中醫(yī)稱蕁麻疹為癮疹，因其以身癢為主癥，且發(fā)作無常之故。病機(jī)主要包括六淫侵襲，兼挾為?。慌K腑不調(diào)，七情內(nèi)傷；稟賦異常，內(nèi)外合邪等，尤其強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪是本病發(fā)病的關(guān)鍵因素。
經(jīng)方采用六經(jīng)辨證，對皮膚疾患有較佳療效。臨床實踐中以張仲景《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證思想為指導(dǎo)，采用經(jīng)方治療蕁麻疹，取得了一定的療效。本文試從六經(jīng)方證辨證角度探討經(jīng)方治療蕁麻疹的思路。
在《傷寒論》、《金匱要略》中，張仲景對身癢一癥論述精詳，明確指出了身癢當(dāng)屬于表證，當(dāng)從表論治。如《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。身癢屬表，歷代醫(yī)家亦多有論述，如明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·瘍科》中說：“風(fēng)邪客于肌中則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行之則為癢也。所以有風(fēng)疹瘙癢，皆由于此……夫風(fēng)癮疹者，由邪氣客于皮膚，復(fù)遇風(fēng)寒相搏，則為癮疹……風(fēng)氣相搏，則成癮疹，致身體為癢也”。
身癢屬表，歷代醫(yī)家多認(rèn)同此觀點，亦多從表論治，代表方劑有消風(fēng)四物散、加味羌活飲等。但事實上，臨床雖然多見表證，但見于里證、表里合病者亦不少。
經(jīng)方的魅力在于效如桴鼓的臨床療效。經(jīng)方強(qiáng)調(diào)方證相應(yīng)，如張仲景曰：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。同時在《傷寒論》中多次提到桂枝證、柴胡證等，強(qiáng)調(diào)了經(jīng)方臨床中方證的重要性?？梢哉f經(jīng)方臨床療效的有無，在于辨六經(jīng)辨方證是否準(zhǔn)確。這與一般的辨證方法立法組藥不同，突出了方與證的契合，較立法與群藥的組合更精準(zhǔn)，因此經(jīng)方臨床才能夠取得較好療效。雖然蕁麻疹臨床常見于表證，臨床采用疏風(fēng)散邪，從表證論治取得了良好的療效，但不能因此而認(rèn)為所有的蕁麻疹都是太陽表證，都要從表論治，從而忽略了里證及合病、并病的問題。
案1：患者某，男，17歲，初診2009年11月13日。蕁麻疹3年。刻下癥見：身癢，皮疹，汗出多，惡熱，晨起口苦，思涼飲，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。辨證分析：惡熱、汗出、思飲涼，辨屬陽明經(jīng)熱；晨起口苦，屬少陽病。結(jié)合舌脈，辨六經(jīng)為少陽陽明合病，辨方證為小柴胡湯加生石膏、生龍骨、生牡蠣
方證。處方：柴胡12g，黃芩9g，黨參9g，清半夏15g，炙甘草6g，生石膏45g，生龍骨15g，生牡蠣15g，生姜3片，大棗（擘） 4枚。7劑，水煎服，日1劑。
二診：口苦已，皮疹好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。少陽熱減，上方加生薏苡仁、敗醬草各15g，以增強(qiáng)清利濕熱，7劑，水煎服，日1劑。
三診：皮疹改善70%，出汗多，眠可，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。經(jīng)治療后里熱、半表半里之熱已減，邪氣外露，汗出、不惡熱、舌淡苔白，屬于營衛(wèi)不調(diào)，故給予桂枝湯加減調(diào)和營衛(wèi)，祛邪外出。處方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，荊芥10g，防風(fēng)10g，浮萍15g，土茯苓15g，苦參15g，生姜3片，大棗（擘）4枚。7劑，水煎服，日1劑。
四診：本周未出疹。1年后隨訪疹未發(fā)。
按語：經(jīng)方治病，重在辨證。張仲景在《傷寒論》中明確提出辨各經(jīng)病脈證并治，六經(jīng)是以表、里、半表半里為經(jīng)，寒熱、虛實為緯，將百病劃分為六經(jīng)病。分為表實熱證的太陽病，表虛寒證的少陰病，里實熱的陽明病，里虛寒的太陰病，半表半里偏于陽熱證的少陽病，半表半里偏于虛寒證的厥陰病，這樣六經(jīng)與八綱一一相應(yīng)。辨六經(jīng)的過程，其實就是辨別陰陽、表里、寒熱、虛實的過程。
該案的六經(jīng)病的判定，亦是根據(jù)表里寒熱虛實的八綱而定的，該案汗出、惡熱、喜涼飲，為里實熱，六經(jīng)當(dāng)為陽明病?？诳酁榘氡戆肜餆?，屬少陽病。六經(jīng)的判定是依據(jù)整體機(jī)體的反應(yīng)，身癢雖然癥狀表現(xiàn)在表，但機(jī)體卻反應(yīng)為半表半里和里證，故雖然身癢，卻不從表論治。辨六經(jīng)為少陽陽明合病，再細(xì)辨方證為小柴胡湯加生石膏湯、龍骨、牡蠣方證。因六經(jīng)、方證辨證合拍，故二診時皮疹已明顯好轉(zhuǎn)，后調(diào)理而愈。
二診時加入生薏苡仁、敗醬草以增強(qiáng)清熱利濕功效，亦出自張仲景《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》曰：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腹內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。薏苡仁、敗醬草清熱利濕之中有透熱作用，蕁麻疹反復(fù)發(fā)作的患者，多有熱與濕結(jié)，如油裹面，清之不散，利之不出，故筆者常加薏苡仁、敗醬草清透濕熱，在皮膚疾病方面取得了良好療效。
案2：患者某，女，70歲，初診2010年9月17日。蕁麻疹病史40年，遇冷易發(fā)，出汗多，口干，口苦，怕冷，四逆，腰酸腿沉，眠差，夏季時二便熱。舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。
辨證分析：皮膚病雖然表現(xiàn)在皮膚，但多伴有內(nèi)科雜病，并不是簡單的疏風(fēng)解表能夠解決的。所以如何從看似毫無聯(lián)系的癥狀中抓住關(guān)鍵，即病機(jī)之所在，即是劉渡舟教授所謂的抓主證。該案患者有口干、口苦、眠差，屬于半表半里熱。《傷寒論》曰：“少陽之為病，口苦咽干目眩”?？凇⒀?、目是清竅，半表半里熱上擾清竅，容易出現(xiàn)口苦、咽干、目眩，也反映了表半里熱郁的狀態(tài)。該案雖然半表半里熱證明顯，但同時有四逆、腰酸腿沉的虛寒癥狀，為半表半里下寒所致，故整體為上熱下寒，辨當(dāng)屬于半表半里寒熱錯雜的厥陰病。半表半里的上熱下寒，熱上擾則口干、口苦、汗出，下寒則腰酸腿沉、惡寒，因病久導(dǎo)致血虛不足，不達(dá)于四末則四逆，血虛不能養(yǎng)神則眠差。治療當(dāng)調(diào)和寒熱，養(yǎng)血益氣，扶正祛邪，給予柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。因該患者遇冷易發(fā)，存在一定表證，加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散邪。處方：柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，炙甘草6g，桂枝10g，干姜6g，生龍骨15g，生牡蠣15g，當(dāng)歸10g，川芎6g，白芍10g，蒼術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉18g，荊芥9g，防風(fēng)9g。7劑，水煎服，日1劑。
二診：藥后第2天皮疹及瘙癢加重，第3天開始皮疹逐步減輕，第6天后未起疹?？诟梢眩诳鄿p，四逆減，腰酸減，仍腿沉。眠改善，二便調(diào)。舌暗淡胖，齒痕，苔白水滑，脈細(xì)。患者寒熱錯雜，本虛標(biāo)實，經(jīng)治療后上熱減輕，陽虛已露，治從中焦脾胃，故上方桂枝10g減至6g，干姜6g增至10g，蒼術(shù)12g增至15g，茯苓12g增至15g，并去荊芥和防風(fēng)。7劑，水煎服，日1劑。
三診：諸癥減輕。仍舌淡苔白，加金匱腎氣丸、附子理中丸口服調(diào)理體質(zhì)。
按語：該患者蕁麻疹病史不可謂不長，40年來久治不愈，反映了病情的復(fù)雜性。經(jīng)方治病，先辨六經(jīng)明確治療大方向，然后細(xì)辨方證，以求方證相應(yīng)獲良效。患者寒熱錯雜，單純清熱則易加重下寒，單純溫陽則易助上熱，治療時當(dāng)根據(jù)方證選擇合適治療方案。當(dāng)熱減，里陽虛弱表現(xiàn)出來時，則加大溫陽養(yǎng)血力度，后囑服金匱腎氣丸、附子理中丸溫補(bǔ)脾腎陽氣而愈。
其中患者服藥后，出現(xiàn)暫時性的皮疹及瘙癢加重，為正邪斗爭所致，類似于服藥后瞑眩反應(yīng)，因藥已對證，故很快減輕。最后以調(diào)理而愈。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“有諸內(nèi)，必形諸外”，在中醫(yī)看來蕁麻疹只是外在的一個癥狀，雖然疾病表現(xiàn)為表癥，但病位不一定在表。辨證論治是中醫(yī)基本原則，經(jīng)方醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨方證，而方證隸屬于辨證體系。故經(jīng)方臨證之時，不能局限于皮膚表面疾患，一定要從六經(jīng)角度、從宏觀整體角度來考慮病邪的性質(zhì)、病位等，始終著眼于辨證論治，正如張仲景所曰“病皆與方相應(yīng)”，這才是中醫(yī)的靈魂。
案3：患者某，男，46歲，初診2009年9月15日。主訴：全身瘙癢，搔抓后起疹4年。食辛辣刺激食物易誘發(fā)，出汗正常，口中和，二便如常，皮膚劃痕征（+），舌暗紅有齒痕，苔白、脈弦細(xì)。過敏源檢測：總IgE0.577（參考值0.199），魚蝦蟹0.263（+）。西醫(yī)診斷：人工蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹。
辨證分析：該案口中和、二便如常，無明顯里證。故遵仲景身癢從表論治，當(dāng)治以疏風(fēng)散邪。因舌暗紅、脈弦細(xì)，為病久陽郁，故當(dāng)清透郁熱。郁熱屬陽，身癢為表，故辨為太陽陽明合病，給予小發(fā)汗法。處方如下：麻黃6g，桂枝9g，杏仁9g，生甘草6g，生石膏45g，生龍骨15g，生牡蠣15g，生姜3片，大棗（擘） 4枚。7劑，水煎服。后隨訪，7劑藥后病愈。
按語：身癢多屬表癥，但是否當(dāng)從表論治，仍遵仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則。該案雖無口干大渴等陽明里熱表現(xiàn)，但舌暗紅、脈弦細(xì)，為病久郁熱，仍屬陽明里熱，故給予解表清熱，因方證相應(yīng)，故能藥盡病愈。
案四：患者某，女，11歲，初診2009年7月18日。主訴：身起風(fēng)團(tuán)2周，腹痛3天?；颊?/span>2周前無明顯誘因于雙上瞼、顏面部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，瘙癢劇烈，后風(fēng)團(tuán)增多，逐漸泛發(fā)全身，此起彼伏，先后在多家三甲醫(yī)院就診，診為蕁麻疹，予仙特明滴劑等抗組胺藥治療，皮疹無明顯改善。3d前皮疹加重，腹痛，以臍周部位陣發(fā)性刀割樣脹痛，伴有惡心，無嘔吐、腹瀉，診為蕁麻疹（胃腸型），輔助檢查：WBC 16.98×10 9 /L，N%88.9%，CRP<8mg/L，予阿奇霉素0.4g靜脈滴注病情無緩解，今晚腹痛加重，遂來我院急診就診?，F(xiàn)癥見：腹痛，以臍周部位疼痛明顯，為陣發(fā)性刀割樣脹痛，伴有惡心，無嘔吐、腹瀉，惡寒，少許汗出，四逆，口干、咽干，納差，頭暈有氣上沖感，干咳無痰，大便3d未行。舌淡苔薄黃，脈細(xì)?；颊叻裾J(rèn)既往病史，否認(rèn)其它食物、藥物過敏史及家族史。青霉素皮試陽性，皮膚劃痕征（+）。西醫(yī)診斷：胃腸型蕁麻疹；中醫(yī)診斷：腹痛、癮疹。
辨證分析：患者蕁麻疹以胃腸道癥狀為首要表現(xiàn)，風(fēng)團(tuán)瘙癢為太陽表證，腹痛、惡寒、四逆屬于里虛寒證，同時口干、咽干為半表半里熱上擾所致，此處大便未行，當(dāng)為虛寒導(dǎo)致脾胃功能低下所致，非陽明病的胃家實。六經(jīng)當(dāng)屬于太陽少陽太陰合病，因腹痛明顯，急則治其標(biāo)，且《傷寒論》中太陽太陰合病時，先救里再解表，故方用小建中湯合小柴胡湯加減。
處方：桂枝10g，白芍18g，炙甘草6g，柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，生姜3片，大棗 (擘) 4枚，蜂蜜1湯匙（代替飴糖，喝時兌入），1劑急煎服。
服藥后腹痛減惡心減，皮疹稍微變淡，同時四逆已，氣上沖大減，惡寒減，已無汗出，大便1次但不成形，干咳，納呆，舌脈如前。癥狀減輕，但證仍屬太陽少陽太陰合病。因里寒已減，故加用麻黃、杏仁解表，使其含有桂枝麻黃各半湯方義，以微微汗之祛邪外出。處方：柴胡12g，黃芩10g，黨參10g，清半夏15g，炙甘草6g，桂枝10g，白芍18g，麻黃6g，杏仁9g，生姜3片，大棗（擘） 4枚。2劑，水煎服?；颊咭蠡丶遥瑖谄浠丶依^續(xù)服用中藥。2天后家屬來告，患者皮疹消失，腹痛和惡寒已，臨床痊愈。1年后隨訪得知腹痛和蕁麻疹均未復(fù)發(fā)。
按語：該案胃腸型蕁麻疹，主癥以腹痛為主。結(jié)合腹痛、惡寒、四逆、口干咽干，頭暈，考慮少陽太陰合病，兼有表邪未解。此案的大便3日未行、腹痛，是里虛寒所致，非陽明病腹痛便難之謂。此案為太陽、少陽、太陰合病，當(dāng)表里雙解，但因里虛寒明顯，故當(dāng)先救里再救表，如《傷寒論》91條所述：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。細(xì)辨方證為小建中湯合小柴胡湯證，因里證明顯，故暫不解表。正如《傷寒論》第100條所謂：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”。因方證辨證準(zhǔn)確，故一劑后腹痛已。服藥后，里虛寒得到緩解，脾胃得健，故再據(jù)證治療蕁麻疹，收獲良效。
柯韻伯曰：“夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”。同樣，蕁麻疹的治療亦需遵循仲景六經(jīng)辨證原則，即先辨六經(jīng)再辨方證。經(jīng)方強(qiáng)調(diào)辨六經(jīng)，而辨六經(jīng)的實質(zhì)即是辨八綱，即辨陰陽、表里、寒熱、虛實，因此可以通過辨八綱來確定六經(jīng)。經(jīng)方愈病之理在于辨方證，方證相應(yīng)方能效如桴鼓。臨床上深深體會，經(jīng)方臨床療效的有無，在于六經(jīng)辨證是否準(zhǔn)確。
蕁麻疹雖然表現(xiàn)在表，但病位不一定在表，在表則從表論治，在里則從里論治，表里合病則表里雙解。因其可表現(xiàn)為多種經(jīng)病，故臨床治療需以六經(jīng)方證為準(zhǔn)。
○ 本文摘自中華中醫(yī)藥雜志 2013年 4 月第28卷第4期 ，作者：馬家駒，張廣中。
