肩痛是肩關(guān)節(jié)肌骨疾病的常見癥狀。主要包括：肩關(guān)節(jié)、肌腱、周圍韌帶的損傷或退變。也見于某些內(nèi)科疾病的牽涉痛。
肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)圖如下：
一，臨床診療步驟：
第一步，判斷創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷：通過患者主訴及病史，結(jié)合查體，主要排除肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨近端骨折，肩鎖關(guān)節(jié)損傷等。
第二步，肩部?jī)?nèi)源性疼痛與外源性牽涉痛：一旦排除了急性骨折、脫位或 肩鎖關(guān)節(jié)損傷，第二步是排除患者外源性牽涉痛。患者病史采集和仔細(xì)的查體是必須得。通常，如果是外源性的，則患者難以定位疼痛。例如疼痛來自胸部或腹部，則疼痛本身常是模糊的。
1.如果疼痛放射至肩部及手臂，則可能是頸神經(jīng)受壓導(dǎo)致。
2.每次肩痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)出汗或呼吸困難的患者可能存在心肌缺血。
3.近期車禍導(dǎo)致的肩部疼痛患者可能存在脾臟損傷。
4.常見外部牽涉痛如下表：
第三步，盂肱關(guān)節(jié)與盂肱關(guān)節(jié)外部疼痛：在排除外源性牽涉痛以后，此時(shí)將判斷疼痛是否來自于盂肱關(guān)節(jié)以外。此類疼痛癥狀患者常能夠較準(zhǔn)確的定位，例如肱二頭肌腱疾病引發(fā)的疼痛常出現(xiàn)在結(jié)節(jié)間溝；或者定位于肩鎖關(guān)節(jié)部疼痛的肩鎖關(guān)節(jié)炎等。
第四步，盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的判斷：確定了關(guān)節(jié)內(nèi)源性疼痛以后，臨床醫(yī)師就要通過檢查肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)度、力量、撞擊試驗(yàn)等來判斷具體病因，例如，肩袖肌腱炎，肩袖撕裂，肩周炎等。具體可參考下表：
二，內(nèi)源性肩痛的常見病因：
1.肩袖損傷，是最常見的肩部疼痛原因之一。尤其是岡上肌腱，因其對(duì)肩峰下撞擊引起的壓力較敏感。對(duì)于30歲以上患者，岡上肌腱是引發(fā)肩部疼痛的主因。不正確的運(yùn)動(dòng)方式、不良姿勢(shì)以及肩峰下滑囊病變等可導(dǎo)致急性炎癥、鈣化、退行性變薄，最后發(fā)展為肌腱撕裂。肩袖肌如下圖：岡上肌，岡下肌，肩胛下肌，小圓肌。
2.肩峰撞擊綜合征，是指包括肩袖肌腱和肩峰下滑囊在內(nèi)的盂肱關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)受壓而導(dǎo)致的系列癥狀和體征?？赏ㄟ^Neer試驗(yàn)：檢查者一手按住肩胛骨，一手抬患肢（可內(nèi)旋）被動(dòng)前屈過頭頂，出現(xiàn)疼痛為陽性。如下圖
Hawkins Kennedy試驗(yàn)：患肩和肘部屈曲90°，一手穩(wěn)定患肢，一手使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，此時(shí)產(chǎn)生疼痛即為陽性。如下圖
3.肩袖肌腱病，主要包括岡上肌（外展）和/或?qū)录。ㄍ庑┘‰斓穆詣趽p。肩部或肩部以上范圍的重復(fù)活動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)與勞動(dòng)等可導(dǎo)致肌腱退化和微血管損傷。此病需與肩袖撕裂（疼痛伴無力感），肩周炎（主被動(dòng)活動(dòng)受限），肱二頭肌腱炎（曲肘時(shí)疼痛）相鑒別。
4.肩袖撕裂，即岡上肌腱、岡下肌腱或兩者的正常完整性破壞，是慢性肩峰下撞擊、進(jìn)行性肌腱退化、外傷或多因素合并造成的結(jié)果. 撕裂主要發(fā)生在岡上肌腱。肩袖肌腱撕裂患者主訴為肩部無力，肩部前外側(cè)或上背部疼痛，以及活動(dòng)肩部時(shí)有卡住或爆裂感。夜間疼痛很常見并且經(jīng)常影響睡眠。
5.肩周炎，粘連性關(guān)節(jié)囊炎(通常稱為肩周炎)是指盂肱關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)范圍(外展和旋轉(zhuǎn))丟失明顯。通常屬于可逆性的病變。常見引發(fā)肩周炎的病因：肩袖肌腱病，中風(fēng)，帕金森，糖尿病，以及其他需要肩關(guān)節(jié)制動(dòng)的情況。
如下圖：A,B,C為肩周炎患側(cè)，相對(duì)于D,E,F健側(cè)，其外旋、外展、內(nèi)旋均有明顯受限。
6.肱二頭肌腱炎，是一種退行性病變，患者主訴肩前部疼痛，在舉重物、提購(gòu)物袋等物品以及伸過頭頂時(shí)而加重。在此肌腱走行的結(jié)節(jié)間溝部壓痛明顯。查體如下圖：
部分患者，在二頭肌腱短頭止點(diǎn)的喙突部亦壓痛明顯?；颊咔?、前臂旋后時(shí)疼痛加重。
7.盂肱骨關(guān)節(jié)炎，盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盂、盂唇和肱骨頭的關(guān)節(jié)軟骨磨損和撕裂。
8.肩胛骨不穩(wěn)定，穩(wěn)定肩胛骨的肌肉無力會(huì)使患者容易患上撞擊綜合征。
參考文獻(xiàn)：
UpToDate:
1.'Physical examination of the shoulder'
2.'Evaluation of the adult with shoulder complaints'
