患兒，男，9歲2月，主因“反復(fù)感染3年余”入院?；純河谌朐呵?年余開始出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中耳炎以及膿皰疹等。查體：下頜部皮膚可見膿皰疹，咽后壁有一針尖樣潰瘍。輔助檢查：CD系列示T淋巴細(xì)胞亞群總數(shù)92.9%，B淋巴細(xì)胞亞群1%，B淋巴細(xì)胞比例明顯降低；Ig系列（輸丙球后）示IgA＜0.0667g/L，IgG 4.36g/L，IgM 0.15g/L；基因檢查提示普通變異型免疫缺陷病10型。故診斷普通變異型免疫缺陷病，予丙種球蛋白400-600mg/kg，每月一次靜點補充免疫球蛋白治療。
時間：2021年2月22日
主講人：高鳳喬住院醫(yī)師
參加人員：感染內(nèi)科全體醫(yī)護
普通變異型免疫缺陷病
一、概述
普通變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency, CVID)是一種原發(fā)性免疫缺陷病。主要表現(xiàn)是全身多系統(tǒng)的反復(fù)感染，以呼吸系統(tǒng)最為常見，容易并發(fā)多種自身免疫性疾病以及惡性腫瘤。據(jù)文獻報道，國外發(fā)病率大約在 1：50 000～1：25 000 之間，是北美和歐洲引起兒童和成人抗體缺陷的最常見病因，而在國內(nèi)報道情況相對少 。
二、發(fā)病機制
有關(guān)發(fā)病機制的研究觀點現(xiàn)大多傾向于 B 細(xì)胞不能分化為具有分泌所有免疫球蛋白能力的漿細(xì)胞，導(dǎo)致抗體產(chǎn)生減少。其中外周B 細(xì)胞數(shù)量的減少、終末 B 細(xì)胞分化為記憶 B 細(xì)胞和漿細(xì)胞的過程受損以及 CD27+ B 細(xì)胞子集的增多是主要的發(fā)病環(huán)節(jié)。在基因機制的研究上，目前文獻報道了ICOS,TNFRSF13B, TNFRSF13C, CD19, CR2, MS4A1,CD81, IL21, LRBA, NFKB1, NFKB2, PRKCD和IKZF1突變與此病有一定聯(lián)系。
三、發(fā)病時間及診斷時間
在10歲以前出現(xiàn)首發(fā)癥狀的患者占到了33.7%。在這部分人群中，男童的比例（39.8%）高于女童（27.9%）。兩個診斷高峰期分別為童年時期及30～40歲。值得注意的是，由于癥狀的不特異性，平均診斷延遲時間長達4.1年（診斷每延遲1年，患者死亡風(fēng)險增加4.5%）。
四、臨床表現(xiàn)
CVID 的臨床表現(xiàn)存在高度異質(zhì)性。對2212例的大樣本數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，本病的臨床表現(xiàn)包括肺炎（32%）、自身免疫性疾?。?9%）、脾大（26%）、支氣管擴張（23%）、肉芽腫性炎（9%）、腸?。?%）、實體腫瘤（5%）、腦炎或腦膜炎（4%）、淋巴瘤（3%）。其中反復(fù)感染是最主要和最常見的癥狀。感染部位發(fā)生率從高到低依次為呼吸系統(tǒng)、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液、皮膚感染。CVID合并自身免疫性疾病的患者，以自身免疫性溶血性貧血和血小板減少性紫癜最為常見，其他還包括皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。除常見的支氣管擴張外，CVID 合并的肺部病變還包括肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等。此外，10% CVID 患者合并有肝臟損害，包括堿性磷酸酶升高、結(jié)節(jié)性再生性增生、肝硬化及其并發(fā)癥，其機制可能與自身免疫相關(guān)。
五、輔助檢查
CVID 的實驗室檢查多表現(xiàn)為血清中免疫球蛋白總量減少。其中IgG水平下降，同時IgA和IgM也會降低。合并自身免疫性疾病者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、Coombs試驗常為陽性。其影像學(xué)檢查多無特征性，?？杀憩F(xiàn)為支氣管擴張、肺氣腫、肺纖維化、肝硬化及脾大等征象。彩超還可發(fā)現(xiàn)全身多處淋巴結(jié)大。
六、診斷標(biāo)準(zhǔn)
CVID 診斷目前參考2014 年歐洲免疫缺陷協(xié)會發(fā)布的指南。
（1）至少滿足下面任意一條：①感染性疾病易感 ②自身免疫性疾病表現(xiàn) ③肉芽腫性疾病 ④無法解釋的多克隆淋巴增生⑤有家庭成員患有抗體缺陷
（2）IgG和IgA明顯降低（至少監(jiān)測2次，低于相應(yīng)年齡的正常水平的2個標(biāo)準(zhǔn)差），伴或不伴IgM降低
（3）至少滿足下面任意一條：①疫苗后產(chǎn)生抗體反應(yīng)差（和/或缺乏同族血凝素），即接種疫苗后抗體無法達到保護水平②記憶 B 細(xì)胞減少（低于相應(yīng)年齡的正常水平的70%）
（4）排除其他繼發(fā)原因引起的低球蛋白血癥
（5）診斷時年齡大于4 歲（但4歲之前可能已有癥狀）
（6）沒有明顯的T細(xì)胞缺乏的證據(jù)，明顯的T細(xì)胞缺乏的證據(jù)需滿足下面中的2條：① CD4 T細(xì)胞 數(shù)目/微升：2–6歲 <300,6–12歲 <250, >12歲 <200 ②初始CD4 T細(xì)胞百分比：2–6歲 <25%, 6–16歲 <20%, >16歲 <10% ③ T細(xì)胞增殖缺乏
七、治療及預(yù)后
目前對 CVID 的治療主要為免疫球蛋白替代療法。來目前建議免疫球蛋白替代療法的起始量為 0.4～0.6 g/kg，每3-4周1次。免疫球蛋白的半衰期約為30日，但存在個體差異，患者的體重和內(nèi)源性生成或清除可能會發(fā)生變化，治療期間血液中的IgG水平至少應(yīng)接近正常范圍的中間值，劑量可能需要定期調(diào)整。合并支氣管擴張者主張給予較高劑量的的免疫球蛋白（可達1g/kg）治療。預(yù)防性使用抗體和保護性隔離對 CVID 患者有益處。CVID患者是否需要抗生素預(yù)防還存在爭議，一般不推薦常規(guī)抗生素預(yù)防，調(diào)整IVIG劑量后仍有反復(fù)感染時，可考慮應(yīng)用SMZ-TMP(TMP 5mg/kg，分1-2次，每周連續(xù)用3天口服)。一些CVID患者，尤其是T細(xì)胞功能明顯受損的患者，不能接種某些活疫苗，如口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗、天花疫苗、流感減毒活疫苗、黃熱病疫苗或口服傷寒活疫苗，CVID患者可接種死疫苗或滅活疫苗，雖然CVID患者對疫苗的應(yīng)答受損，但疫苗接種除了誘導(dǎo)形成特定抗體外，還可能增強T細(xì)胞對病毒的免疫力。如能早期診斷并適當(dāng)治療，患者預(yù)后較好。死因多為難以控制的肺部感染或并發(fā)淋巴瘤或?qū)嶓w瘤。
本周新詞
heterogeneous /?het?r??d?i?ni?s/ 各種各樣的
concentration /?k?nsn?tre??n/ 濃度
Common variable immunodeficiency (CVID) is the most prevalent symptomatic primary humoral immunodeficiency with a prevalence from 1:25,000 to 1:50,000 in North America and Europe. The diagnosis criteria consist in low serum concentrations of IgG, IgA and/or IgM, recurrent bacterial infections and poor antibody response to vaccines, in addition to the exclusion of other known causes of hypogammaglobulinemia. Patients’ phenotypes are highly heterogeneous due to different time onsets and to a high variety of related complications, such as autoimmune manifestations, lymphoproliferation, enteropathy, and lymphoid malignancies, suggesting that CVID could be a common outcome of diverse immune system failures.
參考譯文：
參考文獻：
[1] Abbott J K , Gelfand E W . Common Variable Immunodeficiency: Diagnosis, Management, and Treatment[J]. Immunology & Allergy Clinics of North America, 2015;35(4):637-658.
[2]Rohan Ameratunga, Maia Brewerton, et al. Comparison of Diagnostic Criteria for Common Variable Immunodeficiency Disorder[J]. Frontiers in immunology, 2014;5:415.
[3] Guillem de Valles-Ibá?ez, Esteve-Solé Ana, Piquer Mònica, et al. Evaluating the Genetics of Common Variable Immunodeficiency: Monogenetic Model and Beyond[J]. Frontiers in Immunology, 2018;9:636.
[4]陳雨莎, 袁夢鑫, 梁斌苗等. 普通變異性免疫缺陷病并細(xì)胞免疫功能缺陷致支氣管擴張、肝硬化一例并文獻復(fù)習(xí)[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2019;18(2):169-173.
本期審閱：陳天明
編輯：劉冰
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