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【摘要】 近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征普遍放寬，胎兒因素、母體因素、社會(huì)因素和心理因素導(dǎo)致首次剖宮產(chǎn)人數(shù)不斷增加。剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠以及子宮肌瘤患者日益年輕化，使得瘢痕子宮再次妊娠分娩成為產(chǎn)科臨床的常見問題。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)可能給母嬰帶來不良影響，因此，對(duì)于瘢痕子宮孕婦，符合陰道試產(chǎn)條件，應(yīng)該盡量采取陰道試產(chǎn)，同時(shí)采取嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免子宮在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然破裂，給母嬰帶來生命危險(xiǎn)。
【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮；再次妊娠分娩；剖宮產(chǎn)；陰道試產(chǎn)；陰道分娩
相對(duì)于世界衛(wèi)生組織推薦剖宮產(chǎn)率15%的上限，我國(guó)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率一般在40%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過發(fā)達(dá)國(guó)家5%~20%剖宮產(chǎn)率。其中，胎兒因素、母體因素、社會(huì)因素和心理因素成為剖宮產(chǎn)率不斷上升的主要因素，導(dǎo)致首次剖宮產(chǎn)人數(shù)不斷增多。另外，子宮肌瘤患者日益年輕化，導(dǎo)致前次剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮肌瘤剝除術(shù)成為瘢痕子宮最常見的原因，使得瘢痕子宮再次妊娠分娩成為產(chǎn)科臨床的常見問題。
瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的技術(shù)難題。一方面，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)可能給母嬰帶來不良影響，另一方面，瘢痕子宮陰道分娩具有產(chǎn)婦恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用低、新生兒更健康等幾方面優(yōu)勢(shì)，但存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，可能帶來醫(yī)療糾紛。
不同分娩方式的利弊
瘢痕子宮陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)：產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、傷口小，嬰兒胎肺得到鍛煉，具有更強(qiáng)的抵抗力。缺點(diǎn)：分娩前會(huì)有陣痛、分娩過程中會(huì)發(fā)生一些突發(fā)情況、陰道變得松弛、出現(xiàn)子宮脫垂和膀胱脫垂等后遺癥。
瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)：避免陰道分娩可能發(fā)生的突發(fā)狀況、陰道不易受到影響。缺點(diǎn)：盆腹腔粘連、子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血，甚至切除子宮，增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，同時(shí)可能導(dǎo)致嬰兒窒息、新生兒濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺吸入綜合征、免疫力下降、感覺統(tǒng)合失調(diào)等。
通過分析和比較，可以看出瘢痕子宮陰道分娩與剖宮產(chǎn)相比，具有較多優(yōu)點(diǎn)，有利于母嬰身體健康，可以減輕產(chǎn)婦的手術(shù)痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也減輕了醫(yī)院的工作量和工作壓力，提高了醫(yī)院的工作效率。
1. 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)條件
資料顯示瘢痕子宮再妊娠，有著較高的陰道分娩率，但是，并不是所有瘢痕子宮產(chǎn)婦都可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)，有一些情況下，只能實(shí)現(xiàn)剖宮產(chǎn)，比如：二次剖宮產(chǎn)史、瘢痕不足2年、首次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口、子宮下段縱切口、多胎妊娠、肌瘤剔除術(shù)達(dá)到內(nèi)膜層、存在明顯的產(chǎn)科手術(shù)指征、存在妊娠合并癥和并發(fā)癥、胎位不正、骨盆狹窄、子宮肌壁菲薄、不具備急診搶救條件等等。
2. 陰道試產(chǎn)條件
瘢痕子宮陰道試產(chǎn)，必須具備以下條件：只有一次剖宮產(chǎn)史、首次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口且愈合良好、瘢痕超過2年、沒有首次剖宮產(chǎn)指征、沒有妊娠合并癥和并發(fā)癥、沒有再次子宮損傷史（穿孔、肌瘤剔除等）、具備隨時(shí)剖宮產(chǎn)和輸血及搶救母嬰生命的條件。
3. 超聲檢查
在具備瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件下，子宮瘢痕狀態(tài)成為陰道分娩能否成功的關(guān)鍵，這就需要依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輔助檢查手段。常用的檢查手段是超聲診斷，從孕婦妊娠33~41周連續(xù)觀察瘢痕子宮下段肌層厚度以及瘢痕子宮下段缺陷。
超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)分為三個(gè)級(jí)別：
Ⅰ級(jí)瘢痕是指子宮前壁下段厚度不小于3毫米，子宮下段回聲均勻且連續(xù)；
Ⅱ級(jí)瘢痕是指子宮前壁下段厚度小于3毫米，回聲沒有連續(xù)性，局部肌層缺失，加壓時(shí)羊膜囊不能隆起；
Ⅲ級(jí)瘢痕是指子宮前壁下段厚度小于3毫米，局部羊膜囊或胎兒隆起。
其中，Ⅰ級(jí)瘢痕屬于愈合良好，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)瘢痕屬于愈合不良。
4. 臨床分析
經(jīng)過超聲診斷，瘢痕子宮的級(jí)別成為瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式的依據(jù)。I級(jí)瘢痕子宮再次妊娠，符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件，可以進(jìn)行陰道分娩；Ⅱ級(jí)瘢痕子宮，符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件，可以在超聲診斷的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，可以進(jìn)行陰道助產(chǎn)，如果出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征，需要進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)；Ⅲ級(jí)瘢痕子宮，需要在懷孕38~39周期間進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)，避免瘢痕子宮在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然破裂，給母嬰帶來生命危險(xiǎn)。
5.產(chǎn)程管理
對(duì)于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)，產(chǎn)程管理主要包括：一是手術(shù)時(shí)機(jī)，一般選擇預(yù)產(chǎn)期前1~2周，通過超聲診斷，具備剖宮產(chǎn)指征時(shí)，可以隨時(shí)手術(shù)；二是切口選擇，一般選在前次切口上方1~1.5厘米；三是縫合，切口要修剪平整，組織厚薄要處理均勻，再實(shí)行縫合；四是使用縮宮素，可以減少羊水栓塞的發(fā)生；五是胎盤粘連時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行剝離處理；六是胎盤植入時(shí)，可以進(jìn)行局部肌層的切除或者子宮切除。
6. 總結(jié)
瘢痕子宮再次妊娠，一方面是剖宮產(chǎn)具有安全性和便捷性，同時(shí)，也給母嬰帶來損害；另一方面是陰道分娩對(duì)母嬰有益處，同時(shí)，也存在著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能引起醫(yī)患糾紛。于是，利用超聲診斷瘢痕子宮的級(jí)別選擇分娩方式成為產(chǎn)科的突出問題。研究表明，陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利大于弊，這就要求產(chǎn)科醫(yī)生具有良好的責(zé)任感，嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，認(rèn)真評(píng)估分娩條件，根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況，與產(chǎn)婦和家屬充分溝通，消除產(chǎn)婦和家屬對(duì)瘢痕子宮陰道分娩的恐懼感，盡可能提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，利用精湛的業(yè)務(wù)技能、先進(jìn)的醫(yī)學(xué)設(shè)備、規(guī)范的圍產(chǎn)期管理，保障母嬰安全和健康，降低瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率。
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