護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施
護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。
1 材料與方法
從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2 結(jié)果
2. 1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題175份(17. 5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59 份(33. 71 %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17. 71 %) 、24 份(13. 71 %) 、19份(10. 86 %) 、16 份(9. 14 %) ; (3) 過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8. 57 %) 與11 份(6. 29 %) 。
2. 2 體溫單存在的問(wèn)題
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題61 份(34. 86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37. 71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34. 43 %) ; (3) 格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤17 份(27. 87 %) 。
3 討論
3. 1 問(wèn)題分析
從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。
3. 1. 1 真實(shí)性缺陷
民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施
護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。
1 材料與方法
從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2 結(jié)果
2. 1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題175份(17. 5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59 份(33. 71 %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17. 71 %) 、24 份(13. 71 %) 、19份(10. 86 %) 、16 份(9. 14 %) ; (3) 過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8. 57 %)
與11 份(6. 29 %) 。
2. 2 體溫單存在的問(wèn)題
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題61 份(34. 86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37. 71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34. 43 %) ; (3) 格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤17 份(27. 87 %) 。
3 討論
3. 1 問(wèn)題分析
從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。
3. 1. 1 真實(shí)性缺陷
護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫(xiě)出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題中所占比重較大, 達(dá)22. 4 %。(1) 為了保持頁(yè)面清潔,刮去原來(lái)的字跡或重新整頁(yè)抄寫(xiě),尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低; (2) 同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。
3. 1. 2 客觀性缺陷
護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書(shū)應(yīng)是護(hù)士通過(guò)觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問(wèn)題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類(lèi)似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問(wèn)題的14. 5 %。
3. 1. 3 準(zhǔn)確性缺陷
護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。
3. 1. 4 及時(shí)性缺陷
檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問(wèn)題的15. 4 %。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。
3. 1. 5 連續(xù)性缺陷
在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不連續(xù)的問(wèn)題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問(wèn)題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒(méi)有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問(wèn)題的6 、7 % ,也是最常見(jiàn)的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。
3. 2 影響因素
3. 2. 1 與護(hù)士知識(shí)不全面有關(guān)
護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄,影響了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問(wèn)題的能力。
3. 2. 2 與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)的重要性認(rèn)識(shí)不足,表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)時(shí)粗心大意。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。
3. 2. 3 法律意識(shí)淡薄
護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問(wèn)題,而忽視潛在的法律問(wèn)題,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。
3. 3 管理對(duì)策
影響護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我們重點(diǎn)采取下列措施。3. 3. 1 強(qiáng)化法律意識(shí),明確護(hù)理記錄的作用
3. 3. 1. 1 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專(zhuān)題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí),從而達(dá)到自覺(jué)維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。
3. 3. 1. 2 有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。
3. 3. 1. 3 舉辦法律知識(shí)講座,對(duì)護(hù)理文書(shū)中潛在的法律問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。
3. 3. 2 加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神
對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí),幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的重要性;對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。
3. 3. 3 充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用
3. 3. 3. 1 要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動(dòng)態(tài)書(shū)寫(xiě)情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范,通報(bào)存在問(wèn)題。
3. 3. 3. 2 健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護(hù)理部每月專(zhuān)項(xiàng)檢查,并進(jìn)行護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力,溝通能力,專(zhuān)科理論水平,甚至文字書(shū)寫(xiě)等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。篇二:護(hù)理整改措施
護(hù)理整改措施
在今年8月份我院迎來(lái)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專(zhuān)家對(duì)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過(guò)這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問(wèn)題,根據(jù)這些問(wèn)題我們整改如下。
護(hù)理存在問(wèn)題:
大部分“護(hù)理文件資料”無(wú)制定日期;《分級(jí)護(hù)理制度》未更新;“采血室”無(wú)顯著標(biāo)示;《護(hù)理不良事件記錄》為“0”記錄,無(wú)“缺陷記錄”;輸液室無(wú)《輸液巡視記錄》;《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄,《操作記錄單》“無(wú)生命體征”評(píng)估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。
整改措施:進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料,按要求制定各項(xiàng)制度;分級(jí)護(hù)理制度及時(shí)更新。在采血室明顯位置懸掛“標(biāo)示”;護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)-全體護(hù)士的三級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控,落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控,落實(shí)糾紛缺陷管理,使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》,鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)“護(hù)理不良事件”;加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作,堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié),發(fā)現(xiàn)安全隱患,及時(shí)采取措施,使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě):集中組織進(jìn)行文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn),要求記錄內(nèi)容要客觀、
真實(shí)、無(wú)錯(cuò)字、字跡清晰、無(wú)涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確,質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改,對(duì)共性問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊(cè)》中“護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”;完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面,加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。
整改結(jié)果:
1、對(duì)《護(hù)理文件資料》進(jìn)行修改并添加制定日期。
2、對(duì)《分級(jí)護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。
3、在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。
4、制定《不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》,鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。
5、按要求規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě),制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”。
上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三:護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題
轉(zhuǎn)換語(yǔ),使得記錄不連貫。(9)醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào),記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml,而護(hù)士記錄為150ml;護(hù)士記錄鼻腔無(wú)出血,而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。(10)缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說(shuō)明原因;對(duì)特殊用藥(如化療藥、白蛋白、甘露醇等)無(wú)觀察記錄。
2 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析
2.1 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清,疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間;時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。
2.2 習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管,停止留置導(dǎo)尿,而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得下午輸完液以后拔除尿管妥,出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。
2.3 病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差,護(hù)理工作不到位,對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密,造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。
2.4 護(hù)士觀念淡薄,缺乏保護(hù)的沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力,沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù),使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。
2.5 責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng),缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度,對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé),出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。
2.6 部分護(hù)理人員低下護(hù)士觀察病人的以及書(shū)寫(xiě)水平參差不齊,不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。
3 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施
3.1 轉(zhuǎn)變觀念,增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分,并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。
3.2 醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通,使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后,最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。
3.3 加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn),提高觀察病情的能力3.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn);各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí),進(jìn)行培訓(xùn),對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論,分析原因,采取整改措施。
3.5 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查和指導(dǎo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)修改,在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中,要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷,注意前后呼應(yīng),不能自相矛盾。
3.6 做你所寫(xiě),寫(xiě)你所做
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