《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南（試行）》（2016）近日發(fā)布，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）新舊指南在機械通氣方面有哪些異同，本文為你詳細總結(jié)。
作者：李鴻政
來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
10年前中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布了第一個國內(nèi)關(guān)于ARDS的指南——《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》（2006）。隨著重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進展飛速，ARDS的機械通氣治療策略也發(fā)生了顯著變化，為了更新國內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對ARDS機械通氣治療的認識，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組在參考大量研究進展后發(fā)布了《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南（試行）》（2016）。新的指南簡潔明了，產(chǎn)生了基于循證醫(yī)學(xué)的12個治療方面的臨床推薦意見。我們來對比學(xué)習(xí)一下新舊指南在機械通氣方面的異同。
問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制模式（PCV）如何選擇？
（1）06年指南未系統(tǒng)討論這個問題。
（2）16年指南明確指出目前仍未清楚哪種通氣模式更適合ARDS患者，推薦醫(yī)生可以根據(jù)個人經(jīng)驗選擇PCV或者VCV，因為研究表明兩種通氣模式在改變患者病死率等方面無顯著差異。VCV可限制潮氣量（VT），能減少肺泡過度充氣所致呼吸機相關(guān)性肺損傷（VALI）的風(fēng)險，但PCV能限制肺泡壓低于設(shè)置的氣道壓力水平，也能降低VALI風(fēng)險等。
但16年指南指出：雖然醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個人經(jīng)驗選擇VCV或PCV，但更為重要的是參數(shù)設(shè)置的個體化，比如VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時間和FiO2等參數(shù)，尤其是當(dāng)我們在思考肺保護、肺復(fù)張策略時。
問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機械通氣的成人ARDS患者？
（1）06年指南認為（推薦級別為E級）：危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP的發(fā)生率，并可能延長住院時間，所以建議機械通氣的ARDS患者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。如的確需要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量。
（2）16年指南推薦：對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150 mmHg）進行機械通氣時可短時間使用肌松藥（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。
目前關(guān)于此方面的證據(jù)主要來自法國同一個研究團隊的3項RCT研究（僅對阿曲庫銨進行了研究），其中2010年發(fā)表在NEJM的研究發(fā)現(xiàn)早期（48h內(nèi)）短期（持續(xù)用48h）應(yīng)用肌松藥可降低修正后的90d病死率和減少氣壓傷的發(fā)生，且不會增加ICU獲得性肌無力的發(fā)生，但未能顯著降低90 d 的病死率和ICU病死率。由于不適當(dāng)使用肌松藥物可導(dǎo)致很多嚴(yán)重并發(fā)癥（比如痰液引流障礙、肺不張等），且目前有大量研究證明保留自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)，所以新指南認為仍需大規(guī)模臨床研究進一步證實和規(guī)范肌松藥在臨床中的應(yīng)用。
問題3：成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該實施肺保護性通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）？
（1）06年指南當(dāng)時已經(jīng)明確推薦：① 對ARDS患者實施機械通氣時應(yīng)采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35 cmH2O（B級）。② 在實施肺保護性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要，因為氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導(dǎo)致VALI。③ 所謂的“允許性高碳酸血癥”，但同時指出這是無奈之舉，切不可為了實施所謂的“允許性高碳酸血癥”而故意降低潮氣量。有些患者在限制氣道平臺壓的同時未必需要小潮氣量（比如6 ml/kg，理想體重）。
（2）16年指南推薦：ARDS患者機械通氣時應(yīng)采用肺保護性通氣策略（限制VT≤7ml/kg和平臺壓≤30cmH2O）（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。相比06年指南，16年指南對肺保護時的潮氣量也作出了限制。并且氣道平臺壓確定為≤30 cmH2O，而不是既往的≤30-35 cmH2O。
16年指南還指出：在降低潮氣量后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持患者的分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)節(jié)到35次/分。即使采用6ml/kg的小潮氣量，仍有部分患者會加重肺損傷，因為不同個體在同一個潮氣量通氣時肺組織所受應(yīng)力水平肯定有差別，所以強調(diào)潮氣量選擇應(yīng)個體化。
問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？
對于ARDS患者而言，PEEP是實現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張和維持復(fù)張肺泡保持開放的重要手段。
（1）06年指南直言：ARDS最佳PEEP的選擇有爭議。薈萃分析表明PEEP>12cmH2O、尤其是>16 cmH2O時明顯改善生存。這似乎提示我們對于ARDS早期患者應(yīng)采用較高水平的PEEP。同時建議我們應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力 2cmH2O來確定PEEP。
（2）16年指南指出：PEEP水平與ARDS患者病死率的關(guān)系仍未清楚。2010年發(fā)表在JAMA上的一篇系統(tǒng)綜述表明：高PEEP（12-15cmH2O）雖能減少低氧血癥的發(fā)生和補救措施的應(yīng)用，但并未能改善整體ARDS患者的氣壓傷發(fā)生率和住院病死率，亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者（FiO2/FiO2<200mmHg）的住院病死率。
鑒于高PEEP可能帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥，16年指南建議輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高PEEP。同時指出有學(xué)者建議應(yīng)根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平，而個體化滴定PEEP的方法很多（包括PEEP-FiO2表格法、食道壓法、P-V曲線法等），目前未有研究證實何種PEEP設(shè)置方法最好。
問題5：FiO2如何設(shè)置？
（1）06年指南當(dāng)時未對該問題進行系統(tǒng)討論。但教科書中，對于急性呼吸衰竭或者ARDS（ARDS本是一種呼吸衰竭）患者應(yīng)采取有效措施盡快提高PaO2，使得PaO2≥60 mmHg或SaO2 ≥90%。為了達到更高的PaO2 而盲目增加FiO2是不必要的，甚至可能是有害的。
（2）16年指南推薦：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO2 88%~95%和PaO2 55~80 mmHg。ARDSnet研究表明小潮氣量組PaO2 / FiO2值低于對照組，但存活率更高。側(cè)面烘托了肺保護策略才是重要的，更高的氧合指數(shù)未必是需要的。過高的FiO2可能會出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷，所以一旦氧合改善，應(yīng)及時降低FiO2。
問題6：成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施RM（肺復(fù)張手法）？
充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。
（1）06年指南推薦可采用肺復(fù)張手法促進ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合。但推薦級別較低，相關(guān)證據(jù)較少。
1998年Amato等發(fā)表在NEJM上的研究表明“與常規(guī)潮氣量通氣相比，采用肺復(fù)張手法合并小潮氣量通氣，可明顯改善ARDS患者的預(yù)后。但ARDSnet在2000年發(fā)表于NEJM的研究表明肺復(fù)張手法并不能改善預(yù)后，試驗也因此而中斷（后有學(xué)者認為得到陰性結(jié)果可能與復(fù)張的壓力及時間不夠有關(guān)）。
（2）16年指南建議對中重度ARDS患者實施肺復(fù)張手法（RM）（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。原因是制定指南的專家組對最近幾年的高質(zhì)量臨床研究進行薈萃分析后顯示：RM可以降低ARDS患者的ICU病死率，也有降低住院病死率和28d病死率的趨勢。
（未完，待續(xù)）.......
筆者按：正如杜斌老師所言，臨床醫(yī)生不能光看RCT的結(jié)論，還得細細品嘗其研究方法，只有這樣才能更合理地看待一個研究的結(jié)果。另外，2006年的指南是重癥醫(yī)學(xué)分會制定的，而新指南僅僅是ARDS的機械通氣治療指南，并且是由呼吸病學(xué)分會危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組制定。重癥醫(yī)學(xué)的老大們，會不會再制定新的指南呢？我們期待。
參考文獻
1、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）
2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組.急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南（試行）
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