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2021ACR類風(fēng)濕指南

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

6年,更新了什么?


2021年6月,美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)發(fā)布了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診療指南,這是繼2015版指南后時隔6年才更新的一版指南。該指南涉及改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)的使用,包括傳統(tǒng)合成DMARDs(csDMARDs)、生物類DMARDs(bDMARDs)和靶向合成DMARDs(tsDMARDs),糖皮質(zhì)激素的使用,以及某些特殊人群(即患有肝病、心力衰竭、淋巴增生性疾病、既往嚴(yán)重感染和非結(jié)核分枝桿菌肺病的人群)中使用DMARDs的建議。指南共形成14條總體原則和44條具體推薦建議(7條強(qiáng)烈推薦和37條有條件推薦)。一起來看看具體內(nèi)容吧!

指南截圖


14條總體原則



RA早期評估、診斷和治療是管理中的一個重要的總體原則。該建議是針對一般RA患者群體,并假設(shè)患者對所考慮藥物的選項沒有禁忌證。

表1 總體原則

                               


具體更新了什么?



1、DMARDs治療推薦


  • 未接受DMARDs的中至高疾病活動度患者:指南強(qiáng)烈推薦甲氨蝶呤單藥治療;


  • 未接受DMARDs的低疾病活動度患者:指南推薦使用羥氯喹>柳氮磺吡啶>甲氨蝶呤>來氟米特;


  • 在激素使用方面,指南認(rèn)為不使用激素>短期(<3個月)>長期(≥3個月)使用。


表2 DMARDs治療推薦


2、甲氨蝶呤如何使用?


對初始治療的患者,指南推薦甲氨蝶呤的使用方法:口服>皮下注射、起始/滴定劑量≥15mg/周。


表3 甲氨蝶呤治療推薦


3、未達(dá)標(biāo)患者的建議


指南推薦低疾病活動度作為治療目標(biāo)。


表4 未達(dá)標(biāo)患者治療調(diào)整建議


4、DMARDs減量/停藥建議


對DMARDs減停方面,指南推薦:繼續(xù)使用當(dāng)前劑量>減量>逐漸停藥>突然停藥


表5 DMARDs減停建議


5、特殊人群如何用藥?


特殊人群包括,患有皮下結(jié)節(jié)、肺病、心力衰竭、淋巴組織增生疾病、乙肝、非酒精性脂肪肝、無感染的持續(xù)性低丙種球蛋白血癥、非結(jié)核分枝桿菌肺病,以及存在嚴(yán)重感染病史的RA患者。


表6 特定人群的推薦意見



2021 vs 2015 ACR指南



以上是2021版指南的主要內(nèi)容,時隔六年再次更新指南,到底與2015版指南的區(qū)別在哪里呢?


首先,2015年指南推薦對低和中/高疾病活動度的患者進(jìn)行csDMARDs治療時,最好使用甲氨蝶呤,而本次更新推薦對低疾病活動度的患者使用羥氯喹或柳氮磺胺吡啶治療。

其次,2015年指南推薦緩解期患者的DMARDs逐漸減量。在本次更新中,針對疾病活動度低或緩解率低的患者,在缺乏關(guān)于何時以及如何最佳減量數(shù)據(jù)的情況下,提出了減量建議。專家小組建議,如果患者希望減少DMARDs,可以考慮謹(jǐn)慎減量。然而,在任何減藥過程中應(yīng)密切評估患者,如果出現(xiàn)復(fù)發(fā),應(yīng)立即恢復(fù)先前的方案。
 
最后,2021版指南更新幾個反對使用糖皮質(zhì)激素治療的建議。因為認(rèn)識到糖皮質(zhì)激素減量困難,會導(dǎo)致長期不良使用,并且越來越多的證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素對患者長期預(yù)后有負(fù)面影響,包括RA和其他風(fēng)濕性疾病的感染、骨質(zhì)疏松癥和心血管疾病的風(fēng)險。
 

小結(jié)




總之,該指南的更新包括RA患者DMARDs初始和調(diào)整治療建議。它還強(qiáng)調(diào)了盡量減少糖皮質(zhì)激素使用的重要性。隨著后續(xù)新數(shù)據(jù)的發(fā)布,ACR將進(jìn)一步更新指南。

 

參考文獻(xiàn):

[1]Fraenkel L, Bathon JM, England BR,et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Jun 8. doi: 10.1002/acr.24596. Epub ahead of print.



本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道

本文整理 | 卷卷

本文審核 | 陳新鵬 副主任醫(yī)師

責(zé)任編輯丨卡帶


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