如何評估心力衰竭的嚴(yán)重程度？
蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院 劉崗 譯
重癥行者翻譯組
綜述的目的
盡管藥物治療和機(jī)械循環(huán)支持取得了進(jìn)展，但急性失代償性心力衰竭和心源性休克的死亡率仍高得難以接受。為了提高生存率，需要設(shè)計出能快速準(zhǔn)確地識別這些患者并對其進(jìn)行風(fēng)險分層的系統(tǒng)。
最新發(fā)現(xiàn)
美國心血管造影與介入學(xué)會（the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）制定了一份專家共識聲明，旨在早期識別和評估晚期心力衰竭和心源性休克患者。最近已經(jīng)在幾個大型的患者隊列的研究中驗證了這個新的分類系統(tǒng)。
總結(jié)
評估心力衰竭的嚴(yán)重程度是針對相應(yīng)的患者進(jìn)行適當(dāng)治療的關(guān)鍵一步。新的分類系統(tǒng)應(yīng)允許準(zhǔn)確和可重復(fù)的識別和風(fēng)險分層。
關(guān)鍵點
@心源性休克包括一系列疾病，而不是單一的疾病。
@過去的心力衰竭分類方案將心源性休克患者都?xì)w為一類。
@SCAI分類方案為識別和治療晚期心力衰竭和心源性休克提供了準(zhǔn)確和可重復(fù)的方案。
前言
心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是全世界發(fā)病率和死亡率高的重大疾病之一，估計有2%的成年人患此疾病。雖然藥物和醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步降低了穩(wěn)定性心力衰竭患者的死亡率，但那些急性失代償性心力衰竭住院患者在第一年的死亡率仍然高達(dá)25%。更令人擔(dān)憂的是，心源性休克，即進(jìn)行性心力衰竭的可怕后果或急性心血管功能障礙的后遺癥，短期死亡率接近50%。盡管在再灌注治療和機(jī)械循環(huán)支持（MCS）方面取得了進(jìn)展，但是急性心肌梗死后心源性休克患者的死亡率在過去20年中維持不變。
人們普遍認(rèn)為：對有惡化心力衰竭風(fēng)險的患者進(jìn)行早期識別和風(fēng)險分層至關(guān)重要，這樣才能迅速實施治療、也才能對患者進(jìn)行實時評估和重新評估并提高存活率。此外，為心源性休克患者制定全面的指南和治療方案也引起了人們的極大興趣。目前，由于缺乏隨機(jī)試驗，這樣的指南依賴于專家意見而不是客觀數(shù)據(jù)。缺乏高質(zhì)量試驗的部分原因是缺乏統(tǒng)一的心源性休克分類系統(tǒng)。
多年來，已經(jīng)開發(fā)出了幾種風(fēng)險評分和分類方案來對心血管疾病患者進(jìn)行風(fēng)險分層，對這些患者的心力衰竭程度進(jìn)行分級，并注意相關(guān)的合并癥。這些方法依賴于癥狀、體格檢查、基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心血管疾病以及血流動力學(xué)和實驗室數(shù)據(jù)。對慢性心力衰竭這些分類系統(tǒng)已經(jīng)成功地進(jìn)行了預(yù)測并能進(jìn)行治療指導(dǎo)。然而，它們對急性失代償性心力衰竭患者的風(fēng)險分層效果不佳。此外，盡管各種程度的心源性休克的患者在復(fù)雜和不同嚴(yán)重程度的各類疾病中都會存在，但心源性休克的患者經(jīng)常被歸為一組。作為回應(yīng)，心血管造影和介入學(xué)會（SCAI）與多學(xué)科和多部門的專家組合作，制定了一套范圍從心衰到心源性休克的新分類系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)里從可能出現(xiàn)心衰的高危狀況到難治性心源性休克都包含進(jìn)去了。為了了解來龍去脈，并從共同的論題開始工作，我們首先回顧幾個較早的分類系統(tǒng)。
KILLIP分級
1967年對250名急性心肌梗死（AMI）患者進(jìn)行了大約2年的隨訪的基礎(chǔ)上制定了Killip分級，分類完全由就診時的體檢結(jié)果決定。Killip I級患者沒有心力衰竭的證據(jù)；Killip II級患者有輕度心力衰竭的體征，伴有雙肺基底爆裂音、第三心音或頸靜脈壓（JVP）升高；Killip III級患者有明顯的肺水腫，但SBP維持在90 mmHg以上；Killip IV級患者有肺水腫并伴有低血壓和外周血管收縮的跡象。
在這份初步報告中，30天的死亡率從Killip I級患者的6%到Killip IV級患者的81%不等。隨后的多項分析證實了這些發(fā)現(xiàn)。具體地說，Killip III或IV級心力衰竭仍然是AMI后30天和長期死亡率最強(qiáng)大的獨立預(yù)后因素。Killip分級突出了入院時的體檢結(jié)果如何提供有價值的預(yù)后信息。它很容易記憶，不需要任何計算或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)。然而，此分級系統(tǒng)是基于單個時間點的結(jié)果，因此，沒有考慮心力衰竭和心源性休克的動態(tài)性質(zhì)。此外，僅依賴體檢結(jié)果可能會導(dǎo)致觀察者之間存在顯著差異。
紐約心臟協(xié)會分級
紐約心臟協(xié)會（NYHA）的功能分級系統(tǒng)最初于1928年提出，但在1994年之前經(jīng)歷了多次修訂。分級完全由患者和醫(yī)生判斷的癥狀嚴(yán)重程度決定。在所有的分級中，患者都有已知或基礎(chǔ)的心臟病。I級患者在正常活動時沒有癥狀（無心絞痛、呼吸困難、疲勞或心悸）；II級患者在正?；顒訒r有癥狀；III級患者在休息時感覺舒適，但活動少于正常時即有癥狀；IV類患者即使在休息時也有癥狀。
與Killip分級類似，這是一個不需要計算的簡單方案。此外，納入的無癥狀級別可以更早地識別和治療有風(fēng)險的患者。然而，NYHA的分級完全是主觀的，因為未納入客觀數(shù)據(jù)包。此外，非心臟合并癥（如虛弱、肺部疾病和肌肉骨骼異常）也會影響功能分級，這可能會導(dǎo)致特異性降低。此外，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的方法或公認(rèn)的問題清單來評估NYHA的分級有效性。因此，觀察者間的差異很大，當(dāng)兩位獨立的心臟病專家對同一位患者進(jìn)行NYHA分級時，報告的相符率只有大約50%。此外，NYHA分級與客觀和經(jīng)驗證的6分鐘步行試驗（6 min walking distance，6MWD）的相關(guān)性較差。
NYHA分級系統(tǒng)是指南和慢性心力衰竭研究中對患者進(jìn)行風(fēng)險分層的主要工具。重要的是，NYHA分級將患者體驗放在首位。因此，在確定慢性心力衰竭的適當(dāng)治療方法時，NYHA分級是有幫助的。然而，它并不十分適合區(qū)分急性失代償性心力衰竭或心源性休克的患者，因為在這個非常大的群體中，所有的患者都將被分類為NYHA IV級。
美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會分期
與關(guān)注癥狀的NYHA心功能分類不同，心力衰竭的ACC/AHA分期強(qiáng)調(diào)疾病的潛在發(fā)生和進(jìn)展。其有四個階段，每個后續(xù)分期的嚴(yán)重程度都在增加（表1）。A期患者有心力衰竭的高風(fēng)險，但沒有結(jié)構(gòu)性心臟??；B期患者有結(jié)構(gòu)性心臟病，但沒有癥狀；C期患者有結(jié)構(gòu)性心臟病，目前或曾經(jīng)有心力衰竭癥狀；D期患者有頑固性心力衰竭，需要專門的藥物或機(jī)械設(shè)備干預(yù)。在這個分期方案中，一旦病人被歸類為C期，他或她就不能回到A期或B期。
正如多項研究證實的那樣，死亡率在接下來的每個期都會惡化。具體而言，在一個以社區(qū)為基礎(chǔ)的大型隊列研究中，死亡率在B期增加了兩倍，在C/D期增加了近8倍。心力衰竭治療指南在推薦治療時參考了這些階段。因為強(qiáng)調(diào)了并存病的治療，將A期病人納入分期特別有益。這些階段很容易記住，不需要任何必要的計算或血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。
雖然各階段看起來很明確，但結(jié)構(gòu)性心臟病的定義本身存在一定程度的模糊性。例如，輕度瓣膜返流、舒張功能改變或心肌張力異常，可能被認(rèn)為是結(jié)構(gòu)性疾病，也可能不被認(rèn)為是結(jié)構(gòu)性疾病。同樣，房性心律失?？墒篃o結(jié)構(gòu)性疾病患者易患心力衰竭。此外，D期將心源性休克的整個系列作為一個整體納入，從C期到D期的跳躍可能特別大。
機(jī)械輔助循環(huán)支持的機(jī)構(gòu)間注冊（INTERAGENCY REGISTRY FOR MECHANICALLY ASSISTED CIRCULATORY SUPPORT，INTERMACS）分級
2006年，一個多中心委員會創(chuàng)建了INTERMACS分級，作為全面登記的一部分，以確定將受益于機(jī)械循環(huán)輔助（MECHANICALLY CIRCULATORY SUPPORT，MCS）的晚期心力衰竭患者。該系統(tǒng)的開發(fā)是基于這樣一種認(rèn)識：即從ACC/AHA分類中的C期到D期、從Killip III級到IV級、或者從NYHA 3級到4級，跳躍的幅度可能相當(dāng)大，既包括嚴(yán)重的心力衰竭，也包括心源性休克。需要一種分類方案來對這些患者進(jìn)行細(xì)分，這也可以幫助識別需要心臟移植的患者。
INTERMACS注冊中心徹底改變了MCS的使用，也是目前被食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的循環(huán)支持設(shè)備的國家注冊中心。共有7個分級，從最危重的（1級：危重的心源性休克）到最穩(wěn)定的（7級：進(jìn)展性NYHA III）。每個分級都有一個可記憶的“標(biāo)簽”，便于記憶（表2）。此外，有三種風(fēng)險等級的修正因子可增大風(fēng)險評估：臨時循環(huán)輔助（temporary circulatory support，TCS）、心律失常（A）和經(jīng)常就醫(yī)住院的患者（frequent flyer）。
新的分級提供了一種改進(jìn)的機(jī)制來對以前更籠統(tǒng)歸類的晚期心力衰竭患者進(jìn)行分類。幾項研究表明：INTERMACS分級越重，圍手術(shù)期死亡率越高。由于這些數(shù)據(jù)，在最嚴(yán)重的患者中，由于術(shù)后預(yù)后不佳，觀念上已經(jīng)有了顯著的轉(zhuǎn)變，不再建議植入左心室輔助裝置（left ventricular assist devices，LVAD），相反是重點及早識別短期和長期都將受益最大的患者。
雖然新的分級有助于MCS的選擇，但MCS在晚期心力衰竭或心源性休克的急性治療中的作用仍有限。與其他方案類似，INTERMACS的分級完全依賴于主觀評估。沒有關(guān)于治療策略的指導(dǎo)，也沒有對不同類型的心血管支持進(jìn)行區(qū)分。因此，使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的患者與使用體外膜氧合（ECMO）的患者以同一個方式分類。這些分級主要代表了其在圍手術(shù)期死亡率和發(fā)病率風(fēng)險的簡單印象，而不是它們在心源性休克中的分級。
美國心血管造影與介入學(xué)會分期
2019年，SCAI發(fā)布了一份多學(xué)科專家共識聲明，以更好地對晚期心力衰竭和心源性休克進(jìn)行分類。目標(biāo)是創(chuàng)建一個簡單的、既直觀又可重現(xiàn)、不需要復(fù)雜的計算的方案。此外，分期應(yīng)涵蓋心力衰竭和心源性休克的全部病程。牢記這些原則，提出了休克的五個階段（表3）。
A階段代表“風(fēng)險”，描述的是目前無癥狀但有發(fā)生心源性休克風(fēng)險的患者。這些患者確實有基礎(chǔ)心臟疾病，但血壓正常、腎功能和乳酸水平正常。檢查時，他們的肺清晰、JVP正常、精神正常。
B期代表“開始”心源性休克或代償性休克，包括相對低血壓或心動過速但無明顯低灌注的患者。B期患者SBP低于90 mmHg[或平均動脈壓（MAP）低于60 mmHg]，但乳酸正常，腎功能損害輕微。檢查時，存在啰音和JVP升高，但精神正常。心臟指數(shù)正常，未使用正性肌力藥、血管加壓藥或機(jī)械支持。過去，A期和B期患者被排除在心源性休克試驗之外。
C期為“經(jīng)典”心源性休克，包括灌注不足表現(xiàn)（其特征為收縮壓低于90mmhg、乳酸升高、腎功能惡化、肝酶升高和/或腦利鈉肽升高）?；颊叩难萘砍?fù)荷，并有低灌注的跡象，表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變、低尿量、四肢冰冷和廣泛的羅音。此外，血流動力學(xué)評估顯示心臟指數(shù)和心輸出量較低、肺毛細(xì)血管楔壓升高。這些患者可能需要包括正性肌力藥、血管加壓藥或MCS的緊急干預(yù)。B期和C期的關(guān)鍵區(qū)別是發(fā)生低灌注的臨床、生化或血流動力學(xué)表現(xiàn)。
D期代表“惡化”心源性休克，包括先前處于C期但在初始干預(yù)至少30分鐘后仍未能穩(wěn)定下來的患者。盡管進(jìn)行了初始干預(yù)，但他們的體格檢查結(jié)果、實驗室檢查和血流動力學(xué)數(shù)值仍在惡化。這些患者需要進(jìn)一步升級機(jī)械、正性肌力藥或血管升壓藥物的支持。
E期代表“終末期”，包括循環(huán)衰竭且通常處于心臟驟停并接受心肺復(fù)蘇的患者。這些患者病情危重，需要多學(xué)科團(tuán)隊的合作。
聲明中還包括心臟驟停修飾因子（A），以描述心臟驟停發(fā)作的患者。該修飾因子可應(yīng)用于任何階段，以進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險分層。
每個階段由體格檢查、實驗室檢查和血流動力學(xué)評價來判定。納入的三個部分都允許結(jié)合主觀和客觀數(shù)據(jù)，以便對患者進(jìn)行最佳分類。這有助于同事之間更好的溝通，并為可重復(fù)的研究提供了平臺。各階段之間的不確定性也減少了。盡管作者寫本文旨在頻繁重新評價患者，并經(jīng)常更新其分期，但實驗室研究和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的重新評估由治療醫(yī)生自行決定。隨著臨床狀況的惡化，該聲明為提高治療水平提供了指導(dǎo)。此外，納入A和B期強(qiáng)調(diào)了在終末器官損傷前識別和治療患者的重要性，以及在患者病情好轉(zhuǎn)時將其重新分類至較低階段的可能性。正如預(yù)期，SCAI分期涵蓋了晚期心力衰竭的整個范圍，同時在心原性休克中定義了子集（表4）。最后，SCAI分期有促進(jìn)院內(nèi)休克團(tuán)隊的發(fā)展，院內(nèi)多個專家之間的實時聯(lián)絡(luò)可以幫助形成聯(lián)合治療決策，讓每個專家都了解病人的臨床狀態(tài)。
為了驗證SCAI分類，最近的3項研究回顧性地將該分類應(yīng)用于大型患者隊列。Schrage等人將SCAI分類應(yīng)用于單中心的連續(xù)1007例心源性休克患者，發(fā)現(xiàn)病情較重的分類與較低的分類30天生存率顯著相關(guān)。具體而言，A期的生存率為96.4%，而E期僅為22.6%。同樣，Jentzer等人將該方案應(yīng)用于10 004例連續(xù)ICU患者，發(fā)現(xiàn)結(jié)果相當(dāng)，住院死亡率從A期的3.0%至E期的67.0%。最后，Jentzeret等人還分析了9096例初次住院存活的ICU患者，以評價SCAI分類是否可預(yù)測出院后死亡率。在這個獨特的隊列中，A期的5年生存率最高，為88.2%，D/E期最低，為71.7%。重要的是，在所有試驗中，死亡率從C期到E期顯著增加，均符合經(jīng)典的心源性休克標(biāo)準(zhǔn)。在既往分類方案中，這些患者被歸類在一起。
結(jié)論
自描述最初的Killip分類以來，心力衰竭嚴(yán)重程度的評估經(jīng)歷了許多演變。NYHA分級、ACC/AHA分期和INTERMACS登記研究均提供了獨特的框架，但每項研究均存在顯著的主觀性和區(qū)分度不足，尤其是在心源性休克中。SCAI分期通過納入明確的客觀評價并為管理心源性休克范圍內(nèi)的不同階段提供建議來解決這些問題。盡管經(jīng)過了回顧性驗證，但仍需要使用SCAI分類系統(tǒng)的前瞻性試驗來評價其使用對患者管理的影響，最重要的是對患者預(yù)后的影響。
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