摘要 目的：探討左側(cè)臥位妊娠紋切口在晚期妊娠闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：對58例晚期妊娠合并闌尾炎患者給予左側(cè)臥位妊娠紋切口行闌尾切除術(shù)，對其臨床資料進行回顧分析。結(jié)果：58例患者手術(shù)順利，術(shù)后無流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎發(fā)生，無切口感染，切口瘢痕不明顯。結(jié)論：左側(cè)臥位妊娠紋切口在晚期妊娠闌尾切除術(shù)中，手術(shù)操作方便，宮體刺激小，切口瘢痕隱蔽，具有美容效果。
關(guān)鍵詞 左側(cè)臥位；妊娠紋；晚期妊娠；闌尾切除術(shù)
急性闌尾炎是妊娠期最常見的急腹癥之一，2012年3月-2016年2月收治妊娠期闌尾炎（ADP）58例，采用左側(cè)臥位妊娠紋切口行闌尾切除術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
本組58例患者年齡23～41歲，平均26歲。孕期均≥28周，以往有闌尾炎發(fā)作病史5例。病程24 h以內(nèi)5例，24～72 h41例，超過72 h 12例。臨床表現(xiàn)：腹痛與腹壓痛以右側(cè)腹部或腰背側(cè)為明顯，大部分腹肌緊張不明顯，但有反跳痛。Bryan試驗陽性31例，Alder試驗陽血性22例；伴有惡心嘔吐38例，白細(xì)胞計數(shù)<15×10 5例，≥15×10/l="" 53例，其中="">20×10/L 21例。闌尾根部與妊娠紋的關(guān)系：左側(cè)臥位時闌尾根部在腹壁的投影位于右下腹妊娠紋內(nèi)41例，稍外側(cè)11例，稍上側(cè)6例。
手術(shù)方法：術(shù)前患者取左側(cè)臥位，根據(jù)B超及壓痛部位確定并標(biāo)記闌尾所在部位。硬膜外腔麻醉成功后保持左側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記闌尾位置，以距離闌尾表面或最近的妊娠紋為中心，順妊娠紋方向做手術(shù)切口，長4～5 cm，依次切開皮膚及淺、深筋膜，皮下組織，用拉鉤順腹外肌纖維方向拉開并顯露腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，切開腹膜，順結(jié)腸帶找到闌尾，以常規(guī)方法處理闌尾?？p合皮膚時，縫合針自切口―側(cè)妊娠紋的邊緣穿入，另側(cè)妊娠紋的邊緣穿出，使針眼位于妊娠紋內(nèi)。對妊娠紋較窄、密集者，縫合皮膚時，可從鄰近的妊娠紋穿入、穿出。對妊娠紋較窄、少者可行潛行縫合，間斷皮內(nèi)縫合或連續(xù)皮內(nèi)縫合，不留針眼瘢痕。
術(shù)后處理：術(shù)后早期適當(dāng)限制患者活動，選用對胎兒影響小、對細(xì)菌敏感的廣譜抗生素；術(shù)后3～4 d內(nèi)給予抑制宮縮藥物及鎮(zhèn)靜藥物保胎治療，肌注黃體酮、口服維生素E靜脈滴注小劑量硫酸鎂、口服沙丁胺醇及利托君等，以減輕宮縮，預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。
結(jié)果
本組病例手術(shù)經(jīng)過順利，手術(shù)平均時間（45±15.5）min，術(shù)中平均出血量（15±5）mL，術(shù)中患者無頭暈、煩躁、胸悶、惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓下降等不適反應(yīng)，全部患者治愈出院，無早產(chǎn)、流產(chǎn)或死胎發(fā)生，無切口感染，切口瘢痕細(xì)微、走行隱蔽。
討論
ADP是妊娠期急需要處理的外科急腹癥之一，文獻報道：發(fā)病率為0.1%～0.2%，與非妊娠期基本相同，妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但妊娠期闌尾的炎癥容易擴散，病情發(fā)展快，影響母嬰安全，闌尾穿孔后引起腹膜炎的危害遠高于闌尾切除手術(shù)可能帶來的危險性，且妊娠期闌尾炎手術(shù)治療一般不影響繼續(xù)妊娠，目前多數(shù)文獻認(rèn)為ADP首選手術(shù)治療，且高度可疑病例也應(yīng)具備剖腹探查指征。
仰臥位闌尾切除術(shù)對非妊娠患者操作較為方便，對妊娠患者存在操作不便、尋找闌尾困難等問題，有時要牽拉宮體以顯露術(shù)野，反復(fù)尋找闌尾，易激惹子宮導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)等；反復(fù)提拉腸管尋找闌尾，胃腸道反應(yīng)較重，功能恢復(fù)慢，增加術(shù)后腸粘連的機會；手術(shù)取仰臥位，平臥時間較長，硬膜外麻醉使腹腔血管擴張，回心血量減少，腹壁肌肉松弛，加重了子宮對下腔靜脈的壓迫，使下肢及盆腔內(nèi)靜脈回流受影響，造成回心血量減少，右心房壓下降，心搏血量減少，容易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，主要表現(xiàn)為頭暈、煩躁、胸悶、惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓下降等一系列癥狀。妊娠紋是妊娠期母體隨著妊娠，子宮逐漸增大，腎上腺皮質(zhì)于妊娠期間分泌糖皮質(zhì)激素增多，該激素分解彈力纖維蛋白，使彈力纖維變性，加之孕婦腹壁皮膚張力加大，使皮膚的彈力纖維斷裂，在腹壁出現(xiàn)較多的紫色或淡紅色不規(guī)律、平行、略凹陷的條紋，是一種生理現(xiàn)象，而闌尾切除手術(shù)在妊娠紋的基礎(chǔ)上又增加了新的切口瘢痕，讓年輕愛美的女性難以接受。
基于以上諸多原因，自2012年3月起我們在晚期妊娠合并急性闌尾炎患者中采用左側(cè)臥位妊娠紋切口闌尾切除術(shù)，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)有以下優(yōu)點：①手術(shù)體位穩(wěn)定，患者感覺舒適。②闌尾的位置隨妊娠的發(fā)展而有所改變，從早期妊娠至晚期妊娠，闌尾由原位逐漸向上外移位，取左側(cè)臥位，宮體偏向左側(cè)，脫離對闌尾的推壓，小腸也向左側(cè)腹部積聚，右側(cè)腹部相對空虛。闌尾下移并靠近Mc Burney切口，無須太高的切口即可在右下腹準(zhǔn)確、迅速地找到闌尾，手術(shù)操作非常方便，無需對腸管反復(fù)提拉，胃腸道干擾少、反應(yīng)輕，縮短手術(shù)時間。③左側(cè)臥位可減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓迫，有效避免仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。④左側(cè)臥位對切口的牽拉小，術(shù)后疼痛減輕，利于切口愈合。⑤雖然切口不完全在Mc Burney切口，但腹外斜肌腱膜切開方向及腹內(nèi)斜肌、腹橫肌采用鈍性分離方法步驟與Mc Burney切口基本一致，故具有Mc Burney切口的一切優(yōu)點，如血管神經(jīng)損傷少、顯露好、不易產(chǎn)生切口疝等。⑥遵循了按皮紋選擇切口的基本原則。筆者觀察到晚期妊娠左側(cè)臥位時闌尾根部在腹壁的投影70%以上（41/58）位于右下腹部的妊娠紋內(nèi)，且右下腹部的妊娠紋的走向大致與Mc Burney切口的方向一致，妊娠紋切口基本能滿足闌尾切除手術(shù)的需要，如果闌尾位置與妊娠紋有距離，助手用小拉鉤將切口皮膚向闌尾側(cè)牽拉即可完成手術(shù)，若妊娠紋長度不夠，即妊娠紋稍低，闌尾偏高?r，可順妊娠紋方向稍作延長，縫合皮膚時對延長部分做皮內(nèi)縫合即可。由于產(chǎn)后腹部皮膚不同程度地萎縮，使得妊娠紋呈現(xiàn)出一種白色、皺紋紙樣外觀，選擇妊娠紋切口，愈合后切口瘢痕位于皺紋內(nèi)，細(xì)小且隱蔽，甚至不易察覺，達到隱化手術(shù)切口痕跡的目的，減少甚至避免因切口瘢痕給孕婦造成的心理和精神上的創(chuàng)傷，符合美學(xué)要求。
綜上所述，左側(cè)臥位妊娠紋切口是晚期妊娠并發(fā)急性闌尾炎行闌尾切除時的理想選擇。
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