導(dǎo)讀
血糖像過山車，這是咋回事？
患者管某某，男，60歲?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)口角歪斜，癥狀時(shí)輕時(shí)重，無明顯言語不利，無吞咽困難、飲水嗆咳，無流涎，無肢體麻木、無力，未重視，3小時(shí)前出現(xiàn)頭暈，伴視物模糊、復(fù)視，感行走不穩(wěn)、踩棉花感，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無肢體麻木、無力，無飲水嗆咳，無吞咽困難，無肢體抽搐，無黑蒙，無暈厥，無意識喪失，無大小便失禁，急來我院就診，完善顱腦CT：未見出血（閱片），血?dú)夥治觯貉?23mmol/L，以“腦梗死、2型糖尿病”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，飲食可，大、小便無異常。
檢驗(yàn)科于2022-09-30 22:11發(fā)出危急值，結(jié)果為：[葡萄糖]40.04mmol/L,患者未訴明顯不適,囑患者多飲水,給予胰島素靜脈泵入降糖、補(bǔ)液，監(jiān)測血糖等對癥治療，注意復(fù)查電解質(zhì)，必要時(shí)完善血?dú)夥治鰴z查，密切觀察患者病情變化。
2022-10-01 05:00測血糖為6.1 mmol/L,遵醫(yī)囑停止胰島素泵入，給予常規(guī)胰島素+降糖藥治療。
2022-10-02 06:00測血糖為2.8mmol/L。通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑囑患者立即進(jìn)食。監(jiān)測患者血糖仍控制不穩(wěn)，建議患者固定進(jìn)食量，繼續(xù)調(diào)整胰島素用量，密切關(guān)注血糖變化。
患者近3天血糖波動如下圖
正常情況下，糖尿病患者最顯著的特征就是血液中血糖值高，然而有些糖尿病患者會驚訝地發(fā)現(xiàn)，自己的血糖像在坐過山車一樣，大起大落地波動著，一會高很多，一時(shí)又正常，甚至出現(xiàn)低血糖。十分難以控制，有時(shí)候稍微不注意，各種并發(fā)癥又迅速找上門來，令患者及其家屬防不勝防。
1.那么這是什么情況呢？
醫(yī)學(xué)上將出現(xiàn)這種情況的糖尿病，稱之為脆性糖尿病。所謂的“脆性”，就是指該病的血糖忽高忽低，起伏過大從而導(dǎo)致病情十分不穩(wěn)定，因此，脆性糖尿病又被稱為不穩(wěn)定型糖尿病。也就是像本案例中提到的一樣，血糖過山車。
2.血糖忽高忽低像坐過山車，什么原因呢？
血糖波動是指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)。正常人在生理狀態(tài)下，血糖也有一定波動。由于人體有著非常精密的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使得一天內(nèi)的血糖波動幅度小于2~3mmol/L。2型糖友由于存在胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能缺陷，導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)機(jī)制受損，再加上飲食控制不當(dāng)、降糖藥物使用不合理以及治療依從性差等因素，使得血糖總體水平升高。尤其是餐后血糖會顯著升高，全天24小時(shí)血糖曲線波動明顯增加，一天內(nèi)的血糖差可能數(shù)倍于正常人。
引起血糖波動的原因有如下幾點(diǎn)：
①氣候因素：寒冷剌激可促進(jìn)腎上腺素分泌增多。肝糖原輸出增加，肌肉對葡萄糖攝取減少，而使血糖升高病情加重；在因?yàn)檫\(yùn)動或者氣溫較高使得出汗較多時(shí)，要注意補(bǔ)充水分，否則血液血液濃縮而血糖增高；
②糖友因外傷、手術(shù)、感染發(fā)熱，嚴(yán)重精神創(chuàng)傷，嘔吐、失眠、生氣、焦慮、煩躁、勞累以及急性心肌梗死等應(yīng)激情況：可使血糖迅速升高，甚至誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒；
③藥物劑量不足：有的糖友自行將藥物減量；有的長期不查血糖，以致血糖升高后原來劑量未及時(shí)調(diào)整，會因藥物劑量不足，造成血糖升高，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒；
④工作環(huán)境、生活環(huán)境的突然變化：導(dǎo)致病糖友暫時(shí)性機(jī)體不良反應(yīng)；
⑤過多食入高油脂食物：引起胰島功能不能很好分泌胰島素使血糖升高；
⑥長期便秘：導(dǎo)致代謝紊亂，血液循環(huán)不利，影響血糖；
⑦飲水不足：導(dǎo)致代謝失衡，影響血糖。同時(shí)糖友要注意，低血糖也是使血糖波動的罪魁禍?zhǔn)住?/p>
3.這種過山車血糖有哪些危害呢？
血糖反復(fù)波動，容易導(dǎo)致治療過程中頻繁發(fā)生低血糖，使交感神經(jīng)興奮性異常增高，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。一般說來，血糖波動性越大，慢性并發(fā)癥的發(fā)生率越高、預(yù)后越差。盡管平均血糖水平不高，但血糖波動幅度卻很大，也可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。
①血糖波動對胰島B細(xì)胞的毒害：實(shí)驗(yàn)研究表明，低血糖和高血糖都能誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的大鼠胰島B細(xì)胞細(xì)胞凋亡，波動的血糖比單純的低糖或高糖更能引起胰島的凋亡，使胰島素分泌下降，加重病情。胰腺中的胰島細(xì)胞是人體內(nèi)唯一分泌胰島素的重要組織。研究表明：胰島功能喪失是導(dǎo)致血糖波動的重要原因之一。因?yàn)橐葝u細(xì)胞一旦衰竭死亡，將很難修復(fù)再生，它的分泌胰島素功能也會相應(yīng)喪失。胰島功能日漸衰竭將導(dǎo)致血糖很難控制。
②血糖波動對血管的損害：研究發(fā)現(xiàn)，快速降低視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞培養(yǎng)基中的血糖濃度，足以引起細(xì)胞皺縮以及與DNA片段有關(guān)的胞核濃聚，并使細(xì)胞喪失功能?；A(chǔ)研究證實(shí)：血糖波動性升高，能夠加速血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。臨床研究證實(shí)：血糖反復(fù)波動，在治療過程中容易頻繁發(fā)生低血糖，增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。
③血糖波動對肌肉的影響：骨骼肌是體內(nèi)葡萄糖處理的主要靶位之一，葡萄糖在骨骼肌中的轉(zhuǎn)運(yùn)受損是導(dǎo)致糖友外周胰島素抵抗的重要原因。磷脂酰肌醇3激酶(PI-3K)作為胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中的關(guān)鍵酶，在調(diào)節(jié)糖代謝中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)高糖能抑制實(shí)驗(yàn)大鼠骨骼肌細(xì)胞的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)活動，削弱磷脂酰肌醇3激酶基因的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)。
4. 如何應(yīng)對血糖過山車現(xiàn)象呢？
①個(gè)體化教育
有針對性的健康教育能夠令患者及其家屬更加全面且正確地認(rèn)識到脆性糖尿病及其并發(fā)癥的嚴(yán)重性，從而讓他們提高對該病的正確認(rèn)識和管理能力，能夠主動積極地參與到脆性糖尿病的防治過程中來，使得治療能夠獲得最佳的治療效果，降低低血糖癥的發(fā)生率。
②重視血糖監(jiān)測
醫(yī)學(xué)上公認(rèn)的防治脆性糖尿病的主要手段，就是血糖監(jiān)測。這是因?yàn)榇嘈蕴悄虿』颊叻浅Ｈ菀壮霈F(xiàn)反復(fù)的低血糖，最終會導(dǎo)致出現(xiàn)無感知的低血糖癥狀，因此，對于脆性糖尿病患者而言，其血糖的控制不宜過于嚴(yán)格。這類型的患者應(yīng)在運(yùn)動前就進(jìn)行血糖監(jiān)測，若出現(xiàn)血糖偏低的現(xiàn)象，則應(yīng)少量進(jìn)食后再適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動；而容易在夜間出現(xiàn)低血糖癥狀的患者，尤其是老年患者，則除了在晨起空腹及三餐餐后進(jìn)行血糖測量外，還應(yīng)該注意在凌晨進(jìn)行血糖的監(jiān)測。
③血糖控制個(gè)體化
對于脆性糖尿病來說，過于嚴(yán)格的血糖控制，會大大增加其出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，所以對于這類患者，需要為其制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，以更好地對其進(jìn)行治療。
④合理使用降糖藥
無論是哪種類型的糖尿病患者，都應(yīng)該嚴(yán)格地按照藥物性能選擇用藥時(shí)間和用藥劑量，且要注意避免于服藥后及進(jìn)食前進(jìn)行劇烈運(yùn)動，服藥后定時(shí)進(jìn)食，不在運(yùn)動肢體注射胰島素，要嚴(yán)密觀察病情和血糖的變化，避免同時(shí)使用誘發(fā)低血糖的其他藥物。
⑤規(guī)律定量的進(jìn)食
規(guī)律定量的飲食，有助于病情更好地恢復(fù)。脆性糖尿病患者在外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶例如餅干和糖果等食物達(dá)到飲食治療的目的，患者還需要糾正飲食誤區(qū)及不良的飲食習(xí)慣，適當(dāng)提高食物的蛋白質(zhì)及脂肪含量，以減少低血糖癥狀的發(fā)生。
若患者因特殊因素而導(dǎo)致進(jìn)食量減少或無法進(jìn)食的情況，要及時(shí)就醫(yī)，遵醫(yī)囑地相應(yīng)減少降糖藥的用量或暫停使用，切記不可擅自增加或減少用藥。
⑥適當(dāng)規(guī)律的運(yùn)動
患者應(yīng)該根據(jù)自身的血糖情況，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行運(yùn)動，并要注意控制運(yùn)動時(shí)間、運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動量，注意盡可能不空腹進(jìn)行運(yùn)動。運(yùn)動時(shí)間最好固定在飯后一小時(shí)左右，以減少低血糖癥狀的發(fā)生；同時(shí)注意患者在外出運(yùn)動時(shí)要隨身攜帶糖尿病卡，防止意外的發(fā)生；運(yùn)動后應(yīng)做好運(yùn)動筆記，以便醫(yī)生對療效和不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。
5.那針對這類病人，我們的護(hù)理措施有哪些呢？
（1）觀察病情
糖尿病不僅是一種不能治愈的慢性病，更重要的是會誘發(fā)眾多的并發(fā) 癥，所以要對患者的病情進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，包括對患者的生命體征和血糖變 化進(jìn)行觀察。由于糖尿病患者的高發(fā)人群是中老年人，這些人又是心腦血管疾病的高發(fā)人群，所以對其生命體征的監(jiān)測就變得十分的重要。
（2）心理護(hù)理
糖尿病這種疾病在目前的醫(yī)療水平之下并不能夠得到完全治愈，只要一旦患上了糖尿病，就只能通過藥物或者是護(hù)理進(jìn)行控制，以防止相應(yīng)的并發(fā) 癥的發(fā)生或者病情的嚴(yán)重，其具有終身性，這意味著糖尿病患者將長期進(jìn)行藥物治療，且身體一直處于不健康的狀態(tài)，患者就容易煩躁、失落、焦慮、抑郁等不良的情緒，而這些情緒又嚴(yán)重地影響著糖尿病的治療效果，所以就要對患者進(jìn)行有效的心理護(hù)理，具體而言，要經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通，為患者分擔(dān)精神壓力、痛苦以及不安等等，讓患者能夠信任醫(yī)生，對自己的治療保持積極的態(tài)度，并且讓其能夠在輕松愉悅的環(huán)境下接受治療，使得糖尿病的治療有序的開展。
（3）飲食護(hù)理
糖尿病的發(fā)病的重要原因是不良的飲食習(xí)慣，所以對患者進(jìn)行飲食護(hù)理可以有效的促進(jìn)患者的身體健康的恢復(fù)。一般開始進(jìn)行治療的患者到治療 結(jié)束都要接受飲食護(hù)理措施，并且在接受飲食護(hù)理的過程中要注意嚴(yán)格遵照醫(yī)囑來執(zhí)行。具體而言，包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：
①患者切忌暴飲暴食，可少食多餐，每餐都要嚴(yán)格的按照相應(yīng)的比例進(jìn)行科學(xué)的膳食搭配，且要規(guī)定每餐進(jìn)食的量，嚴(yán)格進(jìn)食不能隨意而為之；
②患者切忌不能進(jìn)食含糖量比較高的食物或者是脂肪含量較高的食物，如糖果、蛋糕、煎炸之類 的等等；
③患者每天進(jìn)食的鹽量要嚴(yán)格控制，每天只能進(jìn)食5克；
④患者要嚴(yán)格的戒掉一些不良的嗜好，包括煙酒等。
(4)胰島素護(hù)理
胰島素治療是治療糖尿病的有效措施，所以對胰島素的應(yīng)用要嚴(yán)格的遵照醫(yī)囑進(jìn)行，由于糖尿病的長期性給胰島素的使用帶來了一定的挑戰(zhàn)所以要做好胰島素護(hù)理，具體而言，對于胰島素的使用時(shí)間和使用量等等內(nèi)容要正確的使用，注意進(jìn)食的時(shí)間，一定是在應(yīng)用了胰島素之后的半小時(shí)，避免患者低血糖。
同時(shí)在患者使用胰島素之后，要對患者的使用效果進(jìn)行監(jiān)測。不僅如此，還要對患者的家屬進(jìn)行健康教育，教會他們?nèi)绾问褂靡葝u素。比如說患者在注射胰島素之后要按時(shí)進(jìn)食以及預(yù)防低血糖的方法等。
(5)藥物護(hù)理
治療糖尿病的藥物主要就是一些降糖的藥物，包括雙胍類、磺脲類等，這些藥物一般具有較好的降糖的效果，使用方法稍有不正確之處，就容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖的情況，而血糖過低又會威脅到患者的生命健康。
而且每一藥物的使用藥物有著不同的使用方法，所以針對不同的藥物就要掌握不同的注意事項(xiàng)。當(dāng)由于藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致患者血糖過低時(shí)，就可以根據(jù)不同的方式來緩解。比如吃二甲雙胍藥物導(dǎo)致的低血糖，就可以通過吃糖果等等來緩解。
皮膚護(hù)理一般而言，糖尿病患者的皮膚情況比較的脆弱，所以糖尿病患者就要做好相應(yīng)的皮膚護(hù)理工作，要求患者每天都要對自己的皮膚進(jìn)行相應(yīng)的清潔處理。同時(shí)還要注意對腳進(jìn)行護(hù)理，避免糖尿病足的出現(xiàn)，同時(shí)注意日常腳部的舒適護(hù)理。
(6)運(yùn)動護(hù)理
通常而言，運(yùn)動鍛煉對于患者的身體健康的恢復(fù)有著重要的意義，可以 有效地提高患者胰島素的敏感性，以及能夠促進(jìn)患者血糖的下降。但是運(yùn)動是否科學(xué)對于患者的身體健康的恢復(fù)有著決定的作用，所以需要對患者進(jìn)行 相應(yīng)的運(yùn)動護(hù)理。同時(shí)，要注意運(yùn)動的時(shí)間一定要選擇在餐后1小時(shí)至1個(gè)半小時(shí)，因?yàn)榇藭r(shí)能夠有效地降低血糖。
除此之外，還要根據(jù)患者的實(shí)際情 況決定其進(jìn)行的具體運(yùn)動，患者的年齡以及身體狀況是其中首要考慮的因素之一，患者年齡越大，其所能夠從事的運(yùn)動的強(qiáng)度就會越低，運(yùn)動的時(shí)間就會越短。但是對于重癥糖尿病患者建議其不要運(yùn)動，這一類人要注意休息。其他患者在進(jìn)行運(yùn)動之前，要嚴(yán)格的按照醫(yī)生的囑托進(jìn)行合理的安排。
(7)并發(fā)癥護(hù)理
糖尿病的并發(fā)癥主要有急性與慢性的區(qū)別，對于不同的并發(fā)癥有不同的護(hù)理方式。糖尿病急性并發(fā)癥主要有酮癥酸中毒、低血糖等等。為了避免酮癥酸中毒，要正確地使用胰島素；而為了避免低血糖，就要讓患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)食一些 糖果等等來緩解相應(yīng)的癥狀，對于已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)的患者，因其不能直接 進(jìn)食糖果，所以就可以為患者注入百分之五十的葡萄糖三十至四十毫升來緩解低血糖的癥狀。糖尿病慢性并發(fā)癥主要有糖尿病眼病、腎病等。
對于有糖尿病眼病的病人，就要讓其注意休息，并讓其減少相應(yīng)活動，避免出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落的情 況，對于視力不佳的病人要多給予關(guān)注，并派有專門的人員來進(jìn)行陪伴，對于患者的日常生活要盡可能地減少危險(xiǎn)。而對于患有糖尿病腎病的患者，要注意減輕腎小球的工作負(fù)擔(dān)，所以要注意此類患者的蛋白質(zhì)的攝入量等。
參考文獻(xiàn)：
[1]王蕾蕾，劉安楠，高建萍，等．老年人代謝綜合征危險(xiǎn)因素分析．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29：276—278．[2] Yang w，Lu J，weng J，et a1．Prevalence of diabetes a·mong men and women in China． N Engl J Med，2010，362：1090—1101．[3]李延兵，朱慧麗，姚斌等，短期持續(xù)皮下胰島素輸注治療對初診2型糖尿病療效的影響因素分析[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(9)：602-605．[4]黃海，祝開思，王平等，新診斷的2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療前后氧化應(yīng)激水平的變化[J]．中國糖尿病雜志，2011，19(5)：338·339．[5]熊靜，莫朝暉，謝艷紅等，新診斷的2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療后腸促胰島素的變化[J]．中國糖尿病雜志，2012，20(2)：120—123．[6]馬麗華.輸液泵輸注生長抑素對急性胰腺炎患者的療效及護(hù)理措施[J]. 醫(yī)療裝備，2018，31（10）：157-158.[7]吳萍.急性胰腺炎的護(hù)理體會[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018,18（21）：246-249.
圖文來源：護(hù)士網(wǎng)【整理摘編：時(shí)英平】
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