中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。
中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見(jiàn)，其表現(xiàn)及處置也與常見(jiàn)的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時(shí)，應(yīng)首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱。對(duì)于難以解釋的中度體溫升高不能輕易
認(rèn)為是中樞性發(fā)熱。
1、體溫調(diào)節(jié)中樞及其功能障礙
一般認(rèn)為體溫調(diào)節(jié)中樞主要位于下丘腦的前部和視前區(qū)(preoptic and anterior
hypothalamic areas,POAH)。POAH有兩種溫度敏感神經(jīng)元，即熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，并以熱敏神經(jīng)元為主。這些神經(jīng)元能感受其周圍血液溫度的變化和接受來(lái)自皮膚及內(nèi)臟感受器的信息。其它部位如下丘腦后部、延髓和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及脊髓也有少量溫度敏感神經(jīng)元，并向POAH傳遞信息。POAH也具有體溫信息整合的作用，建立調(diào)定點(diǎn)，并通過(guò)產(chǎn)熱和散熱機(jī)制實(shí)現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)。
產(chǎn)熱由寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)（主要在新生兒）機(jī)制而實(shí)現(xiàn)，散熱則由皮膚血管擴(kuò)張和出汗而完成。POAH受刺激時(shí)產(chǎn)生出汗、皮膚血管擴(kuò)張，損壞時(shí)則引起高熱。
下丘腦后部受刺激時(shí)產(chǎn)生皮膚血管收縮、立毛和寒戰(zhàn)，損壞時(shí)則引起體溫降低或變溫性。近年來(lái)研究證實(shí)，去甲腎上腺素、5-羥色胺和乙酰膽堿為POAH的神經(jīng)介質(zhì)；精氨酸加壓素、促甲狀腺素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素和α-黑色素細(xì)胞刺激素(@-MSH)為內(nèi)源性散熱物質(zhì)，蛙皮素能抑制POAH的熱敏和非熱敏神經(jīng)元，引起變溫性。此外，也有報(bào)道其它神經(jīng)肽，如神經(jīng)降壓素、血管活性腸肽、膽囊收縮素-8(CCK-8)和生長(zhǎng)抑素等內(nèi)源性神經(jīng)肽也影響體溫調(diào)節(jié)〔1]。
2、中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)
雙側(cè)下丘腦前部病變，特別是視前區(qū)體溫敏感神經(jīng)元的病變，引起體溫整合功能障礙，使軀體的血管擴(kuò)張和汗腺分泌等散熱機(jī)制障礙，從而導(dǎo)致中樞性高熱。由于散熱機(jī)制障礙，所以在發(fā)熱時(shí)不伴有出汗、呼吸快、脈搏增快以及皮膚血管擴(kuò)張等生理性散熱反應(yīng)。中樞性發(fā)熱主要有下列特點(diǎn)。
2.1，突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)40~41°C,持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡；或體溫突然下降至正常。
2.2，軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對(duì)稱，相差超過(guò)0.5℃。
2.3，雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖。
2.4，無(wú)顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。
2.5，一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。
2.6，無(wú)感染證據(jù)，一般不伴有白細(xì)胞增高，或總數(shù)雖高，分類無(wú)變化。
2.7，因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。
2.8，高熱時(shí)用抗生素及解熱劑（如乙酰水楊酸等）一般無(wú)效，這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。
3、引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變引起中樞性發(fā)熱的疾病以腦血管病、腦外傷及腦部手術(shù)侵襲較常見(jiàn)，也可見(jiàn)于腦部腫瘤、癲癇、酒精戒斷和急性高顱壓等。此外，有學(xué)者將惡性高熱和神經(jīng)安定劑惡性綜合征也歸為體溫調(diào)節(jié)障礙一類〔2]。
3.1，腦血管病
腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見(jiàn)，特別以內(nèi)側(cè)型出血破入側(cè)腦室及第三腦室、原發(fā)性腦室出血、橋腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者較常見(jiàn) 前交通動(dòng)脈瘤破裂損害下丘腦前區(qū) 也易引起中樞性高熱。出血性腦血管病引起中樞性高熱是由于出血和周圍水腫直接影響體溫調(diào)節(jié)中樞，以及蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)的血小板釋放5-羥色胺等物質(zhì)刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致。也有報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起下丘腦的病理改變。有報(bào)道在409例腦出血患者中，有20例中樞性發(fā)熱，其中12例死亡。
腦梗死引起中樞性發(fā)熱者較少見(jiàn)，但可發(fā)生在大面積腦梗死和橋腦梗死患者，可能為大面積梗死灶周圍水腫影響下丘腦、橋腦病灶影響了下丘腦的傳出徑路所致。
3.2，腦外傷和腦手術(shù)嚴(yán)重腦外傷和顱腦手術(shù)累及垂體窩、三腦室部位、后顱窩等可引起發(fā)熱。尤其以往經(jīng)三腦室入路行鞍區(qū)腫瘤切除后，常發(fā)生中樞性高熱及胃粘膜出血等并發(fā)癥。腦部手術(shù)侵襲引起的中樞性發(fā)熱多發(fā)生于術(shù)后數(shù)天內(nèi)。
3.3，癲癇強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的癲癇可引起發(fā)作后體溫升高?？赡芤蚣∪獬掷m(xù)性收縮使產(chǎn)熱增加，以及癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過(guò)度興奮放電，引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞短暫性功能紊亂，導(dǎo)致發(fā)熱。有報(bào)道93例癲癇患者中有40例(43%)抽搐發(fā)作后發(fā)熱，其中27例(29%)抽搐發(fā)作后發(fā)熱者無(wú)感染跡象。癲癇發(fā)作后平均5.37h開(kāi)始發(fā)熱，平均持續(xù)21.78h。
3.4，急性腦積水據(jù)報(bào)道急性腦積水可引起高熱，而腦室腹腔分流術(shù)后體溫恢復(fù)正常。急性腦積水發(fā)熱可能由神經(jīng)肽釋放，中樞多巴胺介質(zhì)紊亂，或下丘腦受壓所致[3]。
3.5，酒精戒斷 有報(bào)道長(zhǎng)期酗酒者，在戒斷后產(chǎn)生中樞性發(fā)熱。
3.6，頸段或上胸段病變損傷中間外側(cè)柱，以及使體溫調(diào)節(jié)反射傳出障礙，可引起發(fā)熱。但頸段橫貫性損傷一般不引起發(fā)熱。
3.7，WOf等報(bào)道了周期性高熱綜合征，伴有嘔吐、高血壓和體重下降，患者有糖皮質(zhì)激素分泌增高。周期性高熱綜合征的機(jī)制尚不清楚，氯丙嗪對(duì)癥治療有效〔1]。
3.8，惡性高熱(malignant hyperthermia)惡性高熱是一種罕見(jiàn)的常染色體遺傳性疾病，患者在麻醉時(shí)迅速產(chǎn)生嚴(yán)重難以控制的高熱、肌強(qiáng)直及酸中毒?；颊呖捎懈哐?、血鈣，以及磷、鉀及鎂等離子增高，肌酸激酶(CK)顯著增高，嚴(yán)重者可有肌紅蛋白尿及腎功能衰竭。該病可伴有肌肉病如肌營(yíng)養(yǎng)不良和中央軸空病。發(fā)生惡性高熱后若不迅速診斷和治療則病死率很高，若早期經(jīng)肌松藥硝苯呋海因治療，則病死率從70%降至10%。
3.9，神經(jīng)安定劑惡性綜合征(neuroleptic malignant syndrome,NMS)為抗精神病藥罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。其確切病因尚不清楚，可能與中樞多巴胺功能紊亂有關(guān)。約15%服用抗精神病藥物者可發(fā)生該征。任何抗精神病藥均可誘發(fā)NMS。NMS可發(fā)生于治療后數(shù)小時(shí)至數(shù)月內(nèi)，但最常見(jiàn)在2周左右。發(fā)熱和運(yùn)動(dòng)障礙為最主要的特征，運(yùn)動(dòng)障礙以帕金森樣表現(xiàn)多見(jiàn)，如肌強(qiáng)直和靜止性震顫及動(dòng)作緩慢等，也可有肌緊張異常(dystonia)和舞蹈。約70%~80%有不同程度的意識(shí)障礙及自主神經(jīng)功能失調(diào)，如心動(dòng)過(guò)速、出汗或血壓改變?？捎袠?gòu)音障礙和吞咽困難。意識(shí)障礙可從朦朧至昏迷，患者發(fā)病后1~3d病情迅速進(jìn)展平均持續(xù)2周，大多數(shù)患者可完全恢復(fù)，但病死率達(dá)20%?？刹l(fā)急性腎功能衰竭、急性心肌梗死及肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。約10%可遺留帕金森綜合征、哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理.運(yùn)動(dòng)障礙、癡呆及共濟(jì)失調(diào)?；颊哐蠧K可增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可顯著增高，也可有肝功能異常、血氧分壓降低、酸中毒.
4、中樞性發(fā)熱的診斷和治療
中樞性發(fā)熱是發(fā)熱病因中較少見(jiàn)的一種，對(duì)其診斷之前應(yīng)嚴(yán)格除外全身性或局部性炎癥所致的發(fā)熱，并除外其它發(fā)熱病因。頓內(nèi)疾病伴有發(fā)熱時(shí)多為危重病例，其中大部分患者的發(fā)熱是因顱內(nèi)炎癥、肺內(nèi)感染、泌尿系感染所致。對(duì)于難以解釋的中度體溫升高，一時(shí)查不出感染源或感染的原因者，不能輕易認(rèn)為是中樞性發(fā)熱。應(yīng)反復(fù)尋找全身或局部性感染原因以除外之，并注意有無(wú)藥物熱及其它發(fā)熱的原因。
中樞性發(fā)熱的治療較為困難，首先應(yīng)治療原發(fā)病。如腦出血者應(yīng)給予降顱壓；
蛛網(wǎng)膜下腔出血者在降顱壓的同時(shí)給予止血藥；惡性高熱者停用麻醉藥，給予硝苯呋海因治療；神經(jīng)安定劑惡性綜合征者停用抗精神病藥，治療脫水和其它并發(fā)癥，可試用溴隱停、肌松藥硝苯呋海因及抗帕金森藥治療。因通常機(jī)體能耐受的體內(nèi)溫度為40.5°C,超過(guò)此溫度時(shí)腦組織容易產(chǎn)生熱損害，因此必須積極降溫治療。一般采用氯丙嗪25~50mg,肌注或靜滴，每日2次，兒童每次0.5~1mg/kg。同時(shí)采用物理降溫如冰帽、冰毯或冷敷。效果不佳者可試用靜脈滴注冷生理鹽水(4~6°℃)或冷甘露醇，據(jù)報(bào)道對(duì)中樞性高熱有顯著療效。
市售丹曲洛林（硝苯夫海因）為橙色粉狀的安瓿，不適于長(zhǎng)期保存。每支含20g(內(nèi)含氫氧化鈉和甘露
醇)，可用注射用水60ml溶解，pH為9-10，對(duì)MH的治療劑量為2.0mg/Kg,每5分鐘從選用大靜脈進(jìn)
行注射一次。必要時(shí)用藥總量為10mg/Kg。據(jù)臨床報(bào)道病人很少用藥>4mg/Kg。用藥后的效應(yīng)，主要是肌肉強(qiáng)直或攣縮的緩解，但不是麻痹：深呼吸而有力和出現(xiàn)咳嗽。即使用藥劑量為2.0g/Kg,在其半衰期
(≥10小時(shí))血內(nèi)仍可保持有效的治療濃度。
資料來(lái)源：2022.5.23日網(wǎng)絡(luò)資料整理。
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