l 急診溶栓綠色通道路徑
? 急診溶栓一線部分
腦卒中急救綠色通道路徑
急診一線醫(yī)生部分
患者發(fā)病時間（以最后看起來正常為準）：_____
一、明確患者符合綠色通道初篩標準
考慮急性缺血性腦卒中；發(fā)病時間；年齡18-80歲；無意識障礙或不能控制的嚴重躁動；無心臟起搏器（2h以上病人）、無主要既往史禁忌如顱內(nèi)出血、動脈瘤、血管畸形、嚴重出/凝血疾病史等。
二、確認完成下列各項
1. 開放肘靜脈通道（IV 0.9％ NS），留置套管針
2. 血常規(guī)+血型+快速血糖
3. 凝血象
4. 腎功能+電解質(zhì)+ 心肌酶
5. 預(yù)約急診影像檢查
6. 若時間窗>2h，準備多模MR/CT檢查單
7. 預(yù)約心電圖
* 患者是否有外院CT：是 □ 否 □
* 預(yù)約首次頭顱影像為：□ CT平掃 □ mCT □ mMR
* 急診預(yù)約影像及化驗檢查時間：_____
三、完成心電圖檢查，確認化驗盡快蓋綠道章送檢，帶患者去行影像檢查
四、進一步完成以下既往史評估，明確有無相關(guān)既往史禁忌癥及是否有MR禁忌征
* 既往顱內(nèi)出血病史；
* 動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；
* 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史；
* 細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受創(chuàng)傷性的心肺復(fù)蘇術(shù)；
* 出血傾向的腫瘤；
* 嚴重腎功能不全（時間窗>2h者）；
* 最近3月內(nèi)有：嚴重內(nèi)出血、嚴重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、重大手術(shù)病史；
* 最近10天內(nèi)：曾進行有創(chuàng)的心外按壓、分娩；曾對無法壓迫部位施行血管穿刺；
* 嚴重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓及活動性肝炎；
* 心臟起搏器（時間窗>2h者）。
五、到達影像科時間：_____
（在CT平掃時同影像科醫(yī)生一起閱片，無出血應(yīng)盡快通知二線；對>2h者，注意明確是否有MR禁忌征，若有，需做mCT者，盡早聯(lián)系二線到場）
六、是否通知急診二線
是□ 時間：_____
否□ 原因：
□ CT示腦出血 □ CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血 □ 其他
七、影像檢查完成時間
□ NECT_____
□ mCT □ mMR_____
八、實驗室檢查結(jié)果獲得時間：_____
血糖_____mmol/L 白細胞_____ ×109/L 血小板_____×109/L INR _____ PT_____s APTT_____s Fbg_____g/L
? 急診溶栓二線部分
腦卒中急救綠色通道路徑
急診二線醫(yī)生部分
一、急診二線接診時間：_____
二、患者NIHSS評分（影像檢查后）：_____
三、評估患者是否適合溶栓或介入治療
□ 靜脈溶栓， 溶栓給藥時間：_____
□ 介入治療， 治療開始時間（指動脈溶栓給藥時間或機械裝置就位時間）_____：
□ 否 ， 原因：_____（多條原因者，按重要程度排序）
l 靜脈溶栓工具包
rt-PA靜脈溶栓操作規(guī)程
1.rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。根據(jù)劑量計算表計算總劑量。將總劑量的10％在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)團注。將剩余的90％混勻后靜點，持續(xù)1小時以上。記錄輸注開始及結(jié)束時間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。
2. 監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化：
* 測血壓q15min×2h，其后q60min×22h；維持血壓低于185/110mmHg；任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15min×2h，避免血壓過低；
* 測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h；
* 神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×18h；
* 24h后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
3. rt-PA輸注結(jié)束后嚴格臥床24h。
4. rt-PA輸注結(jié)束24h后重復(fù)CT/MR檢查。
5.用藥后45分鐘時檢查舌和唇，判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。
靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥
發(fā)病0－3h靜脈溶栓標準
[適應(yīng)癥]
發(fā)病3小時內(nèi)的急性缺血性卒中患者。
[禁忌癥]
1. 年齡＋癥狀體征
*年齡小于18歲或大于80歲；
*開始靜脈滴注治療前神經(jīng)學(xué)指征不足或癥狀迅速改善；
*經(jīng)臨床（NIHSS>25）和/或影像學(xué)檢查評定為嚴重腦卒中；
*腦卒中發(fā)作時伴隨癲癇發(fā)作；
*嚴重的未得到控制的動脈高血壓；收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg，或需要強力（靜脈內(nèi)用藥）治療手段以控制血壓；
*疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)。
2. 既往史
*已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；
*有腦卒中史并伴有糖尿??；
*近3個月內(nèi)有腦卒中發(fā)作；
*已知出血體質(zhì)、出血傾向的腫瘤、目前或近期有嚴重的或危險的出血、嚴重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；
*有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史（如腫瘤、動脈瘤以及顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)）；細菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；
*口服抗凝血藥，如華法林；
*最近（10天內(nèi)）曾進行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或不可壓迫血管的穿刺（如鎖骨下或頸靜脈穿刺）；
*最近3個月有：胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史、嚴重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。
3. 輔助檢查
*CT掃描顯示有顱內(nèi)出血跡象；盡管CT掃描未顯示異常，仍懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；
*已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；
*血小板計數(shù)低于100×109/L；
*48小時內(nèi)曾使用肝素且凝血酶原時間高于實驗室正常值上限；
*血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。
靜脈溶栓rt-PA應(yīng)用劑量計算
體重： （kg）
靜脈溶栓禁忌合并用藥及并發(fā)癥處理
一、 禁忌合并用藥
24h內(nèi)不能使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24h后重復(fù)CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。
二、 并發(fā)癥處理
1.治療過程中或治療結(jié)束后24h內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，考慮出血并發(fā)癥或輸注過程中發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)立刻停止rt-PA輸注，并
* 復(fù)查頭部CT;
* 復(fù)查血常規(guī)、PT、PTT及纖維蛋白原;
* 可輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的新鮮冷凍血漿或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者;
* 請神經(jīng)外科（或其他外科）會診。
2.血管再閉塞的處理：排除腦出血后，給予低分子肝素4000-5000IU，每日兩次，7-10天。如血小板記數(shù)，則停用。禁用普通肝素。
3.其他并發(fā)癥的對癥處理：降顱壓、抑酸、保護胃粘膜及抗感染等。
靜脈溶栓治療目標時間
項目
時間
入院 - 急診醫(yī)生接診
10 分鐘
入院 - 急診CT掃描
25 分鐘
入院 - 讀CT
45 分鐘
入院 - rt-PA溶栓治療開始
60 分鐘
l 溶栓常用量表
? 卒中嚴重程度-NIHSS評分
美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表：神經(jīng)功能缺損評估
(NIH Stroke Scale, NIHSS)
時間點：
溶栓前
溶栓后2小時
溶栓后24小時
溶栓后7天
溶栓后90天
項目
評分標準
(UN=untestable, 無法檢測)
1a 意識水平
0 = 清醒
1 = 嗜睡
2 = 昏睡
3 = 昏迷
1b 意識水平提問（月份，年齡）
0 = 均正確
1 = 1項正確
2 = 均不正確或不能說
1c 意識水平指令（握手，睜眼）
0 = 均正確
1 = 1項正確
2 = 均不正確
2 凝視
0 = 正常
1 = 部分凝視麻痹
2 = 被動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）
3 視野
0 = 正常
1 = 部分偏盲
2 = 完全偏盲
3 = 雙側(cè)偏盲（雙盲，包括皮質(zhì)盲）
4 面癱
0 = 正常
1 = 輕癱
2 = 部分（面部下部區(qū)域
3 = 完全（單或雙側(cè)）
5a 左上肢運動
0 = 無下落（上舉90°或45°，堅持10S）
1 = 下落（上舉90°或45°，不能堅持10S）
2 = 需努力抵抗重力（上舉不能達90°或45°就下落）
3 = 不能抵抗重力，立刻下落
4 = 無運動
UN = 截肢或關(guān)節(jié)融合
5 b 右上肢運動
0 = 無下落（上舉90°或45°，堅持10S）
1 = 下落（上舉90°或45°，不能堅持10S）
2 = 需努力抵抗重力（上舉不能達90°或45°就下落）
3 = 不能抵抗重力，立刻下落
4 = 無運動
UN = 截肢或關(guān)節(jié)融合
6a 左下肢運動
0 = 無下落（抬起30°堅持5秒）
1 = 下落（5秒末下落）
2 = 需努力抵抗重力（5秒內(nèi)就下落）
3 = 不能抵抗重力，立刻下落
4 = 無運動
UN = 截肢或關(guān)節(jié)融合
6b 右下肢運動
0 = 無下落（抬起30°堅持5秒）
1 = 下落（5秒末下落）
2 = 需努力抵抗重力（5秒內(nèi)就下落）
3 = 不能抵抗重力，立刻下落
4 = 無運動
UN = 截肢或關(guān)節(jié)融合
7 肢體共濟失調(diào)
0 = 無共濟失調(diào)
1 = 一側(cè)有
2 = 兩側(cè)均有
UN = 截肢或關(guān)節(jié)融合
8 感覺
0 = 正常
1 = 輕到中度感覺缺失
2 = 重到完全感覺缺失；四肢癱瘓；昏迷無反應(yīng)
9 語言
0 = 正常
1 = 輕到中度失語
2 = 嚴重失語
3 = 啞或完全失語；昏迷無反應(yīng)
10 構(gòu)音障礙
0 = 正常
1 = 輕到中度，能被理解，但有困難
2 = 啞或嚴重構(gòu)音障礙
UN = 氣管插管或其他物理障礙
11 忽視癥
0 = 正常
1 = 視/觸/聽/空間/個人忽視；或?qū)σ环N感覺雙側(cè)同時刺激消失
2 = 嚴重的偏身忽視或一種以上的忽視（如不認識自己手或只能對一側(cè)空間定位
注釋：
1.NIHSS評分用于評估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度。
2.基線評估可以評估卒中嚴重程度，治療后可以定期評估治療效果。
3.基線評估>16分的患者很有可能死亡，而分的很有可能恢復(fù)良好；每增加1分，預(yù)后良好的可能性降低17%。
4.評分范圍為0-42分，分數(shù)越高，神經(jīng)受損越嚴重，分級如下：
* 0-1分：正?；蚪跽＃?div style="height:15px;">
1.Measurements of acute cerebral infarction: A clinical examination scale. Stroke.1989;20:864-870.
2..
Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke.1988May;19(5):604-7.
2.癥狀性腦出血（SICH）定義（ SITS-MOST標準）：溶栓后36h內(nèi)，相對基線/最低NIHSS增加≥4分，影像顯示有占位效應(yīng)的腦血腫。
1.Predicting the Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage in Ischemic StrokeTreated.With Intravenous Alteplase: Safe Implementation of Treatments in Stroke(SITS) Symptomatic.Intracerebral Hemorrhage Risk Score. Stroke.2012;43:1524-1531.
3.7分為一個界值，出現(xiàn)良好結(jié)局的可能性在0-2分和3分患者分別為極高（90%左右）、高（70%以上）；7分以上幾乎無一例預(yù)后良好。
Predicting outcome of IV thrombolysis–treated ischemic stroke patients：The DRAGON score. Neurology 2012;78:427–432.
