——“例精圖治”第三屆中青年醫(yī)生病例演講比賽總決賽病例之八
黃玉冰 海南省人民醫(yī)院
病例介紹
第1次就診
2016年1月20日
患者男性，59歲，主因“持續(xù)性胸痛3小時(shí)伴暈厥1次”入院。
現(xiàn)病史
患者20天前開始出現(xiàn)胸悶、氣促，伴少許咳嗽。1周前氣促加重，活動(dòng)時(shí)明顯，夜間可平臥。外院CT示雙側(cè)胸腔少量積液，今為進(jìn)一步診療，門診擬“肺炎”收入我院呼吸內(nèi)科。
既往史
外院曾提示糖尿病可疑，否認(rèn)高血壓及腦梗死病史。
個(gè)人史
無嗜煙史，無嗜酒史。
家族史
家族中無類似病例，亦無相關(guān)特殊遺傳病史可循。
體格檢查
體溫36.5℃，脈搏94次/分，血壓141/75 mm Hg。雙下肺叩診濁音，未聞及干濕性啰音。心濁音界無擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無額外心音，無心包摩擦音。雙下肢無水腫。
輔助檢查
電解質(zhì)、腎功能、肝功能、血脂基本正常。HbA1c11.4%。NT-proBNP 3129 ng/L，TNT 0.056 μg/L（<0.014 μg/l）。血常規(guī)：wbc="">9/L，NE% 59.8%。
心電圖示V1~V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.2~0.3 mV（圖1）。胸片示雙肺多發(fā)滲出性病變，考慮炎癥；心臟增大，心包少量積液（圖2）。心臟彩超示左心擴(kuò)大，左室二尖瓣腱索水平以下各壁運(yùn)動(dòng)減弱；左室心尖向外膨出，室壁瘤形成；EF 31%。
圖1. 入院心電圖
圖2. 入院胸片檢查
圖3. 心臟彩超檢查
初步診斷
類肺炎性胸膜炎
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性冠狀動(dòng)脈綜合征
2型糖尿??？
轉(zhuǎn)入心內(nèi)科診斷（1月21日）
急性冠狀動(dòng)脈綜合征，近期前壁心肌梗死，心功能Ⅲ級
2型糖尿病
雙側(cè)類肺炎性胸腔積液
診療經(jīng)過
2月2日行冠狀動(dòng)脈造影示左主干狹窄75%，前降支中端狹窄90%，回旋支管壁欠規(guī)則，右冠狀動(dòng)脈近端狹窄85%（圖4），遂經(jīng)橈動(dòng)脈入路于前降支置入支架1枚（圖5）。由于術(shù)中血栓負(fù)荷較重，予替羅非班靜推，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)胸悶痛不適，予硝酸甘油泵入后癥狀可好轉(zhuǎn)。采用冠心病的二級預(yù)防治療藥物，包括抗心衰、改善及預(yù)防心室重構(gòu)、加強(qiáng)血糖控制。查體心率仍偏快，波動(dòng)在85~100次/分，因此在強(qiáng)化抗心衰的同時(shí)，將比索洛爾劑量由2.5 mg qd加至5 mg qd。因臨近春節(jié)，患者要求出院，囑患者出院后進(jìn)行門診隨訪、定期復(fù)查、擇期行右冠狀動(dòng)脈造影。
圖4. 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果
圖5. 經(jīng)橈動(dòng)脈入路于前降支置入支架1枚
出院診斷（2月3日）
急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性前壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅲ級
2型糖尿病
肺部感染，雙側(cè)胸腔積液
第2次就診
2016年2月12日
主因“暈厥1天”于2月12日入院。
現(xiàn)病史
患者1天前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)暈厥，每次持續(xù)半分鐘左右，可自行緩解，共發(fā)作5次，曾有抽搐1次。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院訴心電監(jiān)護(hù)示室顫，自行復(fù)律。外院胺碘酮帶入。入院心電圖示存在長間歇（圖6），故停用胺碘酮。
圖6. 再次入院心電圖示長間歇
病例資料
有“2型糖尿病”病史，目前使用胰島素治療。10天前在我科診斷“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”，行冠狀動(dòng)脈造影+PCI術(shù)，植入支架1枚。遺留右冠狀動(dòng)脈狹窄85%。
輔助檢查
血常規(guī)、胰腺炎三項(xiàng)、心肌酶、電解質(zhì)、CRP、FABP、凝血四項(xiàng)基本正常。TNT 0.015 μg/L，CK-MB 11.8 U/L，BNP 5265 ng/L。心臟彩超示左室舒張末前后徑65 mm，EF 31%。
初步診斷
暈厥查因：惡性心律失常？低血糖？短暫性腦缺血發(fā)作？
冠心病，前壁心肌梗死，心功能Ⅲ級
2型糖尿病
診療經(jīng)過
患者有心肌梗死病史，心臟彩超提示有室壁瘤形成，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提示有室顫，無手抖、冷汗、饑餓等表現(xiàn)，外院帶入胺碘酮入院，停用。在沒有低血糖情況下，首先考慮為心源性暈厥。暈厥原因是否為前降支病變？行冠狀動(dòng)脈造影示前降支未再出現(xiàn)狹窄，右冠狀動(dòng)脈經(jīng)過強(qiáng)化抗栓調(diào)脂治療，狹窄病變已有所改善（圖7）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，患者的暈厥及室性心律失常存在3個(gè)特點(diǎn)：1. 伴有血壓升高；2. 有時(shí)間規(guī)律性：主要發(fā)生于晨起（08:10）、下午探視（17:30~18:20）和夜間（21:30）；3. 時(shí)間短促。
圖7. 冠狀動(dòng)脈造影示前降支未出現(xiàn)狹窄，右冠狀動(dòng)脈狹窄病變有所改善
在心功能改善、血鉀正常的前提下，停用胺碘酮后暈厥仍反復(fù)發(fā)作，考慮患者存在電風(fēng)暴。電風(fēng)暴是一種需緊急治療的臨床癥候群，自發(fā)的室速室顫≥2次/24 h，多見于冠心病、瓣膜性心臟病、心肌病等器質(zhì)性心臟病。其與交感神經(jīng)過度激活、傳導(dǎo)系統(tǒng)異位激動(dòng)、受體的反應(yīng)性增高、心臟交感神經(jīng)異常再生、心室肌細(xì)胞之間復(fù)極化不均一和延緩有關(guān)。
針對電風(fēng)暴的治療包括β受體阻滯劑、胺碘酮。由于心電圖示尖端扭轉(zhuǎn)型室速（圖8），堅(jiān)定了予以患者β受體阻滯劑治療的決定，但前提是保持干體重。首先給予患者艾司洛爾負(fù)荷劑量靜推，同時(shí)美托洛爾口服，抑制了室性心律失常的發(fā)生。靜脈停用艾司洛爾后，逐漸增加美托洛爾劑量，患者未再發(fā)作室性心律失常。
但是，治療并未到此結(jié)束。指南推薦，藥物治療只能作為ICD的輔助，考慮患者已達(dá)到了ICD指征，于是在心肌梗死4周后復(fù)查心臟彩超沒有明顯改善前提下，經(jīng)家屬同意，患者植入ICD。對于ICD后穩(wěn)定期的患者需要預(yù)防電風(fēng)暴的發(fā)生，β受體阻滯劑是受推薦的輔助用藥。高選擇性b1受體阻滯劑可克服傳統(tǒng)β受體阻滯劑的缺點(diǎn)，具有更強(qiáng)的心臟保護(hù)作用和更小的副作用，故在保持干體重，復(fù)查BNP 901 ng/L的前提下，將患者治療藥物由美托洛爾替換為b1選擇性更高的比索洛爾10 mg qd。隨訪1個(gè)月，ICD程控及動(dòng)態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)患者再發(fā)生室顫，多源性室性早搏也顯著減少。
評委點(diǎn)評
丁文惠教授
北京大學(xué)第一醫(yī)院
該病例非常好，非常具有代表性，臨床實(shí)踐中我們會(huì)經(jīng)常碰到這樣的患者。該病例的分享可使大家獲益頗多，整個(gè)演講過程有幾大特點(diǎn)。第一，病例數(shù)據(jù)比較完整，非常有臨床借鑒性；第二，演講非常有感染力和激情，語調(diào)及語速控制得非常好。鑒于該病例比較復(fù)雜，從整個(gè)敘述過程來看，比較連貫地平敘下來。唯一的問題在于，病例演講主要展示的是臨床診療思路，需要清晰地闡述診斷及后續(xù)干預(yù)的依據(jù)，而該病例的展示在這方面還有待加強(qiáng)。此外，有關(guān)患者出院后的二級預(yù)防應(yīng)更詳細(xì)闡述。對于患者后續(xù)反復(fù)出現(xiàn)暈厥、室顫及QT間期延長，此時(shí)仍需仔細(xì)分析，電風(fēng)暴的依據(jù)是什么，到底是由心肌再缺血，還是心力衰竭所致。另外，有關(guān)該患者應(yīng)用ICD的適應(yīng)證及用藥選擇也都值得更仔細(xì)地分析和探討。
（來源：《國際循環(huán)》編輯部）
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