患者為男性,46 歲。5 月前因突發(fā)心悸就診于我科,行心電圖示室性心動(dòng)過(guò)速(室速),超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯異常,擬診特發(fā)性室速,予以維拉帕米 5 mg 緩慢靜脈推注后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,一過(guò)性血壓下降至 60/45 mmHg。
2 天前患者心悸再發(fā)就診,查心電圖(圖 1):圖 1A 示常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖,RR 間期 0.32 s,QRS 波時(shí)限 0.12 s,連續(xù)記錄的 II 導(dǎo)聯(lián)上未見(jiàn)明顯 P 波,但每 3 個(gè) QRS 波前可見(jiàn)一 P 波,RP 間期相等,V1 導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)型,伴額面心電軸右偏。
圖 B 示 V1 導(dǎo)聯(lián)與食道導(dǎo)聯(lián)同步描記,食道導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn) RR 間期 0.32 s,規(guī)律出現(xiàn)每?jī)蓚€(gè) QRS 波后可見(jiàn)逆行傳導(dǎo)的 P 波,RP 間期逐漸延長(zhǎng),直至第 3 個(gè) QRS 波后出現(xiàn) P 波脫落。診斷為:特發(fā)性左室左前分支內(nèi)折返性室速,II 度室房逆?zhèn)髯铚?Ⅰ 型)。
先后予以胺碘酮、利多卡因、腺苷靜脈推注均不能轉(zhuǎn)復(fù),予以 100 J 雙向非同步直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律;約 6 小時(shí)后患者再發(fā)室速,予以普羅帕酮 70 mg 緩慢靜脈推注后轉(zhuǎn)復(fù),再次出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降。擇期行電生理檢查和射頻導(dǎo)管消融,S1S1 刺激 RV、周期 320 ms 時(shí)誘發(fā)室速,CS 處明確室、房分離,建模后于中上間隔處(最早 P 電位)成功消融(30 W,90 s)。
討論
特發(fā)性左室室速可分為分支內(nèi)折返性室速、左室流出道室速和自律性室速三種類型 [1]。其中 90%~95% 分支內(nèi)折返性室速患者發(fā)作時(shí)的 QRS 波呈 RBBB 伴電軸左偏,表明其起源部位可能位于左后分支,靠近左室后間隔區(qū)域,為左室左后分支內(nèi)折返性特發(fā)性室速 [2]。
而 QRS 波呈 RBBB 伴電軸右偏的室速可能起源于左室靠前靠上間隔部位的左前分支內(nèi),為左室左前分支內(nèi)折返性特發(fā)性室速,臨床上很少見(jiàn) [3],本病例的心電圖符合其特征并在心臟電生理檢查中證實(shí)為左前分支起源。
并不是所有室速均可見(jiàn)房室分離,其發(fā)生率約 70%[4],因房室結(jié)具有雙向傳導(dǎo)功能,故室速時(shí)亦可見(jiàn)室房逆?zhèn)鳜F(xiàn)象,最常見(jiàn)的為 1:1 逆?zhèn)?,有?bào)道其發(fā)生率約 11.8%[5],而室速伴室房逆?zhèn)髯铚s很少見(jiàn)。
室房逆?zhèn)髯铚c房室傳導(dǎo)阻滯相似,分為 Ⅰ 至 Ⅲ 度,其中 Ⅱ 度逆?zhèn)髯铚部梢苑譃槟?Ⅰ 型和 Ⅱ 型,本例常規(guī)心電圖僅提示有逆行 P 波,加做食道心電圖證實(shí)為莫氏 Ⅰ 型的室房逆?zhèn)髯铚?/p>
維拉帕米對(duì)該類室速多數(shù)有效,為治療中首選 [6]。本例患者在抗心律失常藥物使用中,僅維拉帕米和普羅帕酮有效,但均出現(xiàn)了一過(guò)性血壓下降,考慮與藥物的鈣拮抗作用相關(guān)。
本文作者為蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院心臟內(nèi)科項(xiàng)麗、顧海波、徐衛(wèi)亭、陳建昌等。
本文參考文獻(xiàn)
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