西北地區(qū)一位在煤礦工作的48歲男性患者，發(fā)現(xiàn)高血壓8年，堅(jiān)持用藥，血壓控制穩(wěn)定，無(wú)糖尿病，戒煙5年。
2017年5月因孩子中考操心，開(kāi)始睡眠不好，之后出現(xiàn)后背、左前胸部的三個(gè)不同部位疼痛，疼痛為持續(xù)性。每日快走8000—10000步，運(yùn)動(dòng)中無(wú)胸痛，集中精力工作或做有興趣的事時(shí)無(wú)胸痛。
2018年3月，在北京某心臟專科醫(yī)院，接診醫(yī)生僅聽(tīng)患者說(shuō)有胸痛，馬上收住院做冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)前降支血管中段狹窄70%-80%，遠(yuǎn)端狹窄70%。醫(yī)生說(shuō)需放2個(gè)支架，患者說(shuō)醫(yī)生只是說(shuō)血管有兩處有些狹窄，沒(méi)具體說(shuō)狹窄程度，所以有些猶豫，說(shuō)回去想想再說(shuō)。手術(shù)醫(yī)生說(shuō)不支架就辦出院。他后來(lái)找我看病時(shí)講，如造影時(shí)醫(yī)生告訴他狹窄到80%，他可能就支了。從他所了解的醫(yī)學(xué)信息，狹窄超過(guò)70%一定要支架。這次造影后他回到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，給縣醫(yī)院醫(yī)生講了在北京看病經(jīng)過(guò)，看了復(fù)印的病歷。醫(yī)生說(shuō)你到北京最頂尖的好醫(yī)院，不聽(tīng)醫(yī)生的話，不做支架，那不是白跑了北京一趟？縣里治不了，你還是去北京治吧。從此，患者在妻子陪伴下，在單位請(qǐng)了長(zhǎng)假，也不準(zhǔn)備再上班了，開(kāi)始長(zhǎng)期在北京多家專科綜合三級(jí)甲等醫(yī)院看病，開(kāi)始了以治病為生的痛苦經(jīng)歷。在北京一家綜合醫(yī)院做了運(yùn)動(dòng)平板心電圖，報(bào)告為“可疑陽(yáng)性”。我看了全部心電圖，實(shí)際為陰性。先后看了5家醫(yī)院，4家說(shuō)必須做支架，1家說(shuō)可做可不做。最后找到我看病。
患者有胸痛，但不是心絞痛！
1、如果與血管狹窄相關(guān)的胸痛--心絞痛，應(yīng)為勞力型心絞痛，特點(diǎn)應(yīng)是在運(yùn)動(dòng)進(jìn)行中發(fā)生，終止運(yùn)動(dòng)，休息3--5分鐘，癥狀緩解。該患者明確表述，每天快步走8000--10000步時(shí)，從無(wú)胸部不適。
2、不同患者心絞痛的部位可能不同，例如有時(shí)在胸骨后，有時(shí)在咽喉部......,但同一患者的心絞痛應(yīng)在同一部位重復(fù)出現(xiàn)。而該患者有前胸三處和后背四個(gè)不同的胸痛部位。
3、心絞痛的持續(xù)時(shí)間僅為數(shù)分鐘，很少超過(guò)15分鐘。如果因?yàn)樾募∪毖獙?dǎo)致的胸痛持續(xù)不緩解，超過(guò)15--30分鐘，也可能發(fā)生心肌梗死。該患者在北京多家大醫(yī)院門(mén)診和住院做的心電圖和超聲心動(dòng)圖都無(wú)心肌梗死的表現(xiàn)。抽血查的心肌損傷標(biāo)志物都未見(jiàn)升高，即無(wú)心肌梗死證據(jù)。
4、患者的胸痛不是心絞痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)的心電圖無(wú)心肌缺血，70%-80%狹窄的血管無(wú)需支架。如真患了急性心肌梗死，只要無(wú)禁忌證，支架可挽救心肌，挽救生命，越早治療越好。但對(duì)無(wú)心肌梗死，病情穩(wěn)定，尤其這位患者的血管狹窄程度不重，部位又在中遠(yuǎn)段，支架無(wú)預(yù)防心肌梗死的作用。支架是金屬異物，其最主要風(fēng)險(xiǎn)是支架內(nèi)血栓，支架內(nèi)血栓的后果才是心肌梗死，甚至心臟猝死。
5、患者胸痛前有因孩子中考的生活事件，睡眠障礙，繼而出現(xiàn)的持續(xù)性胸痛。而集中精力做事時(shí)，無(wú)不適。為了確定支不支架，患者甚至考慮辭去工作，“專職”看病的性格與行為，都符合焦慮的表現(xiàn)。胸痛是焦慮導(dǎo)致的身體不適。
因胸痛就醫(yī)時(shí)，醫(yī)患雙方首先都會(huì)一致想心臟病，尤其是冠心病。冠狀動(dòng)脈CT或造影看見(jiàn)有血管狹窄，就把胸痛與冠狀動(dòng)脈狹窄緊緊掛上了鉤，醫(yī)生要支架，患者緊張害怕，不想支架又怕不支有危險(xiǎn)，。
在這位患者，“病是病”“癥是癥”，病與癥是分離的。冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血管有狹窄，這是“病”。應(yīng)堅(jiān)持戒煙，有氧運(yùn)動(dòng)，用好他汀、阿司匹林。但“癥”，即癥狀--胸痛，與“病”--狹窄的病變，無(wú)因果關(guān)系?！鞍Y”--胸痛是焦慮引起的身體不適，應(yīng)抗焦慮治療。最重要的是有耐心，花足夠時(shí)間給患者說(shuō)清楚病情，讓患者心中有數(shù)，精神放松。
美國(guó)舊金山的一位一生熱愛(ài)臨床工作的老醫(yī)生，在北大醫(yī)院訪問(wèn)查房時(shí)說(shuō)過(guò)，問(wèn)清一個(gè)患者是不是心絞痛，至少需要15分鐘。而這位患者與千千萬(wàn)萬(wàn)的患者可能有共同的就診經(jīng)歷:掛號(hào)起五更，排隊(duì)幾條龍，候診幾小時(shí)，看病3分鐘。有胸痛，就造影，有狹窄就支架！
聯(lián)系客服
