呃逆，是氣逆上沖，喉間“呃呃”有聲，聲短而頻，不能自制的一種癥狀，俗稱“打嗝”“打呃”，古稱“噦”，又稱“噦逆”。西醫(yī)學(xué)以“單純性膈肌痙攣”最常見，由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，伴吸氣期聲門突然關(guān)閉，膈肌痙攣≥24h未停止者，稱“頑固性呃逆”。
呃逆《內(nèi)經(jīng)》本謂之“噦”，因其以喉間呃呃連聲，其聲短而頻，難以自制為主癥，故后世稱之為呃逆。該病通常認(rèn)為由胃失和降，胃氣上逆動(dòng)膈而致。病位在膈，屬胃所主，常由情志不遂、飲食不當(dāng)、體虛等誘發(fā)，常見證型包括肝郁氣滯、脾胃虛寒、食積胃腸等，治療以疏肝理氣、解郁止呃、溫中散寒、和胃降逆等。頑固性呃逆病因病程長(zhǎng)，持續(xù)耗損正氣，加之素體虛弱，脾陽虛衰或突發(fā)情志不遂，陽虛及陰，陰不涵陽，正虛氣逆，宜溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔。而黃芪建中湯在臨床中常用于治療消化系統(tǒng)疾病，其主要病機(jī)是五臟氣血陰陽受損，且中焦脾胃為氣血生化之源，中焦失運(yùn)，則氣血乏源；再者脾胃為陰陽升降之樞，若脾胃病久，則氣機(jī)升降失調(diào)。黃芪建中湯補(bǔ)脾胃、建中氣、平調(diào)陰陽；主治脾胃虛寒，中氣不足，虛勞里急，諸不足。黃芪建中湯加減治療頑固性呃逆，效果良好。
1理論依據(jù)
呃逆，古無此名《內(nèi)經(jīng)》謂之噦，因其呃呃連聲，故后人以呃逆名之；《靈樞·口問》曰：“人之噦者，何氣使然？岐伯曰：谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦”《素問·宣明五氣篇》又載：“胃為氣逆，為噦”?！度驑O一病證方論·噦逆論證》中說：“大率胃實(shí)即噫，胃虛則噦，此由胃中虛，膈上熱，故噦”，故可知呃逆病位在膈，病機(jī)在于胃，多為胃中虛冷，胃氣上逆動(dòng)膈而成。頑固性呃逆有虛實(shí)之分：呃聲響亮有力，形神未衰者屬實(shí)證；呃聲低悶無力，神疲形枯者屬虛證。由于久病、重病和手術(shù)后人體氣血俱虛。此病尤以虛證多見?！端貑枴毭握摗吩啤安∩钫?，雜證之呃，雖有逆…有因食滯而逆者，有因中氣虛而逆者…，但查其因而治其氣，自無不愈”。呃逆的病機(jī)為膈間之氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈所致，因脾胃氣血受損，脾胃分清降濁功能減弱，濁陰上犯形成虛性呃逆，治則應(yīng)以“補(bǔ)益脾胃，降逆止呃”為主。
《金匱要略·血痹虛勞篇》云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”，又云：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。“虛勞里急”為小建中湯證，當(dāng)見“悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥”等諸癥，又因“諸不足”加黃芪。黃芪建中湯證根本病機(jī)是五臟氣血陰陽虛損，以治“五臟虛損”為主要特點(diǎn)，可見補(bǔ)虛作用較小建中湯強(qiáng)。
虛勞又稱虛損，由多種原因所致機(jī)體虛衰，核心病機(jī)是中焦脾胃虛損，脾胃為氣血生化之源，元?dú)庵?，脾胃健，則精微化生充足，陰陽平衡，邪氣不能侵犯，五臟安和，若久病最易損傷脾胃，氣血虧虛；中焦為氣機(jī)升降之樞紐，中焦氣機(jī)不利則升降失司。黃芪建中湯運(yùn)中焦之氣，補(bǔ)脾胃之虛，元?dú)獬渥悖迮K生化有序，無逆氣上沖之弊，由于氣機(jī)不暢引起的虛性呃逆應(yīng)用此方療效甚佳。
2黃芪建中湯
黃芪建中湯是以小建中湯加黃芪為用：黃芪一兩半，桂枝三兩，炙甘草二兩，芍藥六兩，生姜三兩，大棗十二枚，飴糖一升。方中黃芪為君藥，補(bǔ)中氣；芍藥加飴糖，取其甘溫補(bǔ)中之意；倍用芍藥是以酸甘化陰養(yǎng)營(yíng)血之效；桂枝加甘草以助益陽氣；甘草、大棗、生姜合為溫中健脾，補(bǔ)虛緩急，降逆止嘔，生姜亦有緩解氣短胸悶的意義。
臨證加減針對(duì)脾胃虛弱產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。脾胃氣虛加人參、白術(shù)及甘草，以甘溫益氣；兼惡寒或腹痛遇寒重生姜換干姜以溫中散寒，吳茱萸、丁香、柿蒂溫胃平呃；生濕脘腹脹悶去大棗加茯苓；聚積成痰加陳皮、枳殼、瓜蔞皮化痰行氣；陰虛火旺，虛火灼津?yàn)樘?，化火必有結(jié)加黃柏、浙貝母；傷陰加知母、麥冬；久則生瘀，輕者加丹參，瘀重加五靈脂、莪術(shù)、桃仁；瘀血愈重，元?dú)庥?，則可將黨參換為人參；肺虛損不足可酌加半夏；氣虛及血，若血虛加當(dāng)歸，補(bǔ)血降逆，血可載氣，逆氣歸元，具補(bǔ)中益氣湯的意義，且當(dāng)歸亦可降逆。
3典型病例
某男，51歲。2015-09-23初診。外感后呃逆7d。7d前因外感受涼，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽、鼻塞、流涕等外感癥狀，自行服用感冒藥(具體不詳)后外感癥狀緩解但出現(xiàn)呃逆，輸液治療后無緩解?，F(xiàn)已無外感癥狀，呃逆7d，聲低力弱，與進(jìn)食無關(guān)，受涼后加重，嚴(yán)重時(shí)呼吸不暢，畏寒，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩。脈沉細(xì)。既往體健，遇風(fēng)寒即出現(xiàn)反復(fù)呃逆現(xiàn)象。胃鏡提示“慢性非萎縮性胃炎”。西醫(yī)診斷：頑固性膈肌痙攣。中醫(yī)診斷：呃逆。溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔，黃芪建中湯，生黃芪20g，桂枝10g，生白芍、廣藿香各15g，砂仁(后下)10g，紫蘇梗、厚樸各15g，柿蒂、丁香各10g，赭石20g，旋覆花10g，合歡皮15g，法半夏10g，瓜蔞皮、丹參、茯苓各15g，甘草6g。5劑，水煎服，2劑/3d，3次/d，每次150mL，飯后0.5h溫服。
2015-09-30二診。自述1劑后呃逆明顯緩解，5劑后癥狀消失。為鞏固治療，前來復(fù)診。咽喉不利，伴疼痛，納眠可，二便調(diào)，余無其他不適。舌紅，苔厚膩。脈細(xì)。守上方加蒼術(shù)10g、山豆根10g。5劑，水煎服，2劑/3d，3次/d，每次150mL，飯后0.5h溫服。囑無不適后可停藥。避風(fēng)寒，節(jié)飲食，勞逸結(jié)合有度。2個(gè)月后隨訪，呃逆消失，無復(fù)發(fā)。
按 本患乃外感風(fēng)寒，但又因長(zhǎng)期呃逆反復(fù)，久病則正氣內(nèi)虛，屬陽弱者，溫運(yùn)脾陽即所以通，故用黃芪建中湯加減，溫中行氣，降逆和胃。又，呃逆聲低可見其氣虛較小建中湯更甚，氣虛無以運(yùn)化陽氣溫煦機(jī)體，致陰邪內(nèi)伏，遇寒加重。適用于黃芪建中湯證之“虛勞里急”“諸不足”等癥狀，故用其以補(bǔ)氣溫中、和里緩急、調(diào)和陰陽。方中重用黃芪以補(bǔ)氣升陽，桂枝芍藥調(diào)和陰陽，二者合用運(yùn)化中焦脾胃，既防黃芪走表引動(dòng)肝火，又可平?jīng)_降逆氣；合旋復(fù)代赭湯配伍降逆下氣的旋覆花、赭石；旋覆花味咸主要降腎氣之逆，腎氣之逆是一切逆之根本，且旋覆花可利水，切合病機(jī)，久則由氣及血；半夏厚樸湯中化痰散結(jié)行氣之半夏、厚樸；以及丁香柿蒂散中的丁香與柿蒂并用以溫中止嘔；合歡皮、丹參活血去郁散寒；藿香配伍砂仁升清降濁醒脾，甘草配合黃芪行補(bǔ)益之效并調(diào)和諸藥。復(fù)診后加蒼術(shù)、山豆根以除濕健脾，消痞利咽。整個(gè)方劑旨在于溫中行氣，降逆和胃，陰陽調(diào)和則諸恙悉平。
4?討論
頑固性呃逆是臨床常見難治性疾病，若發(fā)病則對(duì)患者生活及健康構(gòu)成嚴(yán)重影響。呃逆不專屬與某個(gè)疾病，也不局限于某個(gè)系統(tǒng)，目前治療呃逆藥物大多對(duì)中樞神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，不良反應(yīng)較多。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為陰土，主運(yùn)化；胃為陽土，主受納。若清陽不升，濁膩不降則百病生，而黃芪建中湯在臨床運(yùn)用已相當(dāng)廣泛，主治中焦虛寒、陰陽失衡之證，君臣佐使之配伍亦充分體現(xiàn)了溫中補(bǔ)虛、健脾益氣、緩急止痛之效，針對(duì)脾虛引起的各系統(tǒng)疾病均有較好的療效，實(shí)為一首調(diào)理脾胃陰陽的經(jīng)典代表方。
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