近日公布的2017版NCCN指南煥然一新，靶向及免疫治療的飛速進(jìn)展徹底改變了我們延習(xí)多年的NSCLC治療模式。尤其是在晚期非小細(xì)胞肺癌的治療流程及一線進(jìn)展后臨床處理上，展現(xiàn)出了很多新面孔。下面就以2016.4版及2017.2版的NCCN指南對(duì)比來詳細(xì)解析。
一、晚期非小細(xì)胞肺癌一線治療更新——ROS1與PD-L1
眾所周知，在包含2016版之前的版本中，對(duì)于晚期NSCLC特別是非鱗非小細(xì)胞肺癌需要常規(guī)檢測(cè)EGFR/ALK基因的突變情況，對(duì)于突變陽性的患者一線推薦使用TKI類靶向藥物。而2017版中赫然多了ROS1基因的融合檢測(cè)及PD-L1的表達(dá)檢測(cè)。將患者人群更加細(xì)分化，提出新的一線治療理念。
（1）對(duì)于ROS1重排陽性的患者，一線推薦克唑替尼用藥，病情進(jìn)展后可以進(jìn)行化療或PD-1的免疫治療。
晚期NSCLC的一線治療一分為三，一條以驅(qū)動(dòng)基因?yàn)榛A(chǔ)的靶向治療之路，此為首選。另一條是在無驅(qū)動(dòng)基因下對(duì)PD-L1檢測(cè)，若高表達(dá)（≥50%），可以使用keytruda ；第三條，沒有任何適應(yīng)癥的患者可以一線化放療。
二、EGFR基因突變的二線治療——T790M靶向藥物Osimetinib（AZD9291）
EGFR TKI類藥物易瑞沙、特羅凱曾經(jīng)在肺癌治療史創(chuàng)下一段傳奇，而TKI的耐藥也成為了臨床處理的常見難題之一，對(duì)于這種有明確驅(qū)動(dòng)基因的肺癌類型在一線TKI治療失敗的情況下即放棄靶向之路轉(zhuǎn)為化療的臨床處理實(shí)屬可惜。而針對(duì)T790M繼發(fā)耐藥突變的靶向藥物AZD9291成功地延續(xù)了EGFR的神話。其在二線甚至是一線上展現(xiàn)出的臨床療效在2017版的指南中得到了公認(rèn)。
兩圖對(duì)比可見，對(duì)于TKI耐藥進(jìn)展的患者，2017版中直接要求檢測(cè)T790M的突變狀態(tài)，對(duì)于有癥狀的多發(fā)進(jìn)展患者直接使用Osimetinib (AZD9291)，其他T790M陽性的緩慢進(jìn)展患者在附一局部治療外可以直接選用Osimetinib，也可以進(jìn)行一代TKI的沿用，但在進(jìn)展后可再次使用Osimetinib。相信隨著Osimetinib（AZD9291）的普及，其對(duì)于T790M的患者的一線二線三線治療將形成壟斷治療模式。
三、免疫治療
免疫治療的突破發(fā)展在新版的NCCN指南中展現(xiàn)無余，除了之前提到的對(duì)于PD-L1≥50%的晚期NSCLC可以一線使用PD-1單抗外，在化療、靶向治療失敗的二線及三線治療上都可以看到PD-1單抗的身影。
1.化療失敗后選用PD-1單抗
2.EGFR靶向治療失敗后選用PD-1單抗
3.ALK靶向治療失敗后選用PD-1單抗
4.ROS1靶向治療失敗后
免疫治療已成為化療及靶向治療失敗后患者的有力選擇，但與2016版不同的是，除了化療失敗后可直接選用PD-1單抗nivolumab或Keytruda外，EGFR/ALK/ROS1靶向治療失敗后的患者在選用PD-1單抗時(shí)要求腫瘤PD-L1高表達(dá)（≥50%），增加了藥物適用人群的篩選，這基于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)及opdivo的一線失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，適度避免了免疫藥物的泛濫使用。
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