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作者：協(xié)和偉哥

來源：醫(yī)學界兒科頻道

急性中耳炎（AOM）是中耳黏膜的急性化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，在冬春流感盛行的季節(jié)多見，致病菌多為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。部分治療不及時的患兒可導致鼓膜穿孔及聽力下降。為此，美國兒科學會（APP）推出兒童AOM臨床實踐指南，該指南主要為臨床醫(yī)生提供6月-12歲兒童的單純性中耳炎的治療和管理建議，包括對AOM做出嚴格準確的定義、疼痛的管理、抗生素的選擇和應用、以及需要采取的預防措施。以下是該指南的要點總結。

1. AOM的診斷

事實上，AOM的癥狀隨著疾病的進展而連續(xù)出現(xiàn)，并沒有AOM診斷的金標準。年長兒童的AOM多有急性發(fā)作的耳痛史，嬰幼兒的耳痛多在牽拉耳朵后出現(xiàn)，并伴隨發(fā)熱、哭鬧和睡眠飲食行為改變。對于存在中、重度鼓膜腫脹或非外耳道炎引起的新發(fā)耳漏的兒童，輕度鼓膜腫脹且最近出現(xiàn)的耳痛（48小時內）或鼓膜嚴重紅腫的患兒，臨床醫(yī)生應考慮AOM的診斷。對于耳鏡檢查無中耳滲出的患兒不應診斷為AOM。

2. 耳痛的治療

大多數(shù)AOM的發(fā)作會伴隨耳痛，如果存在耳痛，應該進行疼痛評估和積極治療。AOM相關的疼痛在發(fā)病早期出現(xiàn)，年幼兒疼痛持續(xù)時間較長?？股刂委煵⒉荒茉?4小時內緩解癥狀，特別是2歲以內的兒童，疼痛可能持續(xù)3-7天。鎮(zhèn)痛藥物能夠在24小時內緩解AOM相關的疼痛，推薦在發(fā)病的第一個24小時內，無論是否使用抗生素，都應積極治療疼痛。對乙酰氨基酚和布洛芬是治療AOM疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥物，對于輕、中度疼痛可以有效緩解。

3. 抗生素治療

抗生素治療的理論依據(jù)是中耳滲漏液的細菌培養(yǎng)多呈陽性，建議≥6月齡的AOM患兒，存在嚴重癥狀（如中至重度耳痛、或耳痛持續(xù)至少48小時、或體溫≥39℃），應給予抗生素治療；年齡小于24月的雙側AOM患兒，即使沒有嚴重癥狀也應給予抗生素治療。對于無嚴重癥狀、年齡≥24月的AOM患兒；或無嚴重癥狀、年齡6-23月的單側AOM患兒，可以使用抗生素或者密切觀察隨訪，如果癥狀在48-72小時內沒有改善或繼續(xù)加重，應該開始抗生素治療。

4. 抗生素的選擇

一旦決定進行抗生素治療，臨床醫(yī)生必須根據(jù)潛在利弊來選擇合適的能有效抵抗病原菌的藥物。AOM常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后，咽鼓管的炎癥和功能障礙會導致鼻咽部的細菌和病毒進入中耳，在96%的AOM患者的中耳滲漏液中能檢測到細菌和呼吸道病毒。高劑量的阿莫西林作為AOM治療的一線藥物，對于無青霉素過敏、在過去30天內未使用過阿莫西林、無并發(fā)化膿性結膜炎、且需要抗生素治療的AOM患兒，應首先考慮使用阿莫西林進行治療。阿莫西林推薦劑量每日80~90 mg/kg，分兩次服用；或者阿莫西林-克拉維酸，阿莫西林每日90 mg/kg，克拉維酸每日6.4 mg/kg，分兩次服用。

對于反復的AOM阿莫西林治療無效、或并發(fā)化膿性結膜炎、或過去30天內曾使用過阿莫西林、且需要抗生素治療的AOM患兒，可以考慮其他β內酰胺類藥物。在開始抗生素治療48-72小時后，癥狀無改善或加重的患兒，應重新評估患者情況并考慮改變治療方案。替代治療藥物包括頭孢地尼、頭孢呋辛、頭孢泊污和頭孢曲松。對于2歲以內且癥狀嚴重的患兒，推薦10天的標準藥物治療療程；2~5歲輕、中度AOM患兒，推薦口服抗生素7天；6歲以上輕、中度AOM患兒，治療時間一般為5-7天。

5. 復發(fā)性AOM

復發(fā)性AOM的定義是在6個月內有3次或以上的AOM發(fā)作，或者在12個月內至少發(fā)作4次、并且至少一次發(fā)生在前6個月。冬季、男童、二手煙暴露與AOM復發(fā)風險的增加有關；在小于2歲的曾經(jīng)發(fā)生過AOM的患兒，有一半會在6個月內復發(fā)；癥狀持續(xù)超過10天也預示有復發(fā)的可能。對于反復發(fā)作的AOM患兒，不推薦預防性使用抗生素減少AOM的復發(fā)，但可以考慮鼓膜造孔插管治療。

6. AOM的預防

肺炎球菌結合疫苗被證實可以有效預防肺炎球菌引起的中耳炎，推薦所有兒童按照免疫時間表接種肺炎球菌結合疫苗。許多AOM病例發(fā)生在流感病毒引起的上呼吸道感染之后，大約2/3患流感的低齡兒童可能并發(fā)AOM。有研究證實，在呼吸道疾病流行的季節(jié)，流感疫苗可以預防30%-55%的AOM發(fā)生。同時，至少4-6個月的母乳喂養(yǎng)可以減少AOM的發(fā)生以及AOM的復發(fā)。

此外，減少二手煙的暴露被證實能減少嬰幼兒AOM的發(fā)生，奶瓶和橡膠乳頭的使用則會增加AOM的發(fā)生，良好的生活習慣能夠減少AOM的發(fā)生率。在嬰幼兒期和兒童早期，預防上呼吸道感染，也能明顯降低AOM的發(fā)生。