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突發(fā)心悸，3天后猝死，凌亂的心電圖背后，真相竟是......

東陽土布 >《醫(yī)學(xué)內(nèi)科》

2021.10.15

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這張心電圖到底有何蹊蹺？

住院證是患者住院的憑證，雖然形式上只是一張簡簡單單的紙，但對于需要住院治療的病人，卻是一張通往健康的車票。而我們最近的一例患者，在拿到了車票后，卻沒能登上走向康復(fù)的列車。

患者是個(gè)52歲的男性患者，1周前因突發(fā)心悸而于門診就診，當(dāng)時(shí)心電圖提示“心動過速，心律不齊”，值班醫(yī)生為患者開具了住院證，建議住院進(jìn)一步治療，患者有所猶豫，要求回家和親人協(xié)商后再做決定。

值班醫(yī)生不放心，帶患者心電圖來到我的門診，我認(rèn)真看心電圖后發(fā)現(xiàn)，患者的心電圖完全處于一個(gè)“癲狂”的狀態(tài)，RR間期絕對不齊，QRS波寬窄不一，這不是一張簡單的心電圖（圖1），建議患者立即住院治療，患者仍要求回家和親人協(xié)商后再做決定，無奈，我只能要求患者簽字離院，并留下聯(lián)系方式，歸家決定后盡早住院。

3天后仍未得到患者的任何回應(yīng)，電話詢問之，家屬訴3天后患者心悸癥狀發(fā)作后，突發(fā)意識喪失，急救車送至醫(yī)院時(shí)，已經(jīng)死亡。

一個(gè)不大不小的年紀(jì)，一張凌亂的心電圖，怎么就演變成了恐怖的悲劇故事？

圖1：回顧患者既往心電圖，可見P波消失，RR間期絕對不齊，寬窄不一，變化多端。

說到這里，我們就不得不聊起房顫伴預(yù)激前傳這個(gè)恐怖的議題。

我們知道在正常的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中，有一個(gè)結(jié)構(gòu)叫做房室結(jié)，房室結(jié)具有一個(gè)顯著的特點(diǎn)，不應(yīng)期長并且伴有遞減傳導(dǎo)，意思是說當(dāng)心率增快時(shí)，房室結(jié)的不應(yīng)期反而延長，這樣，它就扮演了心房和心室之間過濾器的作用（圖2），這對心臟是一個(gè)很重要的保護(hù)機(jī)制。

圖2：紅色方框內(nèi)的房室結(jié)，處于心房和心室之間，起到了心房到心室傳導(dǎo)過濾器的作用，避免過快的心房率，造成過快的心室率。

因?yàn)橛辛朔渴医Y(jié)的存在，心室率不會在心房率增快時(shí)而出現(xiàn)過度的增快，當(dāng)心房已經(jīng)瘋狂時(shí)，心室還能保持冷靜。

而存在預(yù)激時(shí)，這種保護(hù)機(jī)制被打破了。預(yù)激背后的含義是在心房和心室之間存在一個(gè)異常的通道，這個(gè)通道的不應(yīng)期短，并且不具有類似房室結(jié)的遞減傳導(dǎo)特性，面對心房快頻率的誘惑，它會來者不拒照單全收，這樣在心房慢時(shí)心室率慢，在心房率快時(shí)心室率也快，而在心房發(fā)生了房顫時(shí)，心室率也快的一塌糊涂，近乎室顫。

房顫并不致命，但室顫可是要命的，患者的心臟處于一個(gè)蠕動的狀態(tài)，不能有效地把血液供應(yīng)到全身，人體也會因短時(shí)間內(nèi)快速的血流動力學(xué)崩潰而發(fā)生暈厥，甚至猝死。

我們今天提到的這例患者，大概率就是發(fā)生了這種快室率的情況，導(dǎo)致了他再也沒能通過治療恢復(fù)健康。希望在未來，這樣的悲劇病例，能夠少一點(diǎn)。

因而在實(shí)際中，一旦碰到合并預(yù)激的患者，我們都建議患者通過無創(chuàng)和有創(chuàng)的方法來評估旁道的不應(yīng)期并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，如果旁道的不應(yīng)期很短，那么其傳導(dǎo)能力就會很強(qiáng)，發(fā)生快速心房率時(shí)下傳心室導(dǎo)致快心室率時(shí)間的可能性就很大（圖3），這說明這是一個(gè)危險(xiǎn)的旁道，就應(yīng)該接受進(jìn)一步的治療。

圖3：紅色箭頭所示旁道的存在，讓房室結(jié)的屏蔽作用喪失，因旁道不應(yīng)期比較短，過快的心房率會沿著旁道下傳，造成過快的心室率。

既往我們常常強(qiáng)調(diào)合并陣發(fā)性室上速的預(yù)激接受射頻消融的治療，現(xiàn)在看來，對于高危的預(yù)激綜合征患者，射頻消融對旁道危險(xiǎn)分層并進(jìn)行治療，不只是為了緩解癥狀，更為了預(yù)防在未來某個(gè)不幸的時(shí)刻，發(fā)生房顫伴預(yù)激前傳導(dǎo)致的猝死。

李學(xué)斌教授

李學(xué)斌，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心臟電生理室主任。長期從事心律失常的診治工作，共完成導(dǎo)管射頻消融術(shù)、心臟起搏器手術(shù)萬例以上，最小年齡10個(gè)月，最大年齡100歲。并指導(dǎo)國內(nèi)數(shù)百家醫(yī)院開展了心臟介入手術(shù)，足跡遍布除西藏以外的全國各地，并多次應(yīng)邀赴朝鮮進(jìn)行手術(shù)和指導(dǎo)工作。在國內(nèi)最早進(jìn)行了自動閾值奪獲起搏器、三腔心臟起搏器、右室雙部位心臟起搏等研究，也是目前國內(nèi)完成雙室起搏治療心力衰竭最多的術(shù)者之一，并獲得全國CRT技術(shù)推廣普及獎。鑒于在房顫導(dǎo)管消融領(lǐng)域的成績，獲中華心電生理和起搏分會杰出貢獻(xiàn)獎。主編主譯多部學(xué)術(shù)專著，發(fā)表論文上百篇，其中SCI論文10余篇，作為主要負(fù)責(zé)人完成國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目心臟電生理及起搏高級研討班講座共20余期，“新概念心電圖”20余期，為我國培養(yǎng)了大批心臟電生理和起搏方面的專業(yè)人才。

何金山醫(yī)師

何金山，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部八年制博士生，師從著名電生理專家郭繼鴻教授、李學(xué)斌教授，除了掌握心內(nèi)科常見疾病診治外，在郭教授和李教授指導(dǎo)下對心律失常、心電圖及心內(nèi)電生理進(jìn)行深入研究，喜歡把復(fù)雜、枯燥的知識通過簡單、幽默的形式表現(xiàn)出來。已在《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》堅(jiān)持專欄作者1年余，在《Circulation》，《中華心血管病雜志》，《中國心臟起搏與電生理雜志》及《中國心血管雜志》等國內(nèi)外期刊發(fā)表多篇文章。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王辰、王建安.內(nèi)科學(xué)（第3版）.

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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

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