中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

桂枝加龍骨牡蠣湯首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”“桂枝加龍骨牡蠣湯方，桂枝、芍藥、生姜各三兩，甘草二兩，大棗十二枚，龍骨、牡蠣各三兩，上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服”。原文記載失精證治，然只列癥狀，未言病機(jī)，此桂枝加龍骨牡蠣湯用治失精，卻不止于失精，臨床心悸用此方亦常取效，故本文將從榮衛(wèi)、心神及心腎3個(gè)方面闡述心悸發(fā)生的病因病機(jī)，及該方治療心悸的機(jī)制，并附臨床驗(yàn)案一則，以期為臨床運(yùn)用提供指導(dǎo)和借鑒。

1從榮衛(wèi)失調(diào)辨治心悸

1.1榮衛(wèi)失調(diào)與心悸

《難經(jīng)·十四難》載：“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”，心悸與榮衛(wèi)失調(diào)密切相關(guān)，其具體表現(xiàn)在2方面：1)血脈與榮衛(wèi)，心主血脈，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”(《靈樞·決氣》)，“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》)，血與營(yíng)衛(wèi)皆源于中焦脾胃，二者化源相同，而“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，故營(yíng)氣注脈，又能充養(yǎng)血脈；此外，“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”，營(yíng)衛(wèi)各行其道，各司其職，才能維持血脈的正常運(yùn)行，使得“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”，反過(guò)來(lái)，“壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈”(《靈樞·決氣》)，脈道的約束保證營(yíng)氣行于脈內(nèi)，發(fā)揮其滋潤(rùn)濡養(yǎng)功能。2)心液與榮衛(wèi)，汗為心之液，其生成與心血息息相關(guān)，而血與營(yíng)衛(wèi)相生相用，“營(yíng)衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》，故營(yíng)衛(wèi)虧虛則心血心液不足；同時(shí)，汗液正常輸布與排泄全賴衛(wèi)氣司關(guān)合作用，才能發(fā)揮其維持體液代謝與調(diào)節(jié)體溫的功能。故營(yíng)氣虛弱則心氣心血不足，衛(wèi)氣不盛則易感外邪，正如《金匱玉函經(jīng)二注》載：“正氣內(nèi)虛、邪氣交擊而悸”。

1.2桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)

《傷寒論》95條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)……宜桂枝湯”，53條：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾……宜桂枝湯”，仲景用桂枝湯，無(wú)論外感內(nèi)傷，遵榮衛(wèi)不和而用。正如清·王泰林《王旭高醫(yī)書六種》釋義：“桂枝湯外感用之能祛邪和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)傷用之能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)”。故桂枝湯中“用桂枝發(fā)散邪氣，即以芍藥攝養(yǎng)津氣，炙甘草合桂枝之辛，足以攘外，合芍藥之酸，足以安內(nèi)，生姜、大棗，甘辛相合，補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)，亦助正氣去邪氣之用也”，此外，于原方中加用黨參、白術(shù)、生黃芪及茯苓等健運(yùn)脾胃之藥，則營(yíng)衛(wèi)之氣化生有源，氣血充盛，陰陽(yáng)調(diào)和，故心藏神主血脈功能協(xié)調(diào)；若中焦虛寒，水谷不消者，可易生姜為干姜。由此，該桂枝湯不只滋陰補(bǔ)陽(yáng)，而在陰陽(yáng)并調(diào)，雖無(wú)寧心定悸之藥，但榮衛(wèi)陰陽(yáng)調(diào)和，則心悸亦止。

2從心神浮越辨治心悸

2.1心神浮越與心悸

“心者，君主之官也，神明出焉”，神明由心所主，心陰濡養(yǎng)，心陽(yáng)溫通，心神才能清明，發(fā)揮其燭照萬(wàn)物，統(tǒng)領(lǐng)諸臟的作用。心為五臟六腑之大主，心神正常，才能馭氣控精，調(diào)節(jié)血液及津液，協(xié)調(diào)五臟六腑，故心主神明失常，心神浮越，則出現(xiàn)驚悸、煩躁，甚至癲狂等病癥；同樣，魂魄意志雖各有所主，但皆歸屬于心神之下，故凡情志所傷，皆首傷心神，由此，臨床上神志病癥與心病常相互為見。而《傷寒論》112條“亡陽(yáng)，必驚狂……桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”、118條“因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”及107條“胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)……柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，仲景每于出現(xiàn)煩躁驚狂等神志癥狀時(shí)加用龍骨牡蠣，“已開后人用金石鱗介潛陽(yáng)鎮(zhèn)逆、熄風(fēng)寧腦的先導(dǎo)”(《冉注傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》)，為后世治療心神疾病提供了指導(dǎo)。

2.2龍牡斂鎮(zhèn)心神

“男(元犀)按、龍者，天地之神也，龍骨者，龍之所脫也，海者，水之所歸也，牡蠣者，海氣之所結(jié)也”(《金匱要略淺注》)，現(xiàn)代藥用龍骨雖多為古代多種大型哺乳類動(dòng)物的化石，與該條所指“龍之所脫”有所區(qū)別，但化石類藥深埋地下，歷時(shí)悠久，汲天地之靈氣，其與牡蠣合用，若只“以固澀止脫四字盡之，何其淺也”(《金匱要略淺注》)。故此龍骨牡蠣用治心悸，其義有二：1)斂神鎮(zhèn)驚，《注解傷寒論》云“龍骨、牡蠣……收斂神氣而鎮(zhèn)驚”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“龍骨……故能收斂元?dú)?，?zhèn)安精神，固澀滑脫。凡心中怔忡……皆能治之”。2)斂鎮(zhèn)浮陽(yáng)，《本草述》曰“龍骨可以療陰陽(yáng)乖離之病，如陰之不能守其陽(yáng)，或?yàn)轶@悸……”，徐靈胎《蘭臺(tái)軌范》載“加龍骨、牡蠣者，以失精夢(mèng)交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也”，故此龍骨牡蠣是取其潛陽(yáng)入陰之效。此外，臨床還有諸多重鎮(zhèn)藥能安神定悸，如《神農(nóng)本草經(jīng)》“丹砂……養(yǎng)精神，安魂魄，益氣明目，殺精魅邪惡鬼”，《本草綱目》載琥珀“安五臟，定魂魄”。故凡金石介類之藥，其性重鎮(zhèn)下行，能引神歸根，鎮(zhèn)心定悸，但若為氣血虛弱之人，重鎮(zhèn)之劑又可適當(dāng)減量。

3從心腎不交辨治心悸

3.1心腎不交與心悸

心腎不交主要體現(xiàn)在水火不濟(jì)，君相失職，精神不用及精血虧虛4個(gè)方面，其與心悸發(fā)生密切相關(guān)。其水火不濟(jì)者，心火居上焦，腎水居下焦，心火下降則腎水不寒，腎水上濟(jì)則心火不盛，故《金匱要略淺注》載：“但悸病……有腎水虛而不交于心者”。其君相失職者，心火為君，腎藏相火，君火通明，相火秘藏，二者各安其位才能維持和發(fā)揮人體陽(yáng)氣的功能，心腎陽(yáng)虛，水液代謝失常，痰飲內(nèi)停，上逆心肺則生心悸、咳喘等證。其精神不用者，心藏神，腎藏精，《類證治裁·內(nèi)景綜要》：“神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神”，精神相互為用，故腎精不足，不能上養(yǎng)心神，則易生心悸。其精血虧虛者，心主血脈，腎主藏精，二者均有賴水谷化生充養(yǎng)，而腎受五臟六腑之精而藏之，心血充足則下藏腎精，腎精盈滿則上濟(jì)心血，當(dāng)心血不足，腎精虧虛時(shí)，心腎失其濡養(yǎng)，故在心者則表現(xiàn)為心中悸動(dòng)。

3.2桂枝加龍骨牡蠣湯助心腎相交

《金匱要略心典》載：“沈氏所謂勞傷心氣，火浮不斂，則為心腎不交，陽(yáng)泛于上，精孤于下”；《王旭高醫(yī)書六種》亦言：“此心腎不交，精傷氣竭，神不斂藏之證”。心腎不交，在下者，腎水無(wú)火則病失精，在上者，心火無(wú)水可發(fā)心悸。而《金匱懸解·卷七·內(nèi)傷》則指出“此其中，全緣土虛。以水木為陰，隨己土而上升，則下焦不寒，火金為陽(yáng)，隨戊土而下降，則上焦不熱”，黃氏認(rèn)為水木與金火不交源于脾土虧虛，故用“姜、甘、大棗，和中氣而補(bǔ)脾精”，脾健則升降轉(zhuǎn)樞，水火交濟(jì)有道；而“桂枝、芍藥，通陽(yáng)固陰”(《金匱要略論注》)，龍骨“益腎鎮(zhèn)驚”、牡蠣“補(bǔ)腎壯陽(yáng)”(《本草綱目》)，故桂枝加龍骨牡蠣湯可助心腎相交。若其心火亢盛，浮越于上者，臨證可加用黃連阿膠湯或?yàn)a心湯泄其心火；若火盛傷陰，又當(dāng)合用天王補(bǔ)心丹以養(yǎng)陰清心。其腎陽(yáng)不足，水寒太過(guò)者，可加肉蓯蓉、巴戟天、山茱萸補(bǔ)益腎氣，甚則以附子溫陽(yáng)散寒，亦如《臨證實(shí)驗(yàn)錄》言“桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)陰陽(yáng)，鎮(zhèn)驚悸，然非補(bǔ)劑，故心悸止后，應(yīng)予補(bǔ)血、滋腎以治”。

4謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治

桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)，龍骨牡蠣斂鎮(zhèn)浮神，全方又助心腎相交，故治心悸無(wú)疑，其病機(jī)為心腎不交，心血心氣虧虛則榮衛(wèi)不足，失其調(diào)和；腎陰腎陽(yáng)虧虛則心火浮越，精神不定，故臨證可見失精夢(mèng)交，少腹拘急，目眩發(fā)落及心悸等癥?！缎∑贩健ぶ螇?mèng)泄諸失精眾方》載“龍骨湯，治夢(mèng)失精，諸脈浮動(dòng)，心悸少急，隱處寒，目眶疼，頭發(fā)脫者”，此條雖與《金匱要略》原文方名不同，但二者所治病癥卻基本相同，且所用藥物皆同，惟藥物劑量及比例有所變化，故二者相參而看，桂枝加龍骨牡蠣湯證亦可有心悸一癥。此外，現(xiàn)代藥理研究表明桂枝的主要成分為桂皮醛，其具有抑制心率，降低血壓及舒張血管的作用，同時(shí)它還能鎮(zhèn)靜和抗驚厥。龍骨具有鎮(zhèn)靜安神作用；而牡蠣則能抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、抗衰老及降血糖［15］。因此，越來(lái)越多的臨床研究顯示桂枝加龍骨牡蠣湯對(duì)表現(xiàn)出心悸的竇性心動(dòng)過(guò)緩、心房纖顫及室性早搏等心律失常有確切療效。

然而，《傷寒雜病論》中記載了較多治療心悸的方劑，大多被廣泛運(yùn)用于臨床，且療效顯著。因此，有必要將其與本文所論桂枝加龍骨牡蠣湯治療的心悸進(jìn)行比較，以便臨床靈活處方用藥及辨證施治?！秱摗分械能蜍吒什轀督饏T要略》中的小半夏加茯苓湯及半夏麻黃丸，此三方皆論飲停中焦，前者見心悸而厥，小便自利，以茯苓甘草湯治之；而小半夏加茯苓湯條則以嘔吐為主，眩悸加茯苓以利水；半夏麻黃丸方則為飲盛陽(yáng)郁，故以麻黃通陽(yáng)宣肺，半夏降逆蠲飲。此外，亦有少陰陽(yáng)虛，氣不化水，上逆凌心者，如《傷寒論》中真武湯所治。而心悸因氣血陰陽(yáng)虧虛者，小建中湯及炙甘草湯皆是，前者由心脾不足，氣血陰陽(yáng)虧虛，心失濡養(yǎng)所致，后者則為心陰陽(yáng)兩虛，鼓動(dòng)無(wú)力，脈道不充，心失所養(yǎng)。而《傷寒論》桂枝甘草湯所治，則為過(guò)汗傷及心陽(yáng)，失其溫養(yǎng)，則心悸不寧。由此可見，以上7方同治心悸，但其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)各不相同，與本文所論桂枝加龍骨牡蠣湯辨治之心悸亦有區(qū)別，故《傷寒雜病論》治心悸之法，隨其病邪不同，治法亦異。由此，臨證選方用藥時(shí)，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，遵《傷寒論》16條所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

5驗(yàn)案舉隅

某，女，71歲，2015年10月21日初診，主因“間斷心慌10年，加重7月余”就診。患者2005年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查24h動(dòng)態(tài)心電圖(HOTEL)示：竇性心律，平均心率52次/min；室早1176次，診斷為“心律失常、偶發(fā)室性早搏”，予以相關(guān)中藥治療(具體藥物不詳)，仍有間斷心慌。2015年3月患者無(wú)明顯誘因心慌加重伴胸悶，乏力和雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查HOTEL示：竇性心律，平均54次/min；室早15934次，建議射頻消融，患者拒絕，今為求中醫(yī)治療來(lái)診?？滔掳Y：心慌，胸悶，乏力，氣短，體力活動(dòng)下降，怕冷，耳聾，納食尚可，寐安，二便調(diào)。查體：心率60次/min，律齊，舌紅，尖少苔，脈細(xì)弦。檢查結(jié)果：2015-10-13HOTEL示竇性心動(dòng)過(guò)緩，平均58次/min；頻發(fā)室性早搏11262次(占總心率13.8%)，可見二三聯(lián)律；房早238次，伴房性心動(dòng)過(guò)速1陣。心臟超聲示左房大(38mm×44mm×53mm)，二尖瓣中度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流，EF62%。中醫(yī)診斷：心悸、心腎兩虛、心陽(yáng)浮越證。西醫(yī)診斷：心律失常、頻發(fā)室性早搏、偶發(fā)房性早搏。以補(bǔ)益心腎，鎮(zhèn)心安神為法，擬桂枝加龍骨牡蠣湯加減。處方：桂枝10g、白芍30g、大棗30g、生姜15g、炙甘草10g、生龍骨15g、生牡蠣15g、白術(shù)10g、黃芪30g、柏子仁15g、麥冬10g、桔梗10g、肉蓯蓉20g、巴戟天10g、懷牛膝20g，30劑，水煎分2次溫服。

2015年12月2日復(fù)診，患者服藥后心慌、胸悶及乏力較前明顯減輕，體力活動(dòng)較前增加，但仍有氣短，怕冷，耳聾，納食尚可，寐安，二便調(diào)。查體：心率60次/min，律齊，舌紅苔微白膩，脈細(xì)弦。檢查結(jié)果：2015-11-23HOTEL示竇性心律，平均51次/min；室早7430次，偶見二聯(lián)律；室上性早搏389次。中醫(yī)診斷：心悸、心腎兩虛、心陽(yáng)浮越證。西醫(yī)診斷：心律失常、頻發(fā)室性早搏、偶發(fā)房性早搏。以補(bǔ)益心腎，鎮(zhèn)心安神兼益氣升陽(yáng)為法，擬桂枝加龍骨牡蠣湯合補(bǔ)中益氣湯加減。處方：桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生龍骨10g、生牡蠣10g、白術(shù)10g、黨參25g、黃芪30g、升麻10g、柴胡15g、當(dāng)歸10g、陳皮10g、柏子仁15g、巴戟天15g、懷牛膝20g、仙茅10g，20劑，水煎分2次溫服。此后多次電話隨訪，患者心慌，胸悶基本未再發(fā)作，乏力，氣短及怕冷明顯減輕，體力活動(dòng)較以前顯著增強(qiáng)。僅在情緒波動(dòng)大時(shí)，自覺(jué)心慌，便自取二診處方臨時(shí)服用數(shù)劑即止。