中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，隨著社會(huì)的發(fā)展，方劑的數(shù)量越來越多。明代醫(yī)家陳實(shí)功認(rèn)為“方不在多，心契則靈”，清代醫(yī)家陳修園更是直言“方不在多，貴乎加減得法”，日本漢方醫(yī)家丹波元堅(jiān)則體會(huì)到加減之難：“蓋用方之妙，莫如于加減。用方之難，亦莫如于加減。” 探討《傷寒論》藥物加減方法，試圖揭示其用藥規(guī)律，以提高臨床治療效果。
小青龍湯證的“若渴，去半夏加栝蔞根三兩”，小柴胡湯證“若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半，栝蔞根四兩”?？蕿榻蛞翰蛔悖嗜ピ锪覀虻陌胂?，加生津止渴的栝萎根，津液足則口渴止。
如白虎加人參湯證的“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”、“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”、“傷寒，若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”。《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：“人參，味甘微寒。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服，輕身延年。”東漢時(shí)期的人參味甘性微寒，益氣養(yǎng)陰，有別于當(dāng)今甘溫大補(bǔ)的人參。
如理中丸證“渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半”。理中丸證病機(jī)是太陰虛寒，脾不散精，水精不布，故“渴欲得水”，宜用白術(shù)健脾運(yùn)以行津液。去桂加白術(shù)湯證的“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，臨床上用大量生白術(shù)健脾輸津以治便秘，亦是此理。
如真武湯證“若下利者，去芍藥，加干姜二兩”，真武湯證為下焦陽(yáng)虛，寒水泛濫，水漬腸道，出現(xiàn)下利。故去性寒之芍藥，加溫里之干姜。
如四逆散證“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服”。四逆散證為陽(yáng)郁于內(nèi)，陽(yáng)氣不能內(nèi)敷外達(dá)，故出現(xiàn)四肢厥冷、泄利下重等癥，加薤白可通陽(yáng)散結(jié)，助陽(yáng)氣舒啟暢達(dá)。
如小青龍湯證“若微利，去麻黃加蕘花”?！皞聿唤猓南掠兴畾狻钡男∏帻垳C，其病機(jī)為外寒內(nèi)飲。下利為里證，不可攻其表，故去麻黃。芫花不同于蕘花，兩藥在《傷寒論》各應(yīng)用一次，芫花見于十棗湯，蕘花見于小青龍湯加減法，二藥始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，皆為逐水之品，藥名似而性味存異，功效近而應(yīng)用有別。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂蕘花“下十二水，破積聚大堅(jiān)癥瘕，蕩滌腸胃中留癖，飲食寒熱邪氣。利水道，療痰飲咳嗽”，水去則利止，此用蕘花有“利小便以實(shí)大便”之意。
3.小便不利：加茯苓
如小青龍湯證“小便不利，少腹?jié)M，去麻黃加茯苓四兩”，四逆散證“小便不利者，加茯苓五分”。小便不利為水飲內(nèi)停所致，茯苓性平味甘淡，利水健脾，滲利小便，水飲去則腹?jié)M消。水飲停于里而不在表，麻黃辛溫發(fā)表，耗散陽(yáng)氣，故去而不用。
4. 喘咳：加杏子、厚樸，或五味子、細(xì)辛、干姜
如小青龍湯證“若喘，去麻黃加杏仁半升”。喘因肺有寒飲而作，治宜肅降肺氣以通調(diào)水道，杏仁主降，通利肺氣，飲去則喘自平，麻黃發(fā)散陽(yáng)氣，故去而不用。
如桂枝加厚樸杏子湯證“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳”，以及“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。太陽(yáng)表虛證若出現(xiàn)氣喘，宜在桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)上，加厚樸下氣除滿，杏仁肅降肺氣。
如真武湯證“若咳者，加五味半升，細(xì)辛、干姜各一兩”。真武湯證的咳，是水泛高原，寒水射肺，故加細(xì)辛、干姜以散寒水，加五味子以斂肺氣。
小柴胡湯證“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩”，以及四逆散證“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”，兩方證的咳，均加五味子、干姜。少陽(yáng)氣郁，氣行不暢，肺失宣肅，故咳，加干姜、五味子辛散酸收并用，正合肺的宣發(fā)肅降之機(jī)，故能氣順咳止。
5.腹痛：加芍藥、附子、人參
如小柴胡湯證“若腹中痛者，去黃芩加芍藥三兩”。腹中痛者，為寒入腹中，寒性凝滯收引，氣機(jī)不暢，不通則痛，故去苦寒之黃芩，加芍藥緩急止痛。
桂枝加芍藥湯證“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之”，通脈四湯湯證“腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩”。以上兩方證腹中痛者加芍藥，取其活血通痹，緩急止痛之功。
如四逆散證“腹中痛者，加附子一枚”。四逆散證之腹中痛，為氣機(jī)郁滯，陽(yáng)氣不達(dá)，寒凝經(jīng)脈所致，故加附子以溫通經(jīng)絡(luò)，散寒止痛。四逆散方中原有芍藥，用之不效，說明此腹中痛非芍藥之緩急所能，需加附子以溫通止痛。
如理中丸證“腹中痛者，加人參，足前成四兩半”。理中丸證為太陰虛寒，方中干姜溫中散寒，人參健脾補(bǔ)虛，腹中痛因于中氣虛者，重用人參以補(bǔ)中健脾，益氣以行血，通則不痛。
如小柴胡湯證“若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓四兩”。心下悸兼見小便不利，為心下停飲，水氣凌心，故去黃芩之苦寒，加茯苓之淡滲。
如四逆散證“悸者，加桂枝五分”。氣機(jī)郁滯，陽(yáng)氣不達(dá)，水氣凌心，故悸，加桂枝溫陽(yáng)利水，水飲去則悸動(dòng)止。
如理中丸證“悸者，加茯苓二兩”。悸者，是水氣凌心，加茯苓滲利水飲，飲去不凌心則悸止?！叭裟毶现?，腎氣動(dòng)也，去術(shù)，加桂四兩”。臍上筑，為臍上悸動(dòng)，是腎虛水氣上沖之象，去白術(shù)之壅滯，加桂枝溫陽(yáng)降沖，以平上沖之水寒逆氣。
7.嘔吐：加生姜、半夏
如真武湯證“若嘔者，去附子，加生姜，足前成半斤”。真武湯證病機(jī)為陽(yáng)虛水泛，寒水泛胃則嘔，加重生姜以消飲和胃止嘔。附子溫陽(yáng)散寒，是本方主藥，似不宜去。
通脈四逆湯證“嘔者，加生姜二兩”，梔子生姜豉湯證“若嘔者，梔子生姜豉湯主之”。加生姜者，取其和胃降逆之功。
理中丸證“吐多者，去術(shù)，加生姜三兩；下多者，還用術(shù)”。理中丸證吐多是胃寒氣逆，去白術(shù)之壅滯，加生姜溫胃散飲，降胃止嘔。如下利嚴(yán)重，是脾陽(yáng)不升，水濕下趨，則需留用白術(shù)健脾燥濕以止下利。
如葛根加半夏湯證“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”。太陽(yáng)與陽(yáng)明合病的葛根湯證，如太陽(yáng)表邪不解而入里，邪犯手陽(yáng)明大腸則下利；如邪犯足陽(yáng)明胃則嘔，“不下利，但嘔者”，故加半夏以和胃止嘔。
如黃芩加半夏生姜湯證“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。半夏配生姜為小半夏湯，為治療嘔吐之祖方，出自《金匱要略》，具有化痰散飲，和胃降逆的功效。
8. 煩躁：加龍骨、牡蠣
如柴胡加龍骨牡蠣湯證“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證“傷寒脈浮，醫(yī)者以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。龍骨、牡蠣“但斂正氣，不斂邪氣”，其中龍骨長(zhǎng)于鎮(zhèn)驚安神，收斂固澀；牡蠣偏于平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)。二藥合用相須為用，相得益彰，陰精得斂可固攝，陽(yáng)氣得潛不浮越，從而痰火不上泛，虛陽(yáng)不上擾。
9. 項(xiàng)背強(qiáng)幾幾：加葛根
如桂枝加葛根湯證“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”，葛根湯證“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，是指頸項(xiàng)、背部牽強(qiáng)不舒，俯仰受限，是由于寒邪束表，津液不達(dá)，太陽(yáng)經(jīng)脈拘急所致。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，有表虛表實(shí)之分。兼見發(fā)熱汗出惡風(fēng)者，為表虛，治宜和營(yíng)解肌，可用桂枝加葛根湯；兼見無汗惡風(fēng)者，為表實(shí)，治宜解表發(fā)汗，可選葛根湯。
10.內(nèi)寒：加吳茱萸、生（干）姜
如理中丸證“寒者，加干姜，足前成四兩半”，當(dāng)歸四逆湯證“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”。生姜為嫩姜，性溫而溫胃散寒止嘔；干姜為老姜，性熱而溫脾散寒止瀉。理中丸證屬太陰寒濕，中陽(yáng)虛寒較甚，故加干姜溫脾散寒止利；當(dāng)歸四逆湯為厥陰肝寒，肝寒上沖犯胃，胃氣上逆而嘔，故加吳茱萸、生姜，散寒降逆，和胃止嘔。
11.胃家實(shí)：加大黃
如枳實(shí)梔子豉湯證“若有宿食者，加大黃如博棋子大，五六枚”，枳實(shí)梔子豉湯證為胸膈郁熱，上焦陽(yáng)氣不能下降于陽(yáng)明，以致胃腸壅實(shí)，可加大黃，瀉實(shí)通便以除宿食。桂枝湯加大黃湯證“大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”。桂枝湯證出現(xiàn)“腹?jié)M時(shí)痛”，是腹肌拘急所致，可用桂枝加芍藥湯治療。如果出現(xiàn)“大實(shí)痛”，是因腐穢積滯于腸胃，其病屬實(shí)，則用桂枝加大黃湯通腑祛邪止痛。明代醫(yī)家許說：“表邪未罷，若便下之，則虛其中，邪氣反入里?！裘}沉實(shí)，大實(shí)而痛，以手按之不止者，乃脾實(shí)也，急宜再下，以桂枝湯以和表，加大黃以攻其里?！?/span>
12.脅下痞硬：加牡蠣
如小柴胡湯證“若脅下痞硬，去大棗加牡蠣四兩”。少陽(yáng)之氣郁滯于胸脅，出現(xiàn)脅下痞硬，宜去大棗之甘壅，加用牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。
13.漏汗：加附子
如桂枝加附子湯證“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。太陽(yáng)病發(fā)汗，汗不得法，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，衛(wèi)陽(yáng)虛，失于固攝則“遂漏不止”，失于溫煦則“其人惡風(fēng)”。陰津虧，膀胱津液不足則“小便難”；津血虧，肢體失于濡潤(rùn)，則“四肢微急，難以屈伸”，故加附子溫陽(yáng)固表，陽(yáng)回則津復(fù)。
如桂枝去芍藥湯證“太陽(yáng)病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。太陽(yáng)病誤用攻下的方法，損傷陽(yáng)氣，胸陽(yáng)不足，陽(yáng)虛陰盛，出現(xiàn)“脈促，胸滿”，故去酸寒的芍藥。“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”，如果微惡寒，衛(wèi)陽(yáng)亦有不足，故加附子辛熱溫陽(yáng)以祛陰寒。
如理中丸證“腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚”，理中丸證為太陰虛寒，寒凝則氣滯，故去白術(shù)之壅滯，加附子辛溫通陽(yáng)，陽(yáng)氣通則腹?jié)M消。
徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論·執(zhí)法治病論》中認(rèn)為：“欲用古方，必先審病者所患之癥，悉與古方前所陳列之癥皆合，更檢方中所用之藥，無一不與所現(xiàn)之癥相合，然后施用，否則必須加減。無可加減，則另?yè)褚环健?/span>” 總之，臨證時(shí)應(yīng)力求做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
聯(lián)系客服
