隨著甲狀腺超聲檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率非常高，但大多數(shù)的結(jié)節(jié)都是良性的。盡管多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了穿刺活檢，但真正是惡性或需要手術(shù)來明確
診斷的結(jié)節(jié)很少。近期，美國放射學(xué)會(huì)（ACS）發(fā)布白皮書：ACS甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS），指導(dǎo)
臨床醫(yī)生如何根據(jù)超聲結(jié)果來進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)
管理。
背景
甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，高分辨超聲檢查成人的檢出率高達(dá)68%。目前，細(xì)針穿刺活檢（FNA）是最有效的常規(guī)檢測(cè)方法，以明確結(jié)節(jié)是否為惡性或需要手術(shù)來明確
診斷。然而，大多數(shù)的結(jié)節(jié)均為良性，即使是惡性結(jié)節(jié)，也通常表現(xiàn)為惰性或非侵襲性生成，尤其是<>
臨床意義的惡性結(jié)節(jié)，從而降低良性結(jié)節(jié)的活檢率。
ACS TI-RADS 介紹
ACS TI-RADS系統(tǒng)首先根據(jù)超聲中4個(gè)不同的特征和總的超聲表現(xiàn)分別進(jìn)行評(píng)分，最后累積上述5項(xiàng)評(píng)分得到最終分?jǐn)?shù)，最終分?jǐn)?shù)將決定結(jié)節(jié)的ACS TI-RADS 等級(jí)，共分為5級(jí)：TR1（良性），TR2（不可疑），TR3（輕度可疑），TR4（中度可疑），TR5（高度可疑為惡性），ACR TI-RADS的評(píng)估流程圖如下。
圖1. ACR TI-RADS的評(píng)估流程圖
1.結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（Composition）
囊性或幾乎完全為囊性得0分，因?yàn)檫@類結(jié)節(jié)基本上為良性；相似的，海綿狀/多囊樣/蜂窩狀結(jié)構(gòu)也多為良性的，無論其相對(duì)回聲水平或其他特征，但這個(gè)海綿狀結(jié)節(jié)必須是囊性為主（>50%）結(jié)節(jié)?；旌闲徒Y(jié)節(jié)分為實(shí)性為主結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成為占整個(gè)結(jié)節(jié)比例<>
2.回聲水平 （Echogenicity）
通過與甲狀腺實(shí)質(zhì)、頸部頸前肌群相比較，可將結(jié)節(jié)回聲分為極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲。低于頸前肌群者為極低回聲，僅低于甲狀腺實(shí)質(zhì)者為低回聲、與甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲相近者為等回聲，而高于甲狀腺實(shí)質(zhì)者則為高回聲。“無回聲”主要應(yīng)用于囊性或幾乎囊性結(jié)節(jié)，計(jì)為0分；若非，則將給予3分，因?yàn)槠錁O低回聲表現(xiàn)。
3.形狀（Shape）
主要評(píng)估結(jié)節(jié)的縱橫比，即前后徑和橫徑的比值（A／T），分為≥1和<1兩類。a／t><1>
4.邊緣（Margin）
邊緣光滑（明確或清晰的邊緣，結(jié)節(jié)與周邊組織形成鮮明的區(qū)分）或邊界不清楚、很難區(qū)分的計(jì)為0分；邊界不規(guī)則或呈微分葉狀計(jì)為2分；結(jié)節(jié)向甲狀腺外侵犯可分為廣泛外侵或局限性外侵。廣泛外侵預(yù)示惡性度較高；對(duì)于局限性外侵，病理醫(yī)師評(píng)估的一致性較低，因此臨床意義存在爭(zhēng)議，均計(jì)為3分。
5.強(qiáng)回聲灶（Echogenic Foci）
“大彗星尾征”多見于伴有囊性成分的甲狀腺結(jié)節(jié)，預(yù)示為良性，計(jì)為0分；“內(nèi)部粗大鈣化型”，即實(shí)質(zhì)性病灶內(nèi)強(qiáng)光斑，為片狀，斑塊狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，常有聲影，這類結(jié)節(jié)既往文獻(xiàn)報(bào)道惡性風(fēng)險(xiǎn)不一，因此計(jì)為1分。“環(huán)形或周邊粗大鈣化型”，表現(xiàn)為腫塊周邊呈蛋殼樣，或沿周邊分布的較大鈣化，既往的文獻(xiàn)報(bào)道，這類結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)有較強(qiáng)相關(guān)性，因此計(jì)為2分。對(duì)于小的強(qiáng)回聲灶，比內(nèi)部粗大鈣化型的回聲灶小，且沒有聲影。在實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)中，這些小的回聲灶可能是乳頭癌中的微小鈣化灶，因此被認(rèn)為是高度可以惡性的，尤其是同時(shí)合并其他可疑特征時(shí)；這一類計(jì)為3分。
將以上5項(xiàng)得分求和，根據(jù)總得分，分為TI-RADS 5個(gè)等級(jí)：TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。最后，結(jié)合患者的TR等級(jí)和最大徑來決定是否進(jìn)行FNA或繼續(xù)隨訪，見上圖。
結(jié)節(jié)的大小測(cè)量
準(zhǔn)確的測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)的大小非常重要，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)的最大徑將決定是否對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或繼續(xù)隨訪。應(yīng)測(cè)量3徑的長(zhǎng)度，縱切面和橫切面分別測(cè)量上下徑、左右徑、前后徑。
如何進(jìn)行隨訪？
對(duì)于結(jié)節(jié)大小沒有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)的，后續(xù)最佳的隨訪間隔，目前文獻(xiàn)尚無
共識(shí)。ASC委員會(huì)推薦，對(duì)TR5級(jí)的結(jié)節(jié)，前5年，每年復(fù)查1次；TR4級(jí)的，第1、2、3、5年復(fù)查；TR3級(jí)的，1、3、5年復(fù)查。如果連續(xù)復(fù)查5年后，結(jié)節(jié)大小沒有變化，則提示這一結(jié)節(jié)非常可能是良性的，后續(xù)不需要再行復(fù)查。但如果在復(fù)查期間結(jié)節(jié)有增大，但大小仍沒有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)，則后續(xù)可能還是需要繼續(xù)復(fù)查。如果在復(fù)查過程中，結(jié)節(jié)的TR等級(jí)升高，無論最初的等級(jí)水平，之后每年需要復(fù)查。
需要穿刺的結(jié)節(jié)數(shù)目？
對(duì)3個(gè)或以上的結(jié)節(jié)分別進(jìn)行活檢，會(huì)增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)，患者的耐受性也較差。因此，委員會(huì)推薦，穿刺結(jié)節(jié)數(shù)目不用超過2個(gè)，選擇滿足ACR TI-RADS總得分滿足穿刺標(biāo)準(zhǔn)的，得分最高的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。在決定對(duì)哪一個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺時(shí)，結(jié)節(jié)的大小并不是最主要的考慮因素。
總結(jié)
這一項(xiàng)目的主要目的是建立甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)（ACR TI-RADS），從而幫助決策是否進(jìn)行FNA和隨訪。ACR TI-RADS流程圖指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)超聲表現(xiàn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分。后續(xù)，將評(píng)估不同觀察者之間評(píng)分對(duì)一致性，ACS委員會(huì)也根據(jù)最新證據(jù)，對(duì)TI-RADS進(jìn)行周期性更新。
