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骨質(zhì)疏松癥是一種進行性的代謝骨病，臨床表現(xiàn)為骨密度降低，可損害骨骼結(jié)構(gòu)。通常會導(dǎo)致脆性骨折，尤其是胸椎、腰椎、手腕和臀部等部位。骨質(zhì)疏松癥的診斷通常會通過雙能X線骨密度掃描（DXA掃描）或脆性骨折的發(fā)生而確立，可通過改善風(fēng)險因素、補充鈣和維生素D、體育鍛煉等方法進行預(yù)防，并采用藥物治療以維持骨量或刺激新骨生成。本次，北京大學(xué)人民醫(yī)院何菁教授分享了2021年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）年會上關(guān)于骨質(zhì)疏松癥診療的內(nèi)容。DXA掃描是骨質(zhì)疏松癥診斷的法寶，臨床上有骨質(zhì)疏松風(fēng)險的雌激素缺乏女性、錐體異常的患者、長期糖皮質(zhì)激素治療的患者，以及原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的患者均可獲益于此手段。此外，DXA在骨質(zhì)疏松癥治療過程中也發(fā)揮著重要的監(jiān)測病情作用。僅僅了解DXA還不足以讓你成為一名診斷骨質(zhì)疏松癥的高手，臨床實踐中最重要的思維核心為考慮引發(fā)骨量減少的病因和患者的峰值骨密度。骨質(zhì)疏松癥的常見危險因素包括年齡、女性絕經(jīng)以及其他慢性疾病，而骨量和峰值骨密度的減少均可導(dǎo)致骨密度降低。除了考慮到這些因素之外，診斷時還應(yīng)當(dāng)考慮患者的骨量差、骨密度低以及跌撲風(fēng)險，并在診斷過程中充分考慮到脆性骨折等不良預(yù)后的預(yù)防。然而，有些患者會擔(dān)憂DXA作為一種放射性診療手段，可能會造成輻射損傷等安全性問題。其實這種擔(dān)憂是毫無必要的，單次骨密度檢查的輻射劑量最多僅與人在自然情況下接受到的宇宙背景輻射最低劑量相同。因此，用DXA對骨質(zhì)疏松癥患者進行診斷、病情監(jiān)測以及骨折風(fēng)險評估，其安全性有保障。圖1：骨密度檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)
骨質(zhì)疏松癥的治療選項頗多，主要由營養(yǎng)補充劑預(yù)防和藥物治療兩部分組成。在預(yù)防骨質(zhì)疏松癥需要攝入的營養(yǎng)補充劑中，鈣劑和維生素D是必不可少的兩位主角。成年人的推薦鈣攝入量介于1000-1200mg/日，并且以飲食補充為佳；而維生素D的成人推薦攝入量則為600-800單位/日。需要指出的是，鈣營養(yǎng)補充劑的常見種類為碳酸鈣、枸櫞酸鈣和葡萄糖鈣，并且3類鈣劑使用方式也各有不同。其中，枸櫞酸鈣可以空腹服用，碳酸鈣宜與食物同服，而葡萄糖鈣的口服吸收度則相對較差。對于服用質(zhì)子泵抑制劑的患者而言，枸櫞酸鈣是首選的鈣補充劑；碳酸鈣則存在消化道不良反應(yīng)的風(fēng)險，因此推薦與食物同服；而葡萄糖鈣則是三者中最貴的鈣劑。此外，學(xué)界認為飲食補鈣相較于鈣補充劑可以減少腎結(jié)石風(fēng)險，而鈣劑合理應(yīng)用時亦無需擔(dān)心心血管并發(fā)癥的風(fēng)險。基于近2年的指南和專家意見，骨質(zhì)疏松癥的抗骨吸收藥物包括：- 一線用藥：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、地諾單抗（地舒）等；
- 高?；颊撸喊吐咫?、特立帕肽、Evenity單抗、雙磷酸鹽、睪酮（僅男性）等；
- 二線推薦：伊班膦酸鈉、雷洛西芬、地諾單抗、結(jié)合雌激素聯(lián)合巴多昔芬、靜脈雙磷酸鹽、特立帕肽等；
接下來，何菁教授對于常用的藥物也進行了講解，為大家鞏固了臨床用藥的注意事項。雙膦酸鹽的作用機制為結(jié)合羥基磷灰石以抑制骨破壞，除伊班膦酸鈉僅作用于椎骨外，其他雙膦酸鹽類藥均可降低椎骨、非椎骨和款髖部骨折的發(fā)生，常見副作用是胃腸不良反應(yīng)。有時可見下頜骨壞死，因此正在進行牙周病或多次牙科手術(shù)的患者不建議使用雙膦酸鹽類藥物。同時，因雙膦酸鹽可能會在患者體內(nèi)蓄積，所以為了防止雙膦酸鹽類用藥不良反應(yīng)，臨床上常常會在患者使用3-5年后進行使用情況的評估，必要時會進行停藥，以消耗骨骼上蓄積的雙膦酸鹽。此種特殊用法，被稱為“雙膦酸鹽用藥假期”。降鈣素是臨床常用的藥物，副作用相對較少，但是使用期限一般不超過1個月。該藥物的作用機制為競爭性抑制激活破骨的核因子κ B受體活化因子配體（RANK-L），可降低椎骨、非椎骨和款髖部骨折的發(fā)生，耐受性較好，常見不良反應(yīng)為一過性低血鈣癥，罕見不良反應(yīng)也可見下頜骨壞死。因此，應(yīng)用時也應(yīng)特別注意患者的口腔疾病情況。▎特立帕肽/阿巴帕肽[甲狀旁腺激素（PTH）類似物]其作用機制為激活成骨細胞，增加鈣的重吸收和磷酸鹽排泄，臨床常用于絕經(jīng)后婦女的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，且療效優(yōu)于雙膦酸鹽，適用于雙膦酸鹽或一線治療效果不佳的患者。此藥物通過激活wnt信號通路，與阻止骨形成的硬化蛋白結(jié)合而起效，可降低脆性骨折婦女的繼發(fā)性骨折發(fā)生率（優(yōu)于阿侖膦酸鈉），但由于可提高心血管風(fēng)險而禁止近期發(fā)生心血管事件者或心血管高風(fēng)險者使用。此藥物通過雌激素受體激動劑，降低破骨細胞活性而發(fā)揮作用，臨床僅可用于錐骨骨折。臨床上，對于更年期后骨痛患者的應(yīng)用療效確定。這些藥物應(yīng)用的過程中，注意事項到底如何把握？對此，何菁教授特地分享了一張表格，建議收藏并熟記：圖2：骨質(zhì)疏松癥常用防治藥物的用法用量、不良反應(yīng)及注意事項
骨質(zhì)疏松癥的診療在臨床上十分常見，DXA骨密度掃描是診斷、病情監(jiān)測和風(fēng)險評估的鐵標(biāo)準(zhǔn)，臨床面對骨質(zhì)疏松癥的思維應(yīng)該包括如圖3所示的內(nèi)容：
而在采用藥物防治時，臨床醫(yī)生必須關(guān)注不同藥物的注意事項，方能使骨質(zhì)疏松癥患者得到更多獲益。何菁 教授
北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。
北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕病研究所副所長、北京市科技新星、國家中青年科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才、國家萬人獲得者、茅以升北京青年科技獎。
Clin Rheum青年副主編、中國風(fēng)濕病學(xué)會青年委員、中國免疫學(xué)會青年委員。
主要研究成果：
作為臨床和科研能力突出的研究型醫(yī)師，何菁教授長期致力于自身免疫疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征的臨床及基礎(chǔ)研究。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)現(xiàn)了前體濾泡性輔助T細胞及其致病機制；應(yīng)用低劑量白介素-2治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡獲得成功，研究發(fā)現(xiàn)這種新型免疫治療方法可有效控制紅斑狼瘡患者的病情，并研究證明了白介素-2調(diào)節(jié)免疫平衡、治療自身免疫疾病的機制。作為第一作者研究成果先后發(fā)表在Nature Medicine《自然 醫(yī)學(xué)》（IF 30.357）、Immunity《免疫》（IF 19.7) 、Ann Rheum Dis《風(fēng)濕病年鑒》（IF 14.29）和Lancet Rheum雜志上，先后主持國家及北京市自然基金7項，發(fā)表SCI論文60余篇，并應(yīng)邀為Nat Rev Rheum和Clin Rheum等雜志撰寫述評，多次在國際會議發(fā)言。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道
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