滬上石氏傷科迄今已有 140 余年的歷史，其治療跌打損傷療效卓著，聞名于海內(nèi)外。石仰山教授為石氏傷科第四代傳人、國(guó)醫(yī)大師，從事傷科臨床工作60余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將石仰山教授“以氣為主，以血為先”的氣血理論運(yùn)用于創(chuàng)傷骨科的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。
1.1氣血與治法常變
創(chuàng)傷一證初為外力所致，由外及內(nèi)，皮肉、筋骨、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等一身皆可為患?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“人之所有者，血與氣耳……氣血不和，百病乃變化而生?！笔献凇秲?nèi)經(jīng)》之意，認(rèn)為一切創(chuàng)傷的病理變化無(wú)不與氣血密切相關(guān)，故主張論傷應(yīng)從氣血而言，理傷宜氣血兼顧。
石老在創(chuàng)傷骨科中強(qiáng)調(diào)“氣血兼顧，以氣為主，以血為先”的原則。其中“以氣為主”是常法，“以血為先”是變法?！耙詺鉃橹鳌笨砂ɡ須狻⒀a(bǔ)氣、健脾氣、溫腎氣等，這些治法需貫穿創(chuàng)傷治療的全程;“以血為先”可包括活血化瘀、破血逐瘀等，這些治法可前期或擇期適當(dāng)應(yīng)用以治標(biāo)，但其為變法，不可長(zhǎng)期過(guò)度使用。
以骨折為例，清代陳士鐸《辨證錄》中謂:“骨折的內(nèi)治之法，必須活血去瘀為先，血不活則瘀不去，瘀不去則骨不接?！敝委煿钦垲?lèi)疾病前期應(yīng)先強(qiáng)調(diào)活血化瘀，而活血化瘀又離不開(kāi)氣的運(yùn)行推動(dòng)，特別是疾病后期用藥，益氣法必不可少，否則難以收到全功。因此，石老認(rèn)為，理傷宜氣血兼顧，而氣血的關(guān)系則是以氣為主、以血為先。這是與創(chuàng)傷有關(guān)的病機(jī)理論核心，也是指導(dǎo)臨床治療的關(guān)鍵。
1.2 氣血與虛實(shí)辨治
石老認(rèn)為，在創(chuàng)傷的不同時(shí)期，氣血的虛實(shí)之證是不同的。在創(chuàng)傷初期，以氣滯者多，氣虛者少;以血瘀者多，血虛者少。但需要注意的是，即使損傷之初，氣滯之時(shí)，亦已有耗氣之趨向。而進(jìn)入創(chuàng)傷中后期，病情日漸由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛中夾實(shí)，此時(shí)縱有實(shí)候可言，亦多為宿瘀也，而氣血?jiǎng)t多呈虛象。
另外，石老認(rèn)為，創(chuàng)傷后的實(shí)證階段較短，虛證階段則為時(shí)較長(zhǎng)。故理傷取攻逐之法為其變，不可久用;而補(bǔ)益之法方為其本，需貫徹始終。補(bǔ)法的應(yīng)用是多樣的，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻前預(yù)補(bǔ)，但萬(wàn)變不離其宗，總以溫補(bǔ)脾腎為主?！鹅`樞》曰:“谷入氣滿(mǎn)，淖澤注于骨，骨屬屈伸泄?jié)?，補(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤?！逼楹筇熘?，脾胃功能正常，可使皮肉、筋骨、腦髓均得到氣血溫養(yǎng)灌注;腎主骨，為先天之本。因此應(yīng)用益脾健運(yùn)之品以促資化、溫補(bǔ)腎元之品以壯骨生髓的治則，可使耗損之元?dú)鈴?fù)原，筋骨得愈。這種溫補(bǔ)脾腎的學(xué)術(shù)思想在石老治療創(chuàng)傷后期、骨折延遲愈合等病例中有充分的體現(xiàn)。
2.1 軟組織損傷
軟組織損傷包括皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管等的損傷，主要癥狀為疼痛、腫脹、瘀斑、硬塊、麻木、肌肉萎縮、功能障礙等。軟組織屬中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇，因此軟組織損傷中醫(yī)稱(chēng)之為“傷筋病”。
在軟組織損傷中，以軟組織挫傷、軟組織擠壓傷和軟組織開(kāi)放傷較為嚴(yán)重，而此類(lèi)損傷常以中后期伴有明顯腫脹和硬塊且難以消除為特征，往往導(dǎo)致患者肢體功能恢復(fù)不利。筆者遵循石老的氣血理論治療此類(lèi)病證取得了較好的療效。
案 1 上肢神經(jīng)、肌肉、血管混合擠壓傷伴硬結(jié)案肖某，男，57 歲。初診日期:2014 年 5 月 30 日?；颊哂?/span> 7 周前右上臂受機(jī)器擠壓傷，外院診斷為右上臂擠壓傷(右上臂皮膚、肌肉挫傷，右橈動(dòng)脈閉塞，右橈神經(jīng)損傷)。經(jīng)治后，患者仍存在右上肢肌肉僵硬、右前臂皮膚麻木、前臂組織冷感等癥，外院會(huì)診后，認(rèn)為宜行手術(shù)治療。但患者拒絕接受，故轉(zhuǎn)來(lái)我院擬行非手術(shù)治療。
查體:右肱二頭肌肌肉萎縮，右肱二頭肌肌腹、右肱橈肌肌腹硬結(jié)成塊，右前臂橈側(cè) 1/2 皮膚的針刺覺(jué)減退;右腕關(guān)節(jié)、右拇指能主動(dòng)背伸，肌力Ⅴ級(jí);右前臂皮膚溫度較對(duì)側(cè)降低，右橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失;舌邊有齒痕、苔薄膩，左脈沉。
中醫(yī)診斷:傷筋病;辨證:筋脈受挫，氣血凝結(jié)，痰瘀交織;治法:益氣活血，化痰散結(jié)。
處方:生黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，茯苓 12 g，山藥 15 g，土鱉蟲(chóng) 12 g，地龍 12 g，煅牡蠣30 g，三棱 15 g，莪術(shù) 15 g，白芍 12 g，桃仁 15 g，陳皮12 g，枳殼 12 g，薏苡仁 15 g，桂枝 12 g，制膽南星 12 g，蒲黃(包)15 g。每日 1 劑，水煎，早晚分服。并予石氏三色膏外敷。
二診(6 月 13 日):右上肢僵硬感有所松解，余癥變化尚不明顯。前方加五靈脂(包)9 g、黨參 12 g。
三診(6 月 27 日):右上肢僵硬感繼續(xù)改善，右側(cè)肱二頭肌、肱橈肌硬塊軟化縮小。前方加僵蠶 12 g，繼服。
其后患者以上方為基礎(chǔ)方隨癥加減，繼續(xù)治療月余后，右上肢僵硬感消失，右側(cè)肱二頭肌、肱橈肌硬塊基本消失，自覺(jué)右前臂組織冷感明顯改善，右前臂橈側(cè)皮膚針刺覺(jué)較前改善。
按 本案患者為神經(jīng)、肌肉、血管混合擠壓傷，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，中醫(yī)辨證其屬于氣血凝滯、痰瘀交阻。石老認(rèn)為，軟組織硬結(jié)成塊是痰瘀交阻的典型表現(xiàn)，應(yīng)將清宿瘀、破痰結(jié)、軟化硬塊作為治療的重點(diǎn)。
對(duì)于痰結(jié)的治療，除常用的化痰藥外，石老認(rèn)為咸寒之品能夠軟堅(jiān)，尤其適合此類(lèi)硬結(jié)癥，處方時(shí)一定要酌情加用煅牡蠣、地龍、僵蠶、海藻、昆布等咸寒類(lèi)藥。
本案亦屬于“宿瘀”范疇，對(duì)于宿瘀的治療，石老認(rèn)為單純應(yīng)用活血化瘀藥其藥力有限，往往需加用三棱、莪術(shù)、五靈脂、蒲黃、水蛭等破血祛瘀藥，才能達(dá)到較好療效。在應(yīng)用破瘀藥的同時(shí)，先生常采用攻補(bǔ)兼施之法，在方中加入黃芪、黨參、白術(shù)等健脾補(bǔ)氣藥。其因有二:一是破血祛瘀藥因藥力較生猛，需注意防止耗氣過(guò)度，尤其對(duì)于體虛者及老年人;二是氣為之血帥，氣行則血行，氣機(jī)不暢則無(wú)以鼓動(dòng)血流。對(duì)宿瘀而言，單純依靠陳皮、枳殼等理氣藥不足以推動(dòng)氣血，還需加用健脾益氣之品，以資氣血生化之源，方能更好地推動(dòng)氣
血運(yùn)行。
2.2 骨折圍手術(shù)期
骨折是中醫(yī)傷科門(mén)中的一大類(lèi)目。在創(chuàng)傷骨科中，目前大部分骨折常規(guī)采用手術(shù)治療。我們將石老的理傷內(nèi)治理論應(yīng)用于骨折圍手術(shù)期，在術(shù)后早期運(yùn)用理氣活血法，采用中藥內(nèi)服，發(fā)現(xiàn)對(duì)于骨折圍手術(shù)期出現(xiàn)的疼痛、腫脹、發(fā)熱、局部皮溫升高、尿路刺激征等癥狀有較好的緩解作用。
近年來(lái)，預(yù)防骨折術(shù)后靜脈血栓栓塞征(venousthromboembolism，VTE)為學(xué)界所重視，我們經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)將石老的理氣活血法應(yīng)用于骨折術(shù)后早期，可以降低 VTE 風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的痛苦。
案 2 髖部骨折圍手術(shù)期案
杜某，女，62 歲。初診日期:2014 年 7月 4 日。
患者于 7 天前因左股骨粗隆間骨折，行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)?？滔?/span>:左側(cè)大腿腫脹，傷口疼痛;尿頻尿急，伴有低熱(38 ℃左右)，夜寐差;舌苔薄白，脈細(xì)。查體:左大腿腫脹，傷口周?chē)忻黠@瘀斑，皮溫略高，壓痛(+ )，左小腿無(wú)腫脹，左足趾感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能正常。
中醫(yī)診斷:骨折;辨證:筋骨斷裂，瘀血凝聚，經(jīng)脈受阻;治法:活血消腫，息痛續(xù)骨。
處方:制膽南星 9 g，防風(fēng) 12 g，澤蘭12 g，當(dāng)歸12 g，赤芍 20 g，桃仁 12 g，土鱉蟲(chóng) 12 g，丹參 12 g，炙沒(méi)藥 6 g，王不留行 12 g，生地黃 12 g，陳皮12 g，牡丹皮15 g，焦梔子 12 g，青皮9 g，枳殼 12 g，車(chē)前子 30 g，澤瀉15 g，滑石 30 g。每日 1 劑，水煎，早晚分服。
二診(7 月 19 日):患者服藥后，大腿腫脹明顯減輕，傷口疼痛消失，體溫及皮溫均恢復(fù)正常。
按 對(duì)于骨折內(nèi)固定術(shù)后的干預(yù)，我們遵循石老“理傷內(nèi)治三期治療”的原則:損傷早期宜活血化瘀，佐以理氣;中期宜調(diào)和氣血;后期則宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)和肝腎。
本案患者屬于早期，故采用理氣活血法論治。另外，瘀血有易于化熱的特點(diǎn)，因此在骨折圍手術(shù)期之術(shù)后早期，對(duì)于皮膚瘀斑、腫脹明顯的患者，祛瘀要偏于活血涼血法，如熱象明顯者(如皮溫增高、術(shù)后低熱)，還需適當(dāng)加用清熱藥，石老常用牡丹皮、赤芍、生地黃、梔子、忍冬藤等。但應(yīng)注意，寒有凝滯的特點(diǎn)，故寒涼藥應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，且用量不能太過(guò)。
氣為血之帥，活血化瘀的成功離不開(kāi)氣的運(yùn)行推動(dòng)，故在術(shù)后早期應(yīng)用活血化瘀藥的同時(shí)，一定要加用陳皮、青皮、枳殼等理氣藥。
VTE 是創(chuàng)傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一;靜脈損傷、靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)等都是 VTE 的危險(xiǎn)因素。理氣活血法能夠改善靜脈血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)，可使VTE 風(fēng)險(xiǎn)降低，因此可作為 VTE 的有效預(yù)防措施。
2. 3 骨折延遲愈合
骨折延遲愈合與骨不連是骨折后期令臨床醫(yī)生十分棘手的問(wèn)題，對(duì)患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響很大。骨折延遲愈合是指一定部位和類(lèi)型的骨折未能在其平均時(shí)間內(nèi)愈合;骨不連是指骨折后至少 9 個(gè)月，并且沒(méi)有進(jìn)一步愈合傾向已有 3 個(gè)月。骨折延遲愈合與骨不連的主要區(qū)別是程度上的不同。
目前，中藥內(nèi)服是骨折延遲愈合非手術(shù)治療的主要療法之一。我們?cè)谑蠚庋碚摰闹笇?dǎo)下，充分發(fā)揮石氏傷科的特色，在治療骨折延遲愈合方面取得了較好的療效。
案 3 鎖骨骨折延遲愈合案
夏某，女，58 歲。初診日期:2014 年 4月 30 日。
患者于 5 個(gè)月前因左鎖骨骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后常有左側(cè)肩部酸痛伴活動(dòng)受限。X 線(xiàn)攝片顯示左側(cè)鎖骨陳舊性骨折(局部斷端無(wú)骨痂、局部呈骨缺損狀態(tài)，見(jiàn)圖 1)。外院建議患者再次手術(shù)，行植骨加重新內(nèi)固定術(shù)，患者不愿接受，故轉(zhuǎn)至我院擬行非手術(shù)治療。術(shù)后 5 個(gè)月，骨折延遲愈合，局部呈骨缺損狀態(tài)刻下:左側(cè)肩部酸痛，伴活動(dòng)受限;口干，胃納一般，二便正常;舌邊齒痕，舌苔薄膩略黃、中剝，脈沉細(xì)。
西醫(yī)診斷:鎖骨骨折延遲愈合;辨證:脾虛胃弱，痰濕內(nèi)生，肝腎不足;治法:益氣活血，健脾祛濕，補(bǔ)肝益腎。
處方:黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，土鱉蟲(chóng)12 g，丹參20 g，三棱 15 g，陳皮 12 g，姜半夏 12 g，茯苓 12 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù) 15 g，山茱萸 15 g，補(bǔ)骨脂15 g，骨碎補(bǔ)15 g，菟絲子 15 g，淫羊藿 15 g，何首烏 15 g，枸杞子15 g，澤瀉 15 g，枳殼12 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g，石斛15 g，黃芩 15 g，白芍15 g，北沙參 15 g，五味子 9 g。每日1 劑，水煎，早晚分服。
患者以此方為基本方加減，服藥 2 月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)骨折處開(kāi)始出現(xiàn)愈合跡象;服藥 5 個(gè)月后，X 線(xiàn)攝片顯示鎖骨骨折斷端骨痂生長(zhǎng)明顯，骨折間隙明顯縮小。患者肩部酸痛完全消失。服用中藥 5 個(gè)月，骨痂生長(zhǎng)明顯，骨折線(xiàn)模糊
按 一般認(rèn)為，鎖骨骨折的愈合時(shí)間為 6～ 8 周。本案患者術(shù)后 5 個(gè)月仍未愈合，屬于鎖骨骨折延遲愈合。骨折延遲愈合的發(fā)生往往是多種因素作用的結(jié)果，既有患者的全身體質(zhì)因素，又有骨折處的局部因素。從中醫(yī)角度看，多因肝腎虛衰、筋骨乏養(yǎng)，導(dǎo)致斷端修復(fù)無(wú)能。
石老認(rèn)為，骨折延遲愈合是因“精虛不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)，氣虛不能充達(dá)，無(wú)以生髓養(yǎng)骨”。因此強(qiáng)調(diào)此證當(dāng)從虛損論治，本案處方用藥總不離健脾胃、養(yǎng)氣血、益肝腎、填精髓之品。目前中醫(yī)臨床醫(yī)生大多在骨折后期只重視補(bǔ)肝腎、壯筋骨。但石老認(rèn)為，除補(bǔ)肝腎外，還一定要健脾胃、調(diào)氣機(jī)，才能使水谷精微更好地轉(zhuǎn)化為精血而充養(yǎng)骨髓，這也是石老治骨傷“以氣為主”學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)。
在石氏傷科骨折的治療過(guò)程中，一般遵循早期活血化瘀、中期調(diào)和氣血、后期補(bǔ)益肝腎的原則。石老認(rèn)為，因?yàn)樾鹿丘枭L(zhǎng)慢，“瘀不去，則新不生”，故即使在骨折后期，活血化瘀治法仍要堅(jiān)持應(yīng)用一段時(shí)間。本案補(bǔ)益藥物應(yīng)用較多，且服藥時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，為防止過(guò)于滋膩礙胃，故加用陳皮、木香、枳殼、砂仁等理氣藥以醒悅脾胃，使藥服百劑而胃氣不敗，化源得充。另外，骨折延遲愈合治療時(shí)間較長(zhǎng)，不能操之過(guò)急而隨意改變?cè)委煼桨浮?/span>
○ 本文摘自上海中醫(yī)藥雜志 2016 年第50 卷第1 期，作者：俞秋緯，湯偉忠，邱德華，王杰，周淳 指導(dǎo):石仰山
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