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子宮內(nèi)膜息肉和不孕（一）

小麗，結(jié)婚三年一直未避孕還沒(méi)有懷孕，老公的精液報(bào)告顯示正常，她的月經(jīng)周期也很準(zhǔn)，30天來(lái)一次，持續(xù)7天，偶爾有凝固的黑色血塊排出，每次月經(jīng)結(jié)束后的第5天左右，又有少量出血，并且持續(xù)4～5天又恢復(fù)正常。

小麗自己懷疑是排卵期出血，去看了中醫(yī)并吃了幾個(gè)月的中藥，經(jīng)血顏色變的紅些，但經(jīng)后期的出血仍是沒(méi)有好轉(zhuǎn)。后來(lái)去醫(yī)院檢查，接著做了陰道B超，懷疑是內(nèi)膜厚，有息肉。

（圖：示子宮內(nèi)膜息肉和宮頸息肉）

子宮內(nèi)膜息肉是子宮腔內(nèi)局部?jī)?nèi)膜腺體和間質(zhì)的過(guò)度生長(zhǎng)，息肉可以引起異常子宮出血(AUB)，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 （FIGO） 將其分類為 AUB-P，但是由于多數(shù)息肉沒(méi)有癥狀而常常不被發(fā)現(xiàn)。

子宮內(nèi)膜息肉突出于子宮內(nèi)膜表面，由中間單個(gè)營(yíng)養(yǎng)血管供應(yīng)的核和披覆的功能層內(nèi)膜組成，其功能層內(nèi)膜常與宮腔正常內(nèi)膜不同步發(fā)育，表現(xiàn)為月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血。息肉可直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米、單個(gè)或多個(gè)、無(wú)蒂或有蒂，可位于宮腔的任何部位，但多數(shù)位于宮底區(qū)域。

子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率因?yàn)槎鄶?shù)息肉無(wú)癥狀而不確切。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病高危因素包括肥胖、盆腔炎癥、多囊卵巢綜合征、生育治療中促性腺激素的刺激，這些都與雌激素過(guò)多暴露有關(guān)，其他危險(xiǎn)因素包括年齡大、高血壓、他莫昔芬的使用、宮頸息肉、或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)涂片（TCT）的非典型腺上皮細(xì)胞、以及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等。

子宮內(nèi)膜息肉診斷的方法有多種，包括陰道超聲、子宮輸卵管碘油造影、子宮聲學(xué)造影檢查、宮腔鏡檢查。

陰道超聲 為子宮內(nèi)膜息肉的檢測(cè)提供可靠的信息，最佳檢查時(shí)間為月經(jīng)凈后至周期第14天之前（內(nèi)膜增生期）；但超聲學(xué)檢查不具有特異性，三維超聲的應(yīng)用可提高陰道超聲的分辨率。

子宮輸卵管碘油造影 準(zhǔn)確性不如陰道超聲，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)碘油造影時(shí)診斷宮腔正常的婦女，行宮腔鏡檢查仍可以發(fā)現(xiàn)20%存在內(nèi)膜息肉。

子宮超聲造影檢查 提高了子宮內(nèi)膜息肉的診斷能力，可與宮腔鏡診斷準(zhǔn)確性相近。

宮腔鏡 能直接觀察宮腔內(nèi)病變，初步確定病灶部位、大小、外觀、范圍并能準(zhǔn)確獲取病變組織，故是診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

子宮內(nèi)膜息肉超過(guò)95%的為良性，圍絕經(jīng)期、發(fā)生異常子宮出血及直徑超過(guò)1.5cm的息肉需要注意惡變的風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜息肉的直徑小于1cm可能自然脫落或消退，超過(guò)1cm或多發(fā)性息肉無(wú)法自然消退。因此，對(duì)無(wú)惡變危險(xiǎn)因素、沒(méi)有癥狀、偶然發(fā)現(xiàn)小息肉的婦女，可以觀察。

對(duì)于不孕婦女來(lái)說(shuō)，時(shí)間非常寶貴，她們需要盡快進(jìn)行不孕治療，有的可能準(zhǔn)備做昂貴的人工授精或試管嬰兒治療，因此希望把所有條件創(chuàng)造好，把息肉去除，為胚胎著床做好準(zhǔn)備。

而宮腔鏡下息肉摘除術(shù)可以恢復(fù)正常子宮腔的解剖結(jié)構(gòu)。一項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、關(guān)于IUI前診斷子宮內(nèi)膜息肉婦女的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)內(nèi)膜息肉是不孕的一個(gè)因素：宮腔鏡下息肉摘除婦女的妊娠率（63%）明顯高于宮腔鏡下息肉活檢婦女（28%），而且大多數(shù)（65%）息肉摘除術(shù)后婦女是在第1次IUI前自然懷孕，而息肉活檢婦女均為IUI治療后妊娠。

宮腔鏡直視下摘除息肉，是子宮內(nèi)膜息肉診斷+治療的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很小。根據(jù)一份大樣本前瞻性研究結(jié)果，超過(guò)13,000例宮腔鏡手術(shù)婦女，總并發(fā)癥率為0.28%，并發(fā)癥主要與宮腔鏡下肌瘤切除、宮腔粘連分類和內(nèi)膜去除術(shù)這些困難手術(shù)有關(guān)。

宮腔鏡下息肉摘除術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)很低，息肉復(fù)發(fā)再次宮腔鏡手術(shù)的發(fā)生率約為3%，在宮腔鏡鉗取息肉手術(shù)的復(fù)發(fā)，要多于宮腔鏡下息肉電切手術(shù)，但息肉電切手術(shù)需要考慮內(nèi)膜厚度受影響可能。