，連平常普通的氧療都講的讓人嘆為觀止，崇拜他的人越來越多，我們稱之為“肚（杜）絲”。老板講課的機(jī)會不少，進(jìn)修期間我們追隨這位偶像跑到北京市的各個(gè)角落，一場都不愿意落下，無論國語的還是英文的，有同學(xué)說他是醫(yī)學(xué)界的第一同聲翻譯，我無從考證，但確實(shí)老外的課件每一張?jiān)谒v來頭頭是道，好像是親自寫的，而經(jīng)常他接觸這套課件才短短幾個(gè)小時(shí)。他做的課件深入淺出，簡明扼要，引經(jīng)據(jù)典，一看就知道是下足了功夫備課的，無論你是什么基礎(chǔ)都能從中得到不少啟迪，真正的大家風(fēng)范?；貋砗笪夷贸霾糠謥斫o我們領(lǐng)導(dǎo)看，領(lǐng)導(dǎo)頓時(shí)生出敬意：“原來課件也可以做得這么好??！” 所以后來我的胃口也變得挑剔起來，再參加會議都不太容易打動(dòng)我，因?yàn)橹挥心阕约号瞬庞锌赡苤v得懂，但光是弄懂也不行，想讓聽講者明白你的意思還要精心準(zhǔn)備，故自我混淆者誤導(dǎo)大伙固然可恨，我最不屑的還是敷衍了事的那種，態(tài)度有時(shí)候比水平重要，表明了對他人的尊重程度。除去頭頂上絢爛的光環(huán)，杜斌就是一名大夫，一個(gè)老師，一位兄長，他能勝任所有的角色，大家都被深深震撼，在他身上學(xué)到了太多的東西，受用終身，半年的進(jìn)修生涯是我們生命中不可多得的財(cái)富。
在協(xié)和，進(jìn)修生也是一道風(fēng)景。其數(shù)量眾多，來源廣泛，全國各省市自治區(qū)基本都有，來自天南海北的同學(xué)為了共同的目標(biāo)聚在一起，各民族城市的文化交融，不同醫(yī)院不同科室不同年齡的人相互交流，思想和觀念產(chǎn)生碰撞，受益匪淺。而在ICU，碰撞的還有我們的味覺，因?yàn)榻?jīng)常聚餐，地點(diǎn)一般不會重復(fù)，都是口碑比較好或者哪個(gè)省的同學(xué)的家鄉(xiāng)特色。
我們的領(lǐng)隊(duì)叫老毛，一看就特別有領(lǐng)導(dǎo)范兒，年紀(jì)較我們大，魁梧的身材，發(fā)亮的腦門，說話字正腔圓，聲若洪鐘，第一天報(bào)到就被領(lǐng)導(dǎo)相中做我們的頭兒。有次查房時(shí)杜主任和病人開玩笑，指著老毛問：“你看他像不像毛主席？”別說，還真有點(diǎn)。老毛的ICU基礎(chǔ)在我們中間是最好的，之前輾轉(zhuǎn)好多城市深造學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)豐富，跟我等不在一個(gè)檔次，剛?cè)ツ翘欤桶l(fā)現(xiàn)了問題，問領(lǐng)導(dǎo)傳感器的位置會不會影響中心靜脈壓的準(zhǔn)確性，領(lǐng)導(dǎo)對初來乍到就能提出這個(gè)級別的問題很是欣慰，專門給我們講了一堂關(guān)于CVP零點(diǎn)的課，全是手繪圖，直接就把我震暈了，只恨自己物理學(xué)的不好，何況CVP對我來說都是個(gè)陌生物事，通道都不知道怎么建立。老毛不光天生領(lǐng)導(dǎo)相，帶起我們來也毫不含糊，替我們解決了不少難題，我有時(shí)候不太好意思問老板一些很弱智的基礎(chǔ)問題都可以在他那兒找到答案。他會幫我們收病人、抬病人去做檢查，從來不笑話我的無知幼稚，有次還和本院的老師一起指導(dǎo)我做心臟漂浮導(dǎo)管——很難得的機(jī)會，大家都很羨慕，為此我得個(gè)外號叫“萬里長江第一漂”。此外，他還多次組織大家聚餐，增進(jìn)和老板還有老師們的感情。有次他感嘆自己到過很多地方學(xué)習(xí)參觀，接觸了不少一流專家，算是有一定的閱歷了，還是從心底欽佩杜主任，看來杜斌是男女老少通殺啊，呵呵。后來回家后他就真的當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)了，我參加的為數(shù)不多的全國會議上都能碰到他，感覺非常親切。
艾克大夫比我們晚幾天到，聽這名字就知道是維族同胞，長的也很有地方特點(diǎn)，高鼻梁，深眼眶，大眼睛，濃密的毛發(fā)和胡須，不太標(biāo)準(zhǔn)的普通話，一來就引起了全科室的注意，護(hù)士立馬都知道了這號人物。一次碰上個(gè)困難插管，換了幾個(gè)醫(yī)生都沒能成功，艾克主動(dòng)請纓，大獲全勝，末了他說：“我們那里插管從來不用鎮(zhèn)靜肌松藥物?！蔽覀儗ζ溆旅捅牒窡o比佩服。進(jìn)修到一半的時(shí)候收了個(gè)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病下肢離斷感染得一塌糊涂的病人，觸目驚心的傷口上紅的白的黃的黑的綠的什么色都有，散發(fā)著陣陣惡臭，流出大量膿液，看過幾天不想吃飯，換藥一次要一個(gè)多小時(shí)，用一整箱生理鹽水沖洗，可沒過兩個(gè)小時(shí)敷料又浸透了，而領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定敷料不能是濕的，大家無比痛苦。當(dāng)主任問道誰愿意管這個(gè)病人時(shí)，所有人都沉默，片刻艾克舉手說：“我管。”他的形象瞬間高大起來，犧牲自己解放了大家，每次換藥時(shí)我們都懷有一絲歉意給他幫忙。 第一次聚餐他自帶面包就著白酒下肚讓大家很不好意思，后來在選擇餐館的時(shí)候特別考慮了他的信仰問題，每次都很開心 ，充分展現(xiàn)了各族人民團(tuán)結(jié)互助的精神。
再說卜姐，她是我非常信任和尊敬的大姐，來自東北一個(gè)歷史悠久的城市。卜姐是滿族人，說不準(zhǔn)還是愛新覺羅的后裔，為人大氣，行為優(yōu)雅，在協(xié)和呆了很長時(shí)間，最后半年才是ICU。她無論做人還是做事都很低調(diào)，說話輕言慢語，進(jìn)修前已是副高卻還和我們一樣刻苦，管病人極為細(xì)致，經(jīng)常加班加點(diǎn)卻毫無怨言，虛心地向各位同學(xué)請教問題。卜姐經(jīng)常和我談心，交流學(xué)習(xí)心得，她從來都不會高聲大嗓講話，脾氣永遠(yuǎn)那么溫和，深受愛戴，頗有大將風(fēng)度，后來也走上了領(lǐng)導(dǎo)崗位。有次開年會碰到她，人憔悴了不少，但工作業(yè)績相當(dāng)出色，很替她高興。
小芳是我的老鄉(xiāng)，人不如其名，最沒有女人味，卻常拿自己的優(yōu)點(diǎn)和別人的缺點(diǎn)來比，例如和老毛比頭發(fā)多，和艾克比普通話好，和我比誰高誰瘦。她很勤奮，風(fēng)風(fēng)火火像個(gè)小子在病房躥來躥去，對老板交代的每項(xiàng)任務(wù)都不打折扣的完成。我去的時(shí)候她已經(jīng)呆了半年，可以當(dāng)我的老師了，教我插帶導(dǎo)絲的胃管，帶我去細(xì)菌室看涂片和培養(yǎng)結(jié)果，為了尿滲透壓的測定我倆跑到地下不知幾層還轉(zhuǎn)迷路了，還有回老板要個(gè)病理結(jié)果，我們到太平間里溜達(dá)一圈后落荒而逃。她非常懼怕杜主任，每到提問就往后躲，結(jié)果被逮個(gè)正著，前幾句都還能勉強(qiáng)應(yīng)付，追問緊了就張口結(jié)舌，不知所云，模樣實(shí)在搞笑，所以老板心情好的時(shí)候會經(jīng)常問她問題，給我們帶來了不少歡樂。我想老板還是喜歡認(rèn)真的學(xué)生，對小芳青睞有加，因?yàn)樗龗佅虏坏揭粴q的女兒在那里踏踏實(shí)實(shí)的呆了一年，收獲很大，現(xiàn)在也成了她們醫(yī)院的骨干力量。
還有之前提到的強(qiáng)哥，從來沒有接觸過這個(gè)專業(yè)，基礎(chǔ)跟我差不多，第一天指著PB840的屏幕問什么是PS，讓老師無從回答，他的股靜脈穿刺里還有我的功勞呢，后來我們都看著對方一點(diǎn)點(diǎn)的進(jìn)步，融入這個(gè)大集體。老趙其實(shí)比我們小，說話辦事一套一套的，近年職業(yè)有所變動(dòng)，感覺也不錯(cuò)。還有小梁、小付、老尹、老蘇、林姐、老陳、小常、老張......每個(gè)人都給了我感動(dòng)，危難之中我們團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相幫扶，在畢業(yè)和工作了若干年后居然還會有這種齊心協(xié)力的精神和態(tài)度，而與物質(zhì)、愛情、利益無關(guān)。
難忘2008年的1月的那場雪災(zāi)，我告別了親愛的老師和同學(xué)們，第一個(gè)踏上了歸家的路。當(dāng)列車開動(dòng)的時(shí)候，我的心情很復(fù)雜，有即將回到闊別已久的家鄉(xiāng)的興奮，有對杜主任和其他老師的不舍，有離開同學(xué)們不知何時(shí)才能相聚的惆悵，也有學(xué)成歸來大展宏圖的期盼。過了這么些年，進(jìn)修時(shí)的很多東西已經(jīng)在心底發(fā)酵，慢慢沉淀下來，仿佛陳釀，越品越有滋味，更加懷念那些人，那些事，那段時(shí)光，正如那句歌詞：“我把你寫在歌里面，期待你有一天會聽見。”我們再也沒有一起合作的機(jī)會，有的人也許終生再難見面，有的人開會時(shí)能碰到一起，到了某個(gè)城市總會想起在那里的同學(xué)。節(jié)日的一句祝福、一句問候總能讓我想起他們，拉近了天涯海角的距離，期待著下一次的相逢。
2008年春節(jié)剛過，我就滿懷熱情的上班了?？剖疫€是那個(gè)科室，人還是那些人，可怎么都覺得不順眼了，就好像從來沒出過門的小丫頭到大城市見了世面后再回到鄉(xiāng)下一樣。首先是我們的呼吸機(jī)，看著就別扭，總讓我不自覺的懷念協(xié)和的PB、西門子還有Drager，帶回來的呼吸力學(xué)的課件講了也白講，對于沒有波形和參數(shù)的呼吸機(jī)來說形同虛設(shè)，后來終于壞了沒得修，結(jié)果廠家又換了個(gè)有著花花綠綠屏幕的紐邦，暈死！氧飽和度時(shí)有時(shí)無的監(jiān)護(hù)儀，只有簡單的生命體征的模塊，連CVP都不能測，更甭提漂浮導(dǎo)管了。最可氣的是人，怎么都這么不敬業(yè)呢？查完房開了醫(yī)囑就坐在辦公室里，等護(hù)士叫的時(shí)候過去看一下，根本就沒有床邊觀察的意識；該做培養(yǎng)的不做，想到的時(shí)候都幾天了，檢驗(yàn)科要是不發(fā)報(bào)告八百年都不去追結(jié)果；上呼吸機(jī)的病人千篇一律的SIMV模式，只要不報(bào)警都沒人動(dòng)它，血?dú)夥治鲭y得做一次；同事們的嗓門超大，呼過來喝過去，夜班猶如菜市場，燈火通明；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測沒有概念，只有少數(shù)幾個(gè)人會測CVP；尿量24小時(shí)才計(jì)算一次，等你發(fā)現(xiàn)無尿的時(shí)候黃花菜都涼了；當(dāng)你辛苦一夜的把病人整的有看相了，隔天早上卻發(fā)現(xiàn)又惡化了......雖然這一切都源于我們對相關(guān)知識的匱乏，大家都沒有我的進(jìn)修經(jīng)歷，但是，我的信心受到了打擊，耐心一次次被挑戰(zhàn)，放眼科室的破舊河山，滿目瘡痍！
我是個(gè)急性子，不忍心自己的一腔熱血付之東流，這樣也太對不起北京協(xié)和，對不起杜主任，也對不起病人，責(zé)任感和主人翁意識使我不分場合的抱怨，言行有些過激，對醫(yī)生護(hù)士的工作有諸多不滿，那時(shí)的我在他人眼中應(yīng)該是好為人師，窮顯擺的憤青吧。有次一個(gè)同事很善意的提醒我說：“你進(jìn)修回來好像變了，好些人對你有意見?！蔽铱嘈Γ骸霸诒本┍挥?xùn)練的有強(qiáng)迫癥了，看見病人的參數(shù)有變化就想做點(diǎn)什么?！钡故俏覀冾I(lǐng)導(dǎo)，寬容的看著我的改變，發(fā)現(xiàn)了他當(dāng)初是多么正確的送我去了協(xié)和，把握住了讓我們科室走向前方的巨大機(jī)遇。他總是安排我給大家講課，一次次，從氧療到機(jī)械通氣基本知識，從Sepsis指南到ARDS的肺復(fù)張，漸漸的大家開始接受我的主張，穿刺部位轉(zhuǎn)移到了頸內(nèi)，我們總算能測CVP了，尿量每12個(gè)小時(shí)總結(jié)一次（好歹比原來強(qiáng)些），會做有創(chuàng)動(dòng)脈、測腹內(nèi)壓了，知道了插管前的預(yù)氧合，感染性休克終于能有目標(biāo)治療了。一次碰到困難氣道，所有人都插不進(jìn)去管的時(shí)候，我小試了一下經(jīng)皮氣切，順利的讓人不能相信。就有一點(diǎn)，忙的永遠(yuǎn)只有我一個(gè)，沒有在那里進(jìn)修的人是不會有那種態(tài)度和方法的，不能怪別人懶，因?yàn)樗麄儾恢勒嬲腎CU醫(yī)生應(yīng)該做些什么，我曾經(jīng)也那樣。
那年收了個(gè)重癥胰腺炎的患者，記憶猶新。飲酒后不到24小時(shí)就出現(xiàn)了呼衰、腎衰和休克，在外院治療無效夜間轉(zhuǎn)來我科，早上我看到時(shí)病人煩躁不安，端坐位，呼吸達(dá)40次/分，血壓低，處理上也只是扣了個(gè)面罩，泵了多巴胺，別的什么也沒做，我和主任哭笑不得——對現(xiàn)在來說這種病人是小兒科，當(dāng)年還是很能讓我們糾結(jié)的。外科主任們會診討論后決定手術(shù)，下臺后仍回到我們內(nèi)科ICU，成為我們早期收治的一批外科病人之一。接下來CRRT、機(jī)械通氣，隨后合并了肺部白色念珠菌感染，行氣管切開，后期出現(xiàn)了胰腺囊腫，住了一個(gè)月才轉(zhuǎn)回外科手術(shù)。期間家屬態(tài)度非常強(qiáng)硬，經(jīng)常為心率快和我們糾纏，夜間就把床支在科室門口，一有風(fēng)吹草動(dòng)比我們還跑得快。***住了種種壓力，一刻也不敢松懈，終于成功了，家屬很滿意，患者康復(fù)后專門要求來看我，領(lǐng)導(dǎo)贊賞有加，說：“如果你沒到協(xié)和，這個(gè)病人死定了。”我的努力得到了回報(bào)，真切的感受到了作為ICU醫(yī)生的成就感。今天寫來這個(gè)病例真沒什么，剛來的醫(yī)生都能做的事情，顯得有些可笑，可它卻是我的重癥生涯的一個(gè)里程碑，我的刻苦從此得到了回饋。
現(xiàn)在想來，當(dāng)時(shí)的我真年輕啊，有沖勁有熱情，不怕別人說什么，堅(jiān)持自己的東西，不達(dá)目的誓不罷休。我很慶幸那個(gè)自己對夢想的追逐，不肯輕易向既成規(guī)范妥協(xié)，不愿明知是錯(cuò)的還隨大流，在學(xué)成后還被同化掉，艱難的沿著這條路上走下來，放到今天或許就沒有那樣的勇氣。當(dāng)然也感謝我們領(lǐng)導(dǎo)的支持，不是每個(gè)人所學(xué)到的知識都有用武之地的。
主任看到我的變化，堅(jiān)定了把所有醫(yī)生都送到協(xié)和去的信心，大家依次進(jìn)修，陸續(xù)回來。慢慢的，認(rèn)真的人從一個(gè)到兩個(gè)，然后三個(gè)、四個(gè)，派出去的護(hù)士也成了中堅(jiān)力量，能夠理解醫(yī)生的意圖并最大程度的配合，完成了基本的人才儲備。之前說到了，我們主任是心血管起家的，他認(rèn)為自己在重癥這個(gè)專業(yè)方面資歷尚淺，如果整個(gè)科室是他一家之言則非?？膳?，因此制定了病例討論制度，一直到今天都還保留著。每個(gè)工作日的早晨都是討論時(shí)間，把每個(gè)入住ICU和治療上遇到困難的病人的病情都進(jìn)行討論，有時(shí)候特別危重的周末也要討論。大家暢所欲言，提出自己的看法和對治療的意見，最后總結(jié)統(tǒng)一后執(zhí)行。三個(gè)臭皮匠，頂?shù)蒙弦粋€(gè)諸葛亮，大家互相學(xué)習(xí)，在爭論中理清思路，這個(gè)辦法對于我們早期成長和醫(yī)療安全的保障意義深遠(yuǎn)。還有個(gè)規(guī)矩，無論是醫(yī)生還是護(hù)士，不管進(jìn)修還是開會，回來后都要向大家匯報(bào)學(xué)習(xí)成果，給全科同事講課，壓力之下有動(dòng)力，在這個(gè)新鮮科室里學(xué)習(xí)的氛圍很濃厚。
護(hù)士進(jìn)修的范圍比較廣泛，北京、上海、成都、南京等各大醫(yī)院都有，我們也欣喜的發(fā)現(xiàn)了她們的成長。不再有人抱怨醫(yī)生故意找事兒，在護(hù)理病人過程中主動(dòng)思考。經(jīng)?？吹竭@樣的場景：有的護(hù)士拿著聽診器認(rèn)真聽著雙肺呼吸音，然后拍背引流，之后再次對比，而在普通病房，護(hù)士拿聽診器無非是測血壓或者上胃管。氧合下降而病人情況允許時(shí)她們會排除自己想到的各種情況，然后再去叫醫(yī)生，你到的時(shí)候血?dú)夥治鼋Y(jié)果已經(jīng)擺在那里，氣管插管包擱在床邊，呼吸機(jī)也準(zhǔn)備就緒。心肺復(fù)蘇時(shí)分工明確，一人、兩人、三人如何站位，各司其職，有條不紊。有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士還能對非常規(guī)用藥和劑量向醫(yī)生提出質(zhì)疑，確認(rèn)后再執(zhí)行。在新的技術(shù)和儀器的學(xué)習(xí)上爭先恐后，部分護(hù)士掌握了氣管插管、深靜脈穿刺等操作，關(guān)鍵時(shí)刻比輪轉(zhuǎn)醫(yī)生還管用。
2008年，我們收治了一個(gè)大面積心肌梗死的患者，第一次應(yīng)用了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。隨著病人的增多，經(jīng)驗(yàn)的豐富，我們步入了正軌，辛苦澆灌的ICU之花終于開始發(fā)芽了。內(nèi)科醫(yī)生開始接受我們，每次叫我們?nèi)ゲ鍤夤懿骞埽∪宋Ｖ貢r(shí)第一時(shí)間想到ICU， 病例討論會叫上我們到場，院領(lǐng)導(dǎo)不再讓各?？漆t(yī)生指導(dǎo)我們的治療。那些曾經(jīng)看我們笑話的人暫時(shí)閉嘴了，還有些科室看到了危重病人所帶來的巨大的收益，躍躍欲試，蠢蠢欲動(dòng)。
正當(dāng)我再一次以為自己找到了職業(yè)生涯的方向的時(shí)候，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)又做出了另外一個(gè)決定。在我們ICU成立之后，原來外科的開放式監(jiān)護(hù)室名存實(shí)亡，所以我們馬上要搬到新蓋的外科大樓里面去，轉(zhuǎn)移工作陣地。這對于剛剛上道的我們來說又是一次挑戰(zhàn)，領(lǐng)導(dǎo)的命令必須執(zhí)行，而我們在短短兩年里看到了諸多與手術(shù)相關(guān)的糾紛，心驚膽寒，誰也不愿意跟他們扯上關(guān)系。主任一遍又一遍給我們做思想工作，描繪未來美好的藍(lán)圖，但誰又能保證不是空中樓閣海市蜃樓呢？一萬個(gè)不情愿，我們還是要服從。就這樣，在2008年的初夏，大家一齊動(dòng)手，悄悄的挪窩了，沒有人歡迎，沒有人祝賀，有的只是懷疑和敵視。
人走茶未涼，原來的地盤上就組建了卒中病房，原來別人覬覦我們很久了，ICU不過如此而已，可以給科室?guī)硎杖?，藥品比例也低，何樂不為呢？而外科醫(yī)生多又不把我們放在眼睛里，一群內(nèi)科醫(yī)生，你們到過手術(shù)室么？你們知道外科手術(shù)的過程嗎？你們不就會拼命給病人吹呼吸機(jī)掙錢么？我們成了眾矢之的，有人天天向領(lǐng)導(dǎo)告狀，只要有機(jī)會決不會讓你舒服，病人死也不轉(zhuǎn)給你，看你能撐幾天！大家都后悔搬家了，現(xiàn)在前有猛虎，后有追兵，連地盤都丟了，回也回不去，還能怎么辦呢？我們認(rèn)真的工作，有糾紛時(shí)沖在前線，整日整夜守護(hù)危重病人，招誰惹誰了啊，這么不叫人待見？很多時(shí)候，真正傷害我們的不是技術(shù)水平的欠缺，不是病人和家屬態(tài)度蠻橫，而是來自于背后的刀子，捅你的人叫做同事。利益總是各種沖突的幕后推手。
痛定思痛，我們還得從頭開始，將自己定位為綜合ICU的醫(yī)生，發(fā)展才是硬道理，沒本事誰也瞧不起。沒有人教，就輪流派人到上級醫(yī)院短期學(xué)習(xí)；每逢大手術(shù)，休息的醫(yī)生都必須上臺觀摩；病例討論繼續(xù)進(jìn)行，大家共同學(xué)習(xí)不同手術(shù)的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)和并發(fā)癥。最難的還是心臟大手術(shù)的監(jiān)測治療，病人的情況千變?nèi)f化，各種各樣的心臟畸形和瓣膜病變，復(fù)雜的手術(shù)路徑和方式，可能出現(xiàn)的情況常常意想不到，而一旦出現(xiàn)了術(shù)后低心排，后果就不好預(yù)料了。苛刻的外科大夫們監(jiān)督我們的工作，時(shí)常表達(dá)著不滿，一開口就是“你們內(nèi)科醫(yī)生怎么怎么的......”，界限分明。我們都看做是一種鞭策，再接再厲。在他們的角度想來，自己辛苦做的一臺大手術(shù)好比懷胎十月誕下的孩子，交給別人帶真是不放心啊！時(shí)光荏苒，我已經(jīng)從憤世嫉俗的小青年變成了寬容平和的ICU醫(yī)生，能夠在別人的立場上考慮問題，這又何嘗不是一種成長呢？
在不斷的磨合和適應(yīng)過程中，我們和外科醫(yī)生的思維經(jīng)常發(fā)生碰撞，有沖突有爭吵還有投訴，最常見的情況是他們覺得能拔的插管我們不拔，該用的藥物不用；而我們認(rèn)為他們的處理方式過于簡單——只要心率快就推西地蘭，容量管理欠佳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，等等。但這并不是件壞事，理不辯不明，實(shí)踐會證明一切，我們在吵吵鬧鬧中也有所斬獲。印象很深的是個(gè)前列腺手術(shù)的病人，術(shù)中大出血、無尿進(jìn)入ICU，持續(xù)沖洗一周后還反復(fù)出血，每次都是致命性的，床上、地下到處是鮮血，沖洗的液體都成了一條粗線，引流袋里還是鮮紅的顏色，CRRT也難以持續(xù)下去了，我們建議手術(shù)，但他們說靜脈叢不容易止血、DIC、腎功衰、不好向家屬交代......一大堆理由，反正不上手術(shù)。正好杜斌主任來會診，和外科大夫激烈交鋒，還留下至理名言：“外科病人過早診斷DIC可能導(dǎo)致錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會。”結(jié)果不歡而散。兩天后大出血，他們按捺不住終于上臺了，從此再無出血，我蹲在地上看著尿液一點(diǎn)點(diǎn)滴下來的時(shí)候心里樂開了花。
守得云開見月明，時(shí)至今日，手術(shù)科室的病人已占據(jù)了我們科室的半壁江山，曾經(jīng)對我們懷疑甚至敵對的同事逐漸改變了看法，彼此的信任在增加，我們真正成為了他們堅(jiān)強(qiáng)的后盾，為他們保駕護(hù)航，排憂解難。不斷有新鮮血液融入我們的集體，但只有我們自己明白，這些年走過了一條多么艱難的創(chuàng)業(yè)之路，在經(jīng)歷了飽受非議和責(zé)難后，我們昂首前行。
自從我們搬到新的外科大樓后，儀器設(shè)備的檔次有所提高，至少我們有了一臺PB840的呼吸機(jī)，雖然不是最好的，但是看到那個(gè)屏幕心里就比較舒服，還有個(gè)Drager evita 2，在我2007年進(jìn)修時(shí)就買了的，但是不知什么原因流量傳感器總是損壞，成本太高干脆就不安了，在機(jī)械通氣時(shí)只有關(guān)掉傳感器，相當(dāng)于盲人摸象，而且報(bào)警聲極為凄厲，深夜里尤其如此。對呼吸機(jī)要求高的和極危重病人一般都用的是840，能夠監(jiān)測到呼吸力學(xué)參數(shù)和做肺復(fù)張，算是進(jìn)步了。監(jiān)護(hù)儀的體積和功能有所增強(qiáng)，還能做無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，就不知道準(zhǔn)不準(zhǔn)——有次護(hù)士用監(jiān)護(hù)儀量的中心靜脈壓以mmHg單位的值比手測cmH2O還高，使我對此有了疑心，贊同手工測定CVP，就是PICCO開展后比較復(fù)雜，要重新?lián)Q算成mmHg輸入機(jī)器?？傮w說來，我們的ICU無論是硬件還是軟件上均進(jìn)步不小。盡管后來又有幾個(gè)科室成立了相當(dāng)于ICU的無陪或者監(jiān)護(hù)病房，我認(rèn)為均是醉翁之意不在酒，碰到棘手的還是丟給我們，在他們要求家屬準(zhǔn)備后事以后轉(zhuǎn)來還能活半年的甚至出奇跡的都有。當(dāng)然，也有的病人剛來就心肺復(fù)蘇的，從效益至上、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的原則來說，優(yōu)良的病人資源總是輪不到我們的。ICU醫(yī)生的地位有時(shí)如同雞肋，檢查時(shí)你是很重要的，好事一般想不到你，即使你的病人活過來了還不一定轉(zhuǎn)的出去，還嫌花錢太多，與我們有同樣的命運(yùn)的還有我院的急診科醫(yī)生。
但CRRT是我們心中永遠(yuǎn)的痛。我們醫(yī)院的CRRT開展的比較早，ICU成立的時(shí)候就有這個(gè)項(xiàng)目，一直由透析室負(fù)責(zé)。經(jīng)常是我們收到有適應(yīng)證的病人，自己先把透析管路置好，再跟透析室打電話，派護(hù)士來操作。為他人做嫁衣裳倒在其次，關(guān)鍵是理念的不同和各自為陣帶來了種種弊病。首先，大凡ICU醫(yī)生都有個(gè)毛病，自己的病人一定要親力親為，不喜歡有人染指，最好一點(diǎn)瑕疵也沒有，但透析室的護(hù)士遵從他們科醫(yī)生的醫(yī)囑，聽從他們領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)遣，不免有不滿之處。其次，ICU醫(yī)生和腎病科醫(yī)生的觀念不一樣。在他們看來，透析這種方式對血容量的影響巨大，而CRRT相對就小很多，畢竟這么長的時(shí)間里超濾同樣多的水多安全啊。我不明白的是為什么他們每次一定要超濾1000到2000毫升的水，哪怕這個(gè)病人有效循環(huán)血量不很足夠，所以經(jīng)常出現(xiàn)血壓垮下來的情況，在我看來也完全可以做平甚至正平衡，不是簡單的量入為出那么簡單的。兩個(gè)科室的基礎(chǔ)病人、思維方式都不一樣，決定了在管理病人中仁者見仁智者見智。第三，透析室的人經(jīng)常告訴我們說CRRT只需要6到8個(gè)小時(shí)就可以了，那樣的能叫CRRT嗎？有次腎內(nèi)科自己的糾紛病人住在我們科，他們不眠不休的透了一周，尿來了才算數(shù)，讓我們很有感觸。最后再算經(jīng)濟(jì)賬，8個(gè)小時(shí)其實(shí)收費(fèi)比24小時(shí)少不了多少，濾器和管路更換頻繁，動(dòng)不動(dòng)就堵了，而我在協(xié)和經(jīng)?？吹?4小時(shí)才換，而且是因?yàn)轱柡偷脑?，更為氣憤的是明明還有一個(gè)小時(shí)就結(jié)束了，有人在沒有知會我科醫(yī)生的情況下更換全套管路，到時(shí)間就下機(jī)了——不是自己的病人不用自己的錢也用不著這樣吧？水平姑且不論，錢都收走了，留下一屁股債讓我們?nèi)ゴ撸C火的很。但我們溫柔沉默的領(lǐng)導(dǎo)在對方強(qiáng)勢的主任面前每談及此事均無下文，他謂之為“與虎謀皮”。
其實(shí)站在公正立場上，我對腎內(nèi)科并無意見，因?yàn)樗麄儗？莆叶疾粫±砀且凰?，丁香園上有的腎病科老師寫的有關(guān)CRRT的文章非常棒，我簡直是崇拜。而且CRRT究竟該誰做也無所謂，但你一定要真正從專業(yè)的角度，從病人的角度來思考這個(gè)問題，單純以技術(shù)壟斷和經(jīng)濟(jì)收益為目的的我就不那么欣賞了。作為ICU的必備技術(shù)之一，我們做CRRT也不算違反原則，關(guān)鍵的問題是他們忙不過來也不準(zhǔn)我們做。在屢敗屢戰(zhàn)了無數(shù)次以后，去年我們終于看到了希望，有了一臺名義上與透析室共享的貝朗，他們不僅不教我們，反而一直叫囂病人需要用這臺機(jī)器而長期霸占——笑話，金寶和百特可都空著呢！是可忍孰不可忍，我們立馬派出一名醫(yī)生和兩名護(hù)士到上級醫(yī)院專門學(xué)習(xí)CRRT，回來后就大展身手，安全過渡，現(xiàn)在基本上護(hù)士都會操作了，而且還能進(jìn)行深入的探討，而不是機(jī)械性的重復(fù)工作。對方本來暗地里希望三年不讓我們摸到這個(gè)機(jī)器，結(jié)果三個(gè)月沒到夢想就破滅了，自此這臺機(jī)器就沒走出ICU的大門。國人當(dāng)自強(qiáng)??！
我在CRRT上沒有多少經(jīng)驗(yàn)，但總感覺有時(shí)候這項(xiàng)技術(shù)用的太過了，有的病人是不是一定需要呢？很多普通病房也會叫病人做CRRT，在我看來可能介入的太早了，個(gè)中緣由不好細(xì)說，也許是我的謬論。作為一名ICU醫(yī)生，我們有著普通科室難以達(dá)到的極端的方法和有創(chuàng)的手段，但當(dāng)病人是非必需的時(shí)候能不用的最好是不用，能無創(chuàng)的就不要有創(chuàng)，盡量減輕病人的痛苦，減少感染等并發(fā)癥的機(jī)會。流行的不一定就是對的，我們往往把做有難度的事情看做自己水平的標(biāo)志，而忽略了真正的劍氣是無形的。
經(jīng)常碰到有同事或者熟人對我說：“你們那里風(fēng)險(xiǎn)好小啊，反正送去的病人都是要死的，家屬都有心理準(zhǔn)備了，我們普通病房的壓力才大！”當(dāng)我最開始做ICU醫(yī)生的時(shí)候，也是這么覺得的，反正來了病人都往死里說不就得了嗎？想得倒美，病人死了是病情太重了導(dǎo)致的，活了就是你水平高起死回生——天下有這么便宜的事兒嗎？說白了就是很初級幼稚的水平，對自己對病情都沒有底，不知道這個(gè)疾病的發(fā)展方向和危重程度?，F(xiàn)在的人都是不那么好糊弄的，網(wǎng)絡(luò)讓資源共享很方便，有時(shí)候家屬能跟你提非常專業(yè)的問題，甚至一同討論治療方法。
對于醫(yī)生來說，溝通是一件幾乎和專業(yè)一樣重要的事情，在ICU尤其如此。作為拯救病人的最后一道防線，很多醫(yī)療糾紛病人都來過ICU，難纏的危重病人也不在少數(shù)，在談話時(shí)稍有不慎則萬劫不復(fù)。我們科一同事深諳此道，關(guān)于他有個(gè)傳說：病人家屬非常憤怒的質(zhì)問他，為什么走著來的，卻是躺著出去的？同事作驚訝狀：“這么重的病人你怎么可以讓他走著來呢？！”易守為攻。當(dāng)然只是個(gè)笑話，而且不適用于所有問這句話的人。我們醫(yī)院曾請專業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)，大部分記不得了，主要的是看菜下飯，要有同理心，說話的姿勢、態(tài)度、語氣都很重要，但又不能太過，比如別人哭你也跟著哭，一看就是假慈悲，呵呵。盡管我很佩服培訓(xùn)師，但還是覺得講溝通的不是很精通醫(yī)學(xué)，而很多醫(yī)生對溝通不太在行，就跟我們開發(fā)電子病歷一樣，設(shè)計(jì)程序的不是醫(yī)生，醫(yī)生也做不了程序設(shè)計(jì)。數(shù)年下來，耳濡目染加上總結(jié)教訓(xùn)，也有些心得。
再好的醫(yī)患溝通也是基于一個(gè)醫(yī)生對病人情況、病情程度、發(fā)展方向和預(yù)后的了解，不能光靠耍嘴皮子，所以專業(yè)一定要過硬。如果你不知道什么是ARDS，不了解呼吸機(jī)在該病中起到的治療作用，不知道肺原性的和非肺原性的在診治和預(yù)后上的區(qū)別，那你又如何跟家屬談呢？談輕了，家屬估計(jì)樂觀，談重了，說不定放棄治療，耽擱了一條生命。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，我們自己都覺得知之甚少，更何況是病人呢？只有你還在從事這行，就永遠(yuǎn)要學(xué)習(xí)，隨著認(rèn)識程度的提高和先進(jìn)的治療手段的應(yīng)用，很多疾病已經(jīng)在可以控制的范圍內(nèi)，只要病人度過急性期，其自身修復(fù)的速度還是很驚人的。還有，對病情的評估要非常充分，有時(shí)候提前講一句預(yù)言要比事后一百句一千句都管用。有晚我去別的科室會診，一急性心肌梗死合并消化道大出血的病人，家屬非常難纏，經(jīng)濟(jì)又十分困難，不愿轉(zhuǎn)ICU，我跟患者女兒說：“很有可能今天晚上拖不過去。”遭到了對方的唾棄。而那時(shí)病人尚清醒，血壓在臨界范圍，人比較煩躁。凌晨四點(diǎn)再次叫我會診，醫(yī)生已在行胸外心臟按壓，家屬無話可說。
我們是一個(gè)二級城市的三甲醫(yī)院，病源比較豐富，涵蓋了農(nóng)民、工人、領(lǐng)導(dǎo)、知識分子等各個(gè)行業(yè)，窮困潦倒和富甲一方的都有，病人有著不同文化水平和教育程度，所以溝通不能一概而論，培訓(xùn)師講的看菜下飯就是這個(gè)意思。溝通沒有固定的模式和內(nèi)容，在講專業(yè)的時(shí)候可以根據(jù)對方的文化程度和職業(yè)打比方，有的人聽不懂醫(yī)學(xué)術(shù)語，就要用他能夠理解的語言講述出來。真正成功的溝通不在于你講了多少，講的有多么動(dòng)人心弦，而是要讓對方接受你所想表達(dá)的信息，讓他對你的行為舉動(dòng)表示認(rèn)可?？磻T了太多的生離死別我們可能沒那么容易感同身受，但是不一定非要態(tài)度冷漠，可以站在病人的角度，誠懇的表示你的看法，大多數(shù)人都能順利溝通。當(dāng)然，對于專業(yè)人士，你要比他們表現(xiàn)得更專業(yè)，所有的檢查治療均要師出有名。一次聽位老師講病例分析，因病人為權(quán)貴，本來不算復(fù)雜的病在抗生素的調(diào)整上雜亂無章，潰不成軍，把自己和大家都弄糊涂了——ICU醫(yī)生非常忌諱思維混亂自亂陣腳的，這樣的話糾紛就會有機(jī)可乘。在談話的時(shí)候一定要注意對方的反應(yīng)，很多人話里往往有潛臺詞，千萬別忽略了，我科的溝通大師就對我說：“當(dāng)家屬要你盡力救，不考慮錢的問題時(shí)，錢就已經(jīng)是個(gè)問題了?！?br>
護(hù)患溝通在ICU也相當(dāng)重要。ICU環(huán)境特殊，花了那么多錢，家屬每天就半小時(shí)的探視時(shí)間，不放心自己親人的吃喝拉撒很正常，和把小孩放在幼兒園一個(gè)道理，我們還有病人家屬買了望遠(yuǎn)鏡守在門口，待護(hù)士推藥進(jìn)門的一瞬間拿來眺望監(jiān)護(hù)儀的參數(shù)。早期我們沒有認(rèn)識到護(hù)患溝通重要性的時(shí)候，經(jīng)常遭到家屬的譴責(zé)，護(hù)士長疲于應(yīng)付，比如不能理解用束縛帶、送來的東西沒有喂、吸痰不及時(shí)、手腳浮腫加重、護(hù)士態(tài)度不好愛理不理，諸如此類。后來借鑒北京協(xié)和醫(yī)院的做法，入科時(shí)重視宣教，探視時(shí)間整理好床單位，護(hù)士站立一旁，責(zé)任到人，做到有問必答，關(guān)于病情和治療方面的請醫(yī)生過來溝通，而且，護(hù)士長充分利用這段時(shí)間，和特殊病人家屬交流，主動(dòng)出擊，效果比較好，一定程度上減少了糾紛和投訴的發(fā)生率。
在ICU，還有很重要的一項(xiàng)就是和同事之間的溝通，包括科內(nèi)的和科外的。好的ICU應(yīng)該是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間精誠合作，才能保障病人治療的延續(xù)性和安全性，哪怕這個(gè)小社會里也有各種矛盾的存在，所謂的存大同求小異是也，和諧最重要，領(lǐng)導(dǎo)在這里起到了很關(guān)鍵的作用。另外，我們科好多病人是從別的地方轉(zhuǎn)來，或多或少對在原科室存在意見，這個(gè)時(shí)候需要把握分寸，明顯幫其他醫(yī)生說話會起到反作用，病人會認(rèn)為你們沆瀣一氣加坑蒙拐騙，常沒好氣：“我不管！你們是一個(gè)醫(yī)院的！”可是和病人一條戰(zhàn)線也對不住我們的同行，醫(yī)學(xué)的局限性和個(gè)體差異性導(dǎo)致了所有的治療手段幾乎都是有風(fēng)險(xiǎn)的，而經(jīng)常和醫(yī)生本身關(guān)系不大，再者，不同的學(xué)科的視野范圍、處理方式不一樣，站在你的角度可以發(fā)現(xiàn)別人的缺陷，但在?？频牧鰜砜床o失誤，人家辛辛苦苦管幾十個(gè)病人手忙腳亂，能夠發(fā)現(xiàn)病情加重已經(jīng)很不錯(cuò)了，哪象我們天天專人專護(hù)呢？寬容是美德，人不能不犯錯(cuò)誤，只要不是存心的就行，這也是能夠和其他科室和平共處的立身之本。碰到這種情況，我們經(jīng)常做的是先保持中立立場，邊治療邊給患者和家屬做心理疏導(dǎo)工作，將損失降到最低點(diǎn)。
這些年的工作中，我發(fā)現(xiàn)有幾類人屬于糾紛的高危人群：小兒、學(xué)生、孕產(chǎn)婦、診斷不明而病情迅速進(jìn)展者。此類醫(yī)患溝通比較困難，主要與其生理特點(diǎn)和社會角色有關(guān)。也無他，只有以更好的態(tài)度、更細(xì)致的觀察、更合理的治療、更耐心的溝通來對待，不能出絲毫差錯(cuò)，所有的都做到了，該來的就讓他來吧。
謝謝大家對我的肯定和鼓勵(lì)，當(dāng)時(shí)的初衷只是想把這些年的經(jīng)歷和感受寫出來，也許和許多同行有共鳴，只是大家都太忙沒有時(shí)間停下腳步靜下心來思考和寫作。我是個(gè)有惰性的人，不愿意去鉆研新的東西，所以在專業(yè)上的看法都比較淺顯，夠用就行，很多事情都只是在平常碰到問題和溫故知新中學(xué)習(xí)的，個(gè)人拙見不免有愚昧和錯(cuò)誤之處，請多諒解。成長有煩惱有代價(jià)，當(dāng)年的幼稚是我們曾經(jīng)年輕的佐證，至少我知道了那時(shí)很幼稚。
作為ICU的醫(yī)務(wù)人員，沒有人比我們看見過更多的生離死別，體驗(yàn)過更多的人情冷暖，經(jīng)歷過更多驚心動(dòng)魄的時(shí)刻，工作環(huán)境的壓抑對情緒有明顯的負(fù)面影響，而我到現(xiàn)在還沒有抑郁，緣由是不停的在生活中尋找樂趣，只有自己快樂的活著，才能更好的拯救他人。想起了幾個(gè)早已塵封的烏龍往事，都是關(guān)于ICU的，現(xiàn)在看來是笑話，但當(dāng)時(shí)稚嫩的我們還是有不少收獲的，匯報(bào)如下：
好些年前的一個(gè)早上，夜班醫(yī)生交班，有個(gè)病人腹痛，夜間他組織了一個(gè)小型的病例討論，消化、普外、心內(nèi)、泌外、腎內(nèi)等各派高手云集，提出了種種急腹癥的可能，但當(dāng)時(shí)條件有限好多檢查做不了，而且病人的病情惡化明顯，腹痛劇烈，出現(xiàn)了無尿，給速尿后一點(diǎn)反應(yīng)都沒有，急死人了。直到快天亮的時(shí)候有個(gè)護(hù)士揭開了謎底——導(dǎo)尿管夾閉了，大家豁然開朗，2000多毫升的尿在膀胱里你說能不腹脹嗎？那位醫(yī)生說：“我做了一夜的鑒別診斷！”這個(gè)事件講出來有辱ICU的形象和水平，但確實(shí)是發(fā)生了，說明低級錯(cuò)誤偶爾還是有的，現(xiàn)在只要說哪床的尿少我一定先看尿管是不是堵了，養(yǎng)成了習(xí)慣。
一年輕女病人診斷我忘了，反正就是多器官衰竭，昏迷，呼衰，腎衰，后出現(xiàn)煩躁，反復(fù)拔氣管插管，隨后因?yàn)檠鹾喜钪匦虏骞軒状?，CRRT也做了，可病情沒見好，連血壓都維持不住。家屬覺得希望渺茫且經(jīng)濟(jì)條件差，想轉(zhuǎn)到離家近的地方盡心即可，但那個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生看過后就帶著救護(hù)車逃跑了，無論家屬怎么求情都不要。無奈之下叫了輛出租車將就送回去，我們嘆息一個(gè)年輕的生命又隕落了。誰知半年后主任在醫(yī)院碰到了該女子，驚為天人，她咧嘴一笑：“來鑲牙的”（氣管插管惹的禍）。教訓(xùn)：一是不到最后一刻不要輕易放棄生命，因?yàn)檫@個(gè)世界隨時(shí)有奇跡的發(fā)生；二是氣管插管前要做充分細(xì)致的溝通，烤瓷牙很貴，碰到這個(gè)病人算好的，真要賴上我們夠賠的。
還有個(gè)老年癡呆的老爺子，每天連吃飯了沒都弄不清楚，耳朵也不太靈光，渾渾噩噩在那里躺著。鄰床收了個(gè)呼吸衰竭的病人，特肥胖，氣管插管換了幾撥人都沒能看到聲門，請麻醉科救火也未果，遂call他們二線，動(dòng)靜比較大。正在緊張的僵持，忽聞旁邊的老爺子說：“你們把技術(shù)練好了再來啊!”嘿，他這時(shí)倒是正常了！所以在搶救的時(shí)候請保持安靜，請勿喧嘩，傳出去人家怎么知道是困難插管，還混不混??？
我很幸運(yùn)，在剛接觸這個(gè)行業(yè)的時(shí)候被送到了北京，在中國最好的醫(yī)院里接受了專業(yè)化的教育和熏陶，有大師級的人物的指導(dǎo)，得到好些老師的幫助支持，少走了不少彎路，更重要的是，對于ICU一無所知的我就象一張白紙，從頭開始，沒有約定俗成的規(guī)矩，沒有自以為是的資歷，沒有慣性的思維，沒有錯(cuò)誤的固執(zhí)，心無雜念，很容易就讓那些正規(guī)的思想和觀點(diǎn)占據(jù)了我的大腦，讓我能夠迅速找到通向前方的光明，在這張白紙上繪下精美的圖案，盡管當(dāng)時(shí)的我只會全盤接受。后來，能夠熟練將學(xué)到的東西應(yīng)用到實(shí)踐當(dāng)中時(shí)，我又發(fā)現(xiàn)了協(xié)和醫(yī)院對我潛在的影響——其精髓就是規(guī)范和思考。不依規(guī)矩，不成方圓，在我們這種基層醫(yī)院，對于很多ICU的新手來說，治療中的隨意性太大不是好事，應(yīng)該有一套固定的規(guī)范來保障病人安全和醫(yī)療質(zhì)量，比如深靜脈穿刺的無菌原則、院內(nèi)感染的防控和各種疾病的指南......該遵守的必須遵守。繼續(xù)走下去，發(fā)現(xiàn)ICU的危重病人千差萬別，幾乎每個(gè)都具有不可復(fù)制性，一味照本宣科就不太合適了，需要醫(yī)生在觀察和治療中去思考，找到一個(gè)最合理的解決辦法，對自己也是提高。就像習(xí)武之人，初始要依照武林秘笈練功夫，到一定境界了才有所突破，自成一派。杜斌教授在一次講課中談到感染性休克的目標(biāo)性治療時(shí)說：“如果指南可以適用于任何病人的話，就不需要我們醫(yī)生了，因?yàn)樗?guī)定的復(fù)蘇目標(biāo)護(hù)士都可以做到?！鄙跏蔷佟?br>
剛進(jìn)修那會兒，我在一次會議上聽劉大為教授講課，有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)的內(nèi)容，我和旁邊一位學(xué)呼吸的進(jìn)修醫(yī)生基本都沒聽懂，面面相覷，還以為是劉教授的表達(dá)有問題。后來，當(dāng)我知道了一點(diǎn)基礎(chǔ)知識，會做漂浮導(dǎo)管和PICCO，會初步分析數(shù)據(jù)了再去聽，大有收獲。劉教授很嚴(yán)肅，惜字如金，雖然他的語速比較慢，但是幾乎每句話里都含有知識點(diǎn)和深意，字字珠璣，我才發(fā)現(xiàn)他的講課會讓專業(yè)的人聽起來更過癮，不知道的總不知所云，這也是他的特點(diǎn)。例如有次講CVP的時(shí)候，他說很多年以前他自以為很懂這個(gè)東西，現(xiàn)在卻越來越不明白了——寫到這里，我想起很多普通病房的同事現(xiàn)在也把CVP當(dāng)作容量的一個(gè)指征，他們自己測定中心靜脈壓并去指導(dǎo)補(bǔ)液，這比原來的盲目補(bǔ)液要先進(jìn)一些，但是過度依賴這個(gè)數(shù)值而不去分析也會造成惡果，還是有肺水腫和急性腎前性腎功衰的病人送到ICU，跟我們交流后感嘆：我們什么都沒有的時(shí)候，你們測CVP；我們測了CVP，你們現(xiàn)在又不用這個(gè)判斷容量了！時(shí)代永遠(yuǎn)在前進(jìn)，醫(yī)學(xué)尤其如此，我們一步步的接近真相，我們以為了解了全部，卻總是到達(dá)不了真相。還有，講到急性腎損傷時(shí)，劉教授說：“說句玩笑話，如果發(fā)現(xiàn)病人的容量問題夠及時(shí)，早期的一瓶礦泉水就能避免后期CRRT的命運(yùn)！”并非玩笑，但要達(dá)到這個(gè)高度何其難！
2008年，劉教授到我們科室會診，我第一次和這位重癥醫(yī)學(xué)的大師有了零距離接觸。因?yàn)閯⒔淌诘絹硗蝗?，我?zhǔn)備不足，在問到病人24小時(shí)的尿量時(shí)，我回答：“好像2000多毫升?！眲⒔淌诜浅?yán)肅：“2000多少？沒有好像！”我異常慚愧，作為ICU醫(yī)生太不專業(yè)了。在分析病情時(shí)，劉教授思路清晰，語氣平和，不急不緩，沒有權(quán)威的意識，沒有教授的架子，很誠懇的談到自己的看法，制定了治療方案和可達(dá)成的具體目標(biāo)，這個(gè)對于抓救命稻草的我們來說尤為重要。時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會的主任委員，劉教授事務(wù)繁忙，但整個(gè)會診過程中他都將手機(jī)調(diào)節(jié)到靜音狀態(tài)，盡可能不接電話，減少干擾，體現(xiàn)了極好的個(gè)人素質(zhì)和對大家的尊重，這和杜斌教授是一樣的。后來為了向我的偶像們學(xué)習(xí)，每逢聽課前我都自覺的調(diào)節(jié)手機(jī)成會議或者靜音，榜樣的力量是無窮的，我成不了他們，但可以模仿他們，上善若水。當(dāng)我逐漸成長，能夠站在高一點(diǎn)的角度看我們這個(gè)學(xué)科時(shí)，當(dāng)我參加了名為“我的ICU”的全國年會以后，才覺得劉大為教授是一個(gè)卓越的領(lǐng)袖人物，是他帶領(lǐng)ICU走出了寒冬，走出了低谷，我們因此有了獨(dú)立的建制和學(xué)科，在危難之中有了大顯身手的機(jī)會，迎來了重癥醫(yī)學(xué)的春天，這樣的人永遠(yuǎn)不應(yīng)該被遺忘。而且，我所接觸的協(xié)和ICU的幾位主任都有個(gè)共同點(diǎn)，平時(shí)說話比較少，發(fā)言時(shí)音量也不夠大，氣場看起來沒那么強(qiáng)，但是我想，大音希聲，他們的聲音才有直抵人心的力量。
還有我們經(jīng)常接觸到的李建國教授，現(xiàn)在是中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會副主任委員，始終都是那么慈祥和藹，象一個(gè)可親的父輩，每次開會的時(shí)候都會照顧我們。他的講座屬于啟發(fā)式的，內(nèi)容豐富，形式活潑，發(fā)人深省，有著深厚的底蘊(yùn)。出于種種限制，我沒有能夠近距離接觸更多的專家學(xué)者，聆聽他們的教誨，感受他們的魅力，但我們這個(gè)學(xué)科因?yàn)橛兴麄兊囊I(lǐng)而逐步邁向光輝的明天。
作為醫(yī)務(wù)工作者，我們還是有諸多優(yōu)勢的，比如有個(gè)小病小災(zāi)什么的，可以找同事看一下，然后不管是吃藥還是打針，熟門熟路，沒覺得不方便，更何況自己還是專業(yè)人士，對疾病都有一定的認(rèn)知，不會輕易恐慌，很多人也愿意把擇偶范圍框定在我們這個(gè)行業(yè)?？赡芤?yàn)槲覀儠绱耍雎粤瞬∪说南敕?。一次我去某科會診，患者生命垂危，子女趴在床邊痛哭著呼喊“媽媽”，其情景頗讓人唏噓，只聽值班醫(yī)生不耐煩的吼道：“吵什么吵？煩死了！”我愕然。姑且不對此人的人品道德加以妄評，但就一個(gè)醫(yī)生而言，我覺得她缺乏起碼的職業(yè)素養(yǎng)，哪怕她的收入比我高很多。
剛從北京協(xié)和回來值班的第一天，一個(gè)同事的爸爸就住到了我們科室，腦干出血一月余，曾好轉(zhuǎn)出院數(shù)日，生活不能自理，腹瀉后送來，口里能含糊的呼喊同事的名字。常規(guī)的治療都上去了，生命體征也算平穩(wěn)，可病人的神志和呼吸在下午突然變差，我以最快的速度插上了氣管插管，竇性心律沒維持兩分鐘心跳便停止了，我汗流浹背地按壓了一個(gè)小時(shí)也沒能挽回他的性命?？粗潞退龐寢尡瘧Q欲絕的樣子，我生平第一次覺得很悲哀，也很有挫敗感，我們做這一行，我們學(xué)到的所有東西，都不足以挽留住親人離開的腳步，她的爸爸甚至沒有機(jī)會看到女兒邁向婚姻的殿堂，我能感受到她那撕心裂肺的痛楚。
更大的震撼來自于另一個(gè)姐妹，她在妊娠七個(gè)月的時(shí)候得了重癥胰腺炎，滿肚子的膿液，連子宮都漂浮其中，孩子沒有存活。不到30歲的她手術(shù)后進(jìn)了ICU，躺在了她再熟悉不過的病床上，身上擺了九根引流管，還有氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管......作為一個(gè)ICU醫(yī)生，她在這張床上給病人做過無數(shù)次的心肺復(fù)蘇，插過氣管插管，置過深靜脈導(dǎo)管，而現(xiàn)在，換成她自己躺在這里。沒有人比我們更明白病情的危重程度，她知道診斷、治療和預(yù)后，熟悉每一個(gè)操作，甚至了解我們的每個(gè)眼神都代表著什么，任何安慰都顯得蒼白多余。無知者才能無畏，可她需要多么大的勇氣才能挺過這一關(guān)啊？不耐受氣管插管，她拼命搖頭，意識模糊聽不進(jìn)去任何人的勸告，最后領(lǐng)導(dǎo)說：“這樣，如果你覺得能拔管，就用力握我的手?！彼R上就照做了，所以盡管氧合不太好，還是拔管了。夜班我就一直看著她那么虛弱的躺在那里，跟平?；畋膩y跳的她相差太遠(yuǎn)了，幾年的相處我們早成了親人，第一次感到死神已經(jīng)真真切切地來到了身邊，而我們能做的微乎其微。如果她不在了，我又如何說服自己繼續(xù)當(dāng)ICU醫(yī)生呢？當(dāng)清晨來臨，她終于從昏睡中清醒，嗓子疼的不能說話，只能用唇語告訴我還好的時(shí)候，我的淚水傾瀉而出，為她的堅(jiān)強(qiáng)，為死神的退卻，為我們的幸運(yùn)——救人一命勝造七級浮屠，我們做了多少好事才得以讓上天垂憐？和平年代，絕大多數(shù)人體會不到戰(zhàn)爭的殘酷與血腥，但在生老病死的戰(zhàn)場上，在重癥醫(yī)學(xué)這個(gè)舞臺，我們與死神進(jìn)行著最后的肉搏，悲歡離合的故事每天上演，現(xiàn)今是觀眾，但終有一天會變成主角，在這里埋葬下我們所有的愛恨情仇。大徹之后終于大悟，關(guān)愛應(yīng)該是我們的靈魂。我們關(guān)愛病人，執(zhí)著于那一份劫后余生的成就感，盡我們之全力讓病人活下來，站起身，走出去，讓他們在生存的前提下獲得更好的生活質(zhì)量，這是每個(gè)熱衷于這個(gè)事業(yè)的人的共同愿望。我們關(guān)愛自己，把憤怒和哀愁深埋掩蓋，在波瀾壯闊的ICU里留下青春，留下美好的回憶，畢竟帶著淚的笑也是這個(gè)世界上美麗的風(fēng)景。
我也有一次有驚無險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)經(jīng)歷。當(dāng)無影燈明晃晃的在頭頂上照著的時(shí)候，我心里覺得莫名的慌亂，以至于護(hù)士和麻醉醫(yī)師問我為什么出了這么多汗，專業(yè)級別的我在知道手術(shù)的整個(gè)過程的情況下尚且如此，那些普通病人在大手術(shù)之前會是什么心情呢？麻醉開始后不久，我就感到一陣惡心，接著想嘔吐，我的頭迅速的被撥向一側(cè)，然后聽到說：“血壓垮了，心率只有40幾次?！蹦且凰查g我甚至感到一絲絕望，想象著自己也成了產(chǎn)科重癥的一員，回到我們的科室。經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師趕快叫手術(shù)醫(yī)生推我的肚子，解放我被壓迫的動(dòng)靜脈，才稍微好了一些，但一松手我就又惡心欲吐了。這時(shí)，另一個(gè)麻醉醫(yī)師已經(jīng)拿出球囊面罩來，我很恐慌的叫道：“不至于吧？！”他答：“有備無患?！敝x天謝地，最后我終于沒有變成全麻，順利的和寶寶回到了產(chǎn)科。這次親身經(jīng)歷告訴我，當(dāng)前途未卜任人宰割的時(shí)候，任何人都是很脆弱的，我也曾在ICU的門口徘徊過。所謂的醫(yī)者仁心，不是指你需要做出多么大的努力和犧牲才能夠達(dá)到的道德高度，只需做一次真實(shí)的病人足矣。
乍然想寫這個(gè)題目，覺得有些唐突和可笑，因?yàn)楸任覀兏鶎拥睦蠋焸冊谔幚砥疬@個(gè)問題的經(jīng)驗(yàn)和體會更豐富，而大醫(yī)院的專家在理論上也有著我們難以達(dá)到的高度。明知自己缺乏自吹自擂的資本，還是想借這個(gè)平臺與大家多交流，起到拋磚引玉的作用即可。因?yàn)樵趶V大的農(nóng)村，這樣的病例比比皆是，只要有農(nóng)藥存在的地方，就會有農(nóng)藥中毒的病人，而且耗費(fèi)的醫(yī)療資源不容小覷，很多貧困的家庭也因此雪上加霜。
我們科室收治的農(nóng)藥中毒的病人以有機(jī)磷農(nóng)藥中毒為主，其次才是殺蟲劑、除草劑、滅鼠劑等等，年齡跨度大，各階段的都有，誤服的只占極少數(shù)，大多數(shù)都是蓄意服用，性情比較剛烈或者極度抑郁者往往逞一時(shí)之勇，卻不知后來受如此之罪。送來ICU的一般都是重度有機(jī)磷中毒，昏迷，人一動(dòng)不動(dòng)，呼吸或循環(huán)衰竭，有氣管插管指征，膽堿酯酶如跳傘般下降，治療上就不用贅述，除了基本生命支持、早期足量的阿托品和復(fù)能劑以外，我們多建議患者行血液灌流。但灌流本身在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中能起到多大的作用我并不清楚，也沒有做過對照研究，但現(xiàn)在送來及時(shí)的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡病例倒不是很常見了，我想可能也是與我們強(qiáng)大的支持手段相關(guān)的。盡管有研究說灌流能夠減少阿托品的用量、減少中間綜合征的機(jī)會、縮短病程......那么是不是每個(gè)中毒的病人都需要做灌流呢？我的觀念還是和CRRT一樣趨于保守，我們的基層醫(yī)生在沒有灌流的情況下僅用阿托品和復(fù)能劑也拯救了大量的有機(jī)磷中毒患者，讓他們重返生產(chǎn)崗位，況且還有長托寧這種副作用相對小的藥物的問世。更重要的是，血液灌流這種方式不是無創(chuàng)的，也存在一定風(fēng)險(xiǎn)——我曾親眼目睹患者灌流后氣道大量出血而插管的，每每談及其費(fèi)用時(shí)家屬多有咂舌的表情，因?yàn)橐赃@種病來就診的多是最普通的農(nóng)民，好些病人在存活后都很后悔，要知道代價(jià)如此高昂還不報(bào)銷，喝那玩意干嗎？
原來我對中間綜合征體會不那么深，入住ICU的此類病人多已呼吸衰竭機(jī)械通氣，輕的我也見不到，所以認(rèn)識只停留在表面。直到去年，收了個(gè)10多歲的小姑娘，不滿父母吵架，撈起一瓶馬拉硫磷就灌了下去。來的時(shí)候早已達(dá)阿托品化，甚至有些過了，忒煩躁，心率達(dá)150次/分，體溫超過了38.5℃，大家沒敢忽視，先停藥觀察，血液灌流，根據(jù)情況再慢慢加上阿托品，應(yīng)該都是很到位了，結(jié)果第二天晚上突發(fā)呼吸困難、呼之不應(yīng)，監(jiān)護(hù)儀上顯示心率快、血壓偏高，氧合還是正常的。趕快氣管插管，一查血?dú)夥治?，乖乖，CO2分壓100mmHg還多，怪不得要昏的。從此再長個(gè)心眼，有機(jī)磷中毒的病人呼吸衰竭很多情況下是以CO2潴留為主的，千萬別只看監(jiān)護(hù)儀的氧飽和度，要不就上當(dāng)了。當(dāng)時(shí)還小小糾結(jié)了一下，反跳吧，沒有其他膽堿能危象的表現(xiàn)，而且阿托品的用量比較規(guī)范，不太支持；正好出現(xiàn)呼吸困難前靜滴了復(fù)能劑，有書上說復(fù)能劑過快過多也能造成這種情況，要是這樣就要減量，但如果是中間綜合征的話反而要加量，怎么辦呢？我反復(fù)權(quán)衡，把之前的記錄全部調(diào)出來看，發(fā)現(xiàn)每次應(yīng)用復(fù)能劑的劑量和滴速都一樣，而只有這次出現(xiàn)了呼吸困難，應(yīng)該就是傳說中的中間綜合征了。還有個(gè)樂果中毒的，三天后脫機(jī)，病人開始比較煩躁，最后一下不動(dòng)了，胸廓起伏不明顯，監(jiān)護(hù)儀上的參數(shù)也沒有什么變化，原來樂果確實(shí)容易導(dǎo)致中間綜合征??！
當(dāng)然事情遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止我想象的那么簡單，我能弄清楚上一個(gè)，下一個(gè)又可能迷糊了。印象深刻的還是個(gè)中年女性，因?yàn)楹陀嘘P(guān)部門有糾紛，喝了一瓶敵敵畏，當(dāng)?shù)貜氐紫次负筠D(zhuǎn)來，一般情況極差，呼吸衰竭、休克、全身濕冷而心率卻有120次/分，雙肺沒有濕羅音，來科前每10分鐘用10mg阿托品，復(fù)能劑也用了。那她阿托品化了嗎？為什么全身濕冷呢而體溫不升呢？會是因?yàn)樾菘说脑騿?？繼續(xù)應(yīng)用阿托品，嘗試補(bǔ)液后也沒有明顯好轉(zhuǎn)，連尿都沒有，心率更加快了，是阿托品過量了嗎？我很疑惑，停用阿托品觀察幾個(gè)小時(shí)，病人的情況越發(fā)糟糕，不得已在血液灌流后加上了CRRT，還是不行。后來患者的上腹部逐漸膨隆，血壓也難以維持，很多檢查受條件限制很難完成，外科醫(yī)生們討論后覺得有剖腹探查指征，但風(fēng)險(xiǎn)巨大，而且牽涉到主管部門，幾經(jīng)猶豫后還是上臺，發(fā)現(xiàn)只差一張紙的厚度就胃穿孔了——原來不是阿托品的問題，這也是我碰到的第一個(gè)有機(jī)磷合并胃穿孔的。手術(shù)后回來，我給她用了長托寧，患者恢復(fù)欠佳，呼吸肌無力仍很明顯，傷口也長得不好，看來腸外營養(yǎng)畢竟還是差了些。再后來出現(xiàn)了胃底漏，胃管里輸進(jìn)去的營養(yǎng)液從腹部傷口處冒出來，感染也重，堅(jiān)持腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)，每次我都拿著吸引器站在床邊換藥半個(gè)多小時(shí)，仔細(xì)的清理傷口的分泌物和漏出物，漸漸的，傷口的膿性分泌物越來越少，粉紅色的肉芽組織長出來，在經(jīng)歷了兩次氣管插管后，病人終于成功拔管，轉(zhuǎn)到了外科。我不知道其他老師們碰到這種問題時(shí)是不是很容易就能判斷并解決，但這個(gè)病例對我在有機(jī)磷中毒的問題上還是有一定提升的。
還有百草枯，是我最憤恨的農(nóng)藥，聽這名字就不順耳。幾乎所有送到我們科的百草枯中毒的病人都全軍覆沒，無論你做三明治式的灌流、CRRT、再灌流，還是血漿置換、解毒、催吐、洗胃，能想的辦法都想了，你就看著病人的呼吸困難快速進(jìn)展，束手無策，而且其中還有兩個(gè)二十左右的年輕女性，一人還有嗷嗷待哺的小孩，沖動(dòng)之下喝藥，后悔莫及，拼命求大家救她，最后還是阻擋不了年紀(jì)輕輕就枯萎的命運(yùn)，令人心酸。其實(shí)還是國家對此類藥物的管理不嚴(yán)和農(nóng)民對其毒性的認(rèn)知度不高而造成的，如果大家都知道百草枯導(dǎo)致的肺間質(zhì)纖維化目前無藥可醫(yī)，或者國家根本就不生產(chǎn)這種東西，我們又何必糾結(jié)呢？
有幾天沒有接著寫東西了，自從上周五看到了哈醫(yī)大一院的***事件后心情久久不能平靜，為我們這行又失去了一個(gè)優(yōu)秀的戰(zhàn)友，為我們這個(gè)社會道德淪喪而悲哀，為什么我們的成長路程總是如此曲折和辛酸呢？王浩在突遭不幸彌留之際想到什么呢？是不是深深的悲哀跟絕望？希望天堂里沒有糾紛和屠戮，不愿意看到再有人用鮮血和生命來為我們的醫(yī)療體制和改革祭旗。王浩同學(xué)，一路走好！
http://box.zhangmen.baidu.com/m?word=mp3,,,[%B1%F0%BF%DE%CE%D2%D7%EE%B0%AE%B5%C4%C8%CB]&gate=1&ct=134217728&tn=baidumt,%B1%F0%BF%DE%CE%D2%D7%EE%B0%AE%B5%C4%C8%CB&si=%B1%F0%BF%DE%CE%D2%D7%EE%B0%AE%B5%C4%C8%CB;;%D6%A3%D6%C7%BB%AF;;17249;;17249&lm=-1&attr=0,0&rf=zb&size=3460300&mtype=2
去年底，我開始了近半年的下鄉(xiāng)支援工作，后來知道還有個(gè)學(xué)名叫“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”。說是下鄉(xiāng)其實(shí)比較夸張，沒有去到廣大的農(nóng)村，只是在縣醫(yī)院的ICU里面從事老本行，而對于我們這個(gè)學(xué)科來說，縣級醫(yī)院應(yīng)該是最基層的組織了，在現(xiàn)有條件下，一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很難實(shí)現(xiàn)ICU的資源配置。我來到的是個(gè)很有文化淵源的縣城，出過著名的詩人和美人，去年他們的科主任在丁香園上發(fā)表了一篇頗受好評的文章《縣級ICU是怎樣建成的》，圖文并茂，引起不少同行的共鳴，可惜由于種種原因，她離開了這個(gè)自己一手創(chuàng)立的團(tuán)隊(duì)，新的領(lǐng)導(dǎo)尚未上任，我就是在這個(gè)辭舊迎新的時(shí)刻到來的。這里優(yōu)美的自然環(huán)境、豐富的文化底蘊(yùn)、熱情的領(lǐng)導(dǎo)同事和淳樸的民風(fēng)也同樣滋潤和感染了我，使我從平日繁忙的工作中得以解脫，有時(shí)間去整理自己的想法，對過去進(jìn)行回顧和總結(jié)并能夠付諸文字。在學(xué)習(xí)到不少東西的同時(shí)，我也開始認(rèn)識到比我們更基層的醫(yī)院現(xiàn)在所面臨的種種困境和問題，我們最底層的農(nóng)民的醫(yī)療現(xiàn)狀，雖然只是管中窺豹，有失偏頗，但最起碼也是我親眼所見，所謂的第一手資料，不排除有共性的東西。
首先是醫(yī)療環(huán)境。我所在的這個(gè)地方屬于國家重點(diǎn)扶貧的山區(qū)縣城，全縣不到50萬人口，其中絕大多數(shù)是農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)上不太寬裕，即使有合作醫(yī)療這樣的惠民政策，能夠報(bào)銷的還是比較少的一部分，這就注定了醫(yī)院雖沒有太大的生存壓力，但是也沒有很好的發(fā)展空間。再者，該院與其他縣級醫(yī)院比算是佼佼者，可對于距離較近的多家市級三甲醫(yī)院來講，技術(shù)和設(shè)備上明顯沒有優(yōu)勢，特別是在實(shí)行準(zhǔn)入制度以后，好多操作和治療都沒有資格，只有把病員往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)，留下來的病人也是“無價(jià)值的重復(fù)勞動(dòng)”比較多（帶引號的為領(lǐng)導(dǎo)原話）。其實(shí)，我來了半年，最大的感觸還是人才流失比較嚴(yán)重，大一點(diǎn)的醫(yī)院會經(jīng)常瞄準(zhǔn)這些縣醫(yī)院的棟梁然后釜底抽薪，省去了培養(yǎng)到該級別所需的費(fèi)用和時(shí)間，對于發(fā)展環(huán)境和待遇可能更好的誘惑，我想我也很難抵擋的住——呵呵，當(dāng)然也沒人找我。說實(shí)在話，國家這些年對基層醫(yī)院的重視和投入也不少，從成立ICU到購買各種儀器設(shè)備都可以看出來，我剛到時(shí)見到他們的西門子呼吸機(jī)很感慨，回去立馬就鄙視我們主任了：瞧瞧，人家縣級醫(yī)院的裝備都比我們強(qiáng)！還有很重要的一點(diǎn)，這里的人民普遍比較樸實(shí)，大部分對醫(yī)生護(hù)士懷有尊重之心，說話甚是客氣，有時(shí)候看到老病人和醫(yī)護(hù)人員親近得象朋友，讓我很是羨慕，只有良性的醫(yī)療環(huán)境才能誕生好的醫(yī)患關(guān)系。
再說說醫(yī)生。在我們醫(yī)院，每個(gè)專業(yè)都有自己獨(dú)立的科室，有的還分成若干病區(qū)或者亞?？?，醫(yī)生人數(shù)眾多，各司其職；而這里呢，麻雀雖小，五臟俱全，不同的是經(jīng)常四五個(gè)專業(yè)都在一個(gè)科室，病人集中收治，他們的醫(yī)生相當(dāng)于全才，要擺平不同病種的病人還是需要一定能力的。而且聽說越往下級醫(yī)院走，這樣的全科醫(yī)師越多，一個(gè)醫(yī)生能看內(nèi)外婦兒五官等系統(tǒng)的人能夠得的所有疾病，我很難想象自己在看完感冒發(fā)燒肚子痛的病人后去做手術(shù)，有時(shí)還要接生，從襁褓中的嬰兒到垂垂老者都能兼顧，估計(jì)象我們這種專科劃分太細(xì)的醫(yī)院里的醫(yī)生沒幾個(gè)有這種本事。全有全的好處，專有專的優(yōu)勢，各有千秋，互為補(bǔ)充，也不錯(cuò)。他們的工作并不輕松，每個(gè)人管的床位數(shù)還是很多的，任務(wù)繁重，休息時(shí)間也經(jīng)常呆在科室寫病歷、做操作，毫無怨言。他們還有一大優(yōu)勢是住的離醫(yī)院比較近，隨叫隨到，吃完飯拐個(gè)彎順便也可以來瞧瞧自己的病人，我跟好些醫(yī)生聊天，他們基本上沒有什么娛樂活動(dòng)，看來地方小也是好事。不足的地方是學(xué)習(xí)的機(jī)會比較少，特別是年輕醫(yī)生，對某些疾病的最新進(jìn)展、新的指南、一些觀點(diǎn)和理念的變化不是十分了解，以傳統(tǒng)的和機(jī)械化模式管理病人的居多，這樣比較不利于臨床思維的培養(yǎng)和嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的工作方式的形成。
縣級ICU與我們相比更具生存壓力，而他們醫(yī)生的不被認(rèn)同的程度更高。首先是有些醫(yī)務(wù)人員對ICU的定位不準(zhǔn)確，在他們眼中ICU僅僅是一個(gè)“要死的人才來的地方”和“拼命整錢的地方”，除了少寫幾個(gè)病危死亡病歷和減少糾紛外沒有其他作用，對有些疾病在ICU的過渡缺少信心，自然轉(zhuǎn)科的病人少，還有很多經(jīng)濟(jì)條件好的病人寧可到上級醫(yī)院治療也不愿轉(zhuǎn)來。第二，醫(yī)院近年人才流失較重，很多大的手術(shù)不能開展，也就不需要ICU來保駕護(hù)航。第三，有時(shí)候?qū)ξＶ夭∪说呐袛嗖粔虻轿?，病人在呼吸停了才叫氣管插管，心肺?fù)蘇了再轉(zhuǎn)來，結(jié)果往往是ICU成為別的科室和公墓的中轉(zhuǎn)站，死亡率高，影響大家的自信心和戰(zhàn)斗力。最后，錢也是很重要的，很多重癥病人的家庭無力支付住院費(fèi)用，放棄的比例也很高。一方面，為數(shù)不少的達(dá)不到收治標(biāo)準(zhǔn)的病人住在ICU，浪費(fèi)醫(yī)療資源，另一方面，又收不到真正體現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)價(jià)值的病人，基層ICU醫(yī)生的地位可想而知，很難被同行認(rèn)可，在夾縫中艱難生存，勉強(qiáng)糊口度日，談何發(fā)展！
最后說說這里的病人。我曾有次跟著其他老師到附近的農(nóng)村義診，好像是送文化、送科技、送醫(yī)藥下鄉(xiāng)。時(shí)值寒冬，北風(fēng)肆虐，天上還飄著零星的冷雨，村委會外面的場子氣溫估計(jì)在0℃以下。村民們扶老攜幼，興致倒是很高，那邊舞臺上的表演剛開始，我們臨時(shí)的義診臺就被圍的水泄不通。很多人都沒有體檢的經(jīng)歷，要求我們量血壓，勇敢的脫了外套，擼起袖子，手臂被冷風(fēng)一激馬上布滿了雞皮疙瘩。我們盡量忽視舞臺上的喧嘩，聚精會神地捕捉著聽診器里的聲音，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)血壓高的不在少數(shù)，有的從沒有量過，有的明知道高不治療還在抽煙，即使有治療的也是吃著最便宜的幾乎要被淘汰的藥品，定時(shí)監(jiān)測血壓的病人幾乎沒有。我對此表示詫異，有老師對我說：“好多人都是在中風(fēng)了才去看病。”我的同事甚至還碰到了一個(gè)休克的老爺爺，強(qiáng)烈建議他去住院，他的兒子置若罔聞，他本人也不當(dāng)回事。我想他們可能以為只有病了才有到醫(yī)院的必要，平常的體檢和防控理念不強(qiáng)，健康宣教力度不夠，一旦真的出現(xiàn)了大面積腦梗或者腦干出血，很多在診斷明確后就自動(dòng)出院了。古語說：“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病?！币来祟愅疲琁CU醫(yī)生就是治療將死之人的下下醫(yī)了。但是哪怕我們是下下醫(yī)，還是希望能夠做好疾病的三級預(yù)防，盡量減少意外事件的發(fā)生，看來是任重而道遠(yuǎn)了。在送藥的時(shí)候，大家只對感冒消炎藥和去痛片、三七片等少數(shù)幾種感興趣，沒有人問什么情況下吃和不能吃，我想他們也多不知道。
歸期將至，我就要離開這里了。站在一個(gè)制高點(diǎn)，看著滔滔江水，突然想起那首《臨江仙》：“滾滾長江東逝水，浪花淘盡英雄，是非成敗轉(zhuǎn)頭空。青山依舊在，幾度夕陽紅?！?/p>
前面提到過，剛接觸ICU時(shí)，我以為操作很重要，拼命練習(xí)；至進(jìn)修回來，以為得全部之精髓，內(nèi)心都被各種理念所填充，樂于在所有的病人身上施展才華；而越是向前走，我的困惑越多，苦思而不得答，讓我對自己的職業(yè)和前途產(chǎn)生了迷茫。
首先是過度治療的問題。近些年來過度治療這個(gè)話題反復(fù)被提及，ICU首當(dāng)其沖，一些同事也時(shí)常以此攻擊我們。百度詞條上有解釋：“過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為?；蛘哒f，在治療過程中，不恰當(dāng)、不規(guī)范甚至不道德，脫離病人病情實(shí)際而進(jìn)行的檢查、治療等醫(yī)療行為?！蹦敲?，什么是恰當(dāng)、規(guī)范和道德的呢？學(xué)醫(yī)的都知道，各種指南和規(guī)范都只是在對疾病認(rèn)識到一定程度的總結(jié)，其更正和修改的可能性極大，很多東西往往昨是而今非。比如我在ICU接觸的第一個(gè)指南就是Sepsis Boundle，好不容易琢磨出了點(diǎn)門道，可以規(guī)范執(zhí)行了，2008年的又有改動(dòng)，弄得我有點(diǎn)迷糊，再一條條來對照，還沒來得及見到活化蛋白C的真面目它就降級了。當(dāng)年廣州的病理生理年會上，杜斌主任又提出：血壓不等于灌注壓、灌注壓不等于灌注，要我們正確的認(rèn)識指南的作用，這下我可真服了。每個(gè)ICU都有所謂奇跡的發(fā)生，每個(gè)ICU醫(yī)生心中必定有值得自己驕傲的地方，哪怕是孤芳自賞。多少次在大家都覺得要放棄的時(shí)候出現(xiàn)了契機(jī)？有什么能夠形容把病人一點(diǎn)點(diǎn)的從地獄拽回來時(shí)的雀躍心情？有同行批評我們的抗生素用的太狠了，動(dòng)不動(dòng)就是頂級的，這是從疾病的后期往前看，確實(shí)當(dāng)初也許一般的抗生素就能解決問題，但是站在我們當(dāng)時(shí)的角度，病原體不明，在病人生與死的邊緣，用時(shí)間換取空間的時(shí)候，我們還有選擇嗎？會不會因?yàn)橐粫r(shí)之仁而貽誤了最佳戰(zhàn)機(jī)？即使是疾病晚期的病人，在家屬的強(qiáng)烈要求下，如果我們適當(dāng)?shù)闹С帜苎娱L生存時(shí)間，那么他的終末期又怎么界定呢？還有個(gè)例子，在我們成立ICU以前，我和我的大多數(shù)同事認(rèn)為只要上了呼吸機(jī)的病人（手術(shù)的除外）必定命不久矣，后來卻驚奇的發(fā)現(xiàn)有的送到ICU的病人活到了半年以上，大大超出了我們的預(yù)期，那時(shí)還沒有這么強(qiáng)的營養(yǎng)支持和治療手段，而現(xiàn)在，好些科室也爭先恐后的購買呼吸機(jī)，因?yàn)榇蠹叶贾懒撕粑С忠苍S只是一個(gè)開始，我們還有更多可作為的空間，病人也有更好的治療前景。
當(dāng)然了，在治療中還涉及到倫理學(xué)的問題。病情進(jìn)展迅速，好比股票一路跌落，家屬的心情也很復(fù)雜，在期望反彈的同時(shí)也多有對跌至谷底人財(cái)兩空的擔(dān)憂，所以經(jīng)常會碰到放棄治療的情況，越基層的醫(yī)院這種情況越多，但其實(shí)有的病人未必一定死亡。深昏迷腦死亡的病人也倒罷了，可清醒的求生欲望強(qiáng)烈的病人的去留究竟該由誰來決定呢？配偶、子女這些最親近的人能否作出與病人意志相違背的選擇？還有另一個(gè)極端，當(dāng)病人時(shí)日無多急于解脫的時(shí)候，家屬的堅(jiān)持可能會使患者陷入更大的痛苦和折磨當(dāng)中，最后連死的能力都沒有。生命本來都是有尊嚴(yán)的，但出身的不同和家庭背景使其有了貴賤之分，貴的往往求死不能，賤的經(jīng)常求生不得，ICU能閱盡人間百態(tài)，我們內(nèi)心也備受煎熬。
還有我們的職業(yè)定位問題。常有人問我：“你是內(nèi)科還是外科醫(yī)生？”我也很疑惑自己是不是屬于這兩類中的一種，告訴別人是ICU醫(yī)生，很多人都不能理解。我們主任也有此煩惱，他最怕別人問他：“你是看什么病的？”一時(shí)語塞，說不清楚。應(yīng)該是什么病都看，什么病也看不了，不象別人心血管醫(yī)生、消化醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生，說出去多么響亮，聽名字就知道看什么病的。ICU屬新興學(xué)科，年紀(jì)大的老師們在從事這個(gè)專業(yè)之前都有自己的定位，但我們這批ICU醫(yī)生老了怎么辦？醫(yī)院多沒有為ICU開設(shè)的門診，又不會其他的專業(yè)，我?？只抛约涸谕诵莸臅r(shí)候是不是還要熬夜班。有次開年會的時(shí)候一位老師就問了這個(gè)問題，當(dāng)時(shí)市里的主任委員很自豪的說：“我們沒有問題的，每個(gè)人都有自己的?？品较颍械母愫粑?，有的搞心血管，老了就從事自己的?？凭涂梢粤?。”提問者弱弱的接著問：“你說自己是搞呼吸的，呼吸科不承認(rèn)怎么辦？你怎么上別人的門診、查別人的房呢？”包括我們的護(hù)士，年輕力壯的時(shí)候翻身抬病人熬夜也都沒有問題，當(dāng)青春逝去華年不再的時(shí)候有那么多的崗位可以容納嗎？老有所養(yǎng)，老如何養(yǎng)，我們會有一個(gè)什么樣的未來，誰也說不清楚。
平心而論，ICU不是醫(yī)院效益最好的地方，但醫(yī)院很依賴ICU，畢竟在危重病人救治、醫(yī)療糾紛防范和重大事件處理上有一定優(yōu)勢。怎么理順I(yè)CU和其他科室之間的關(guān)系，平衡發(fā)展就成為一個(gè)比較傷腦筋的課題。矛盾是永遠(yuǎn)存在的，我們在不斷的斗爭中成長壯大，利益的驅(qū)動(dòng)有會有新的矛盾的誕生。一個(gè)太強(qiáng)勢的?？埔苍S會限制其他交叉學(xué)科的發(fā)展，小利益團(tuán)體也有可能阻礙醫(yī)院前進(jìn)的大局。如果每個(gè)專業(yè)都有自己的ICU，如果每個(gè)科室都配備呼吸機(jī)，我們的前途堪憂，我們能不能在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候起到該起的作用，我們還能不能在?？艻CU以外找到出路？怎么去平衡綜合ICU和?？艻CU之間的關(guān)系？怎么走出收治病人難而轉(zhuǎn)出病人更難的困境？沒有入口和出口的ICU是可悲的，注定要成為別人的下腳料。反過來站在其他科室的角度想，太強(qiáng)勢的ICU也未必是一件好事，凡事講究的是度，月盈則虧。我們總是在成長，我們總希望自己是最好的那一個(gè)，也許在將來的某一天，回首過去，很驚嘆當(dāng)時(shí)能有那樣的思考和勇氣，我們的ICU會留下我的足跡。
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