類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主的全身性的結(jié)締組織疾病。病因目前尚不清楚，可能是一種自身免疫性疾病。主要累及手、足等小關(guān)節(jié)，也可累及任何有滑膜的關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱、骨骼、心、肺及血管。這是一種發(fā)病率高、致殘率高、死亡率低的疾病，其發(fā)病急、癥狀復(fù)雜、病程長(zhǎng)，可反復(fù)出現(xiàn)一時(shí)性緩解或加重，逐漸轉(zhuǎn)為慢性。
【病因】1. 感染；2 自身免疫；3 遺傳；4 氣候；5損傷；6 內(nèi)分泌；7 精神因素
【病理】基本病理改變?yōu)榛りP(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕血管炎。
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
1、晨僵至少1小時(shí)，持續(xù)至少6周。
2、3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎腫脹持續(xù)至少6周。
3、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹6周或以上。
4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹。
5、手的X線照像應(yīng)具有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)改變而且必須包括糜爛和骨質(zhì)脫鈣。
6、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。
7、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。
具備上述4項(xiàng)即可確診。
【鑒別診斷】
1 增生性骨關(guān)節(jié)炎 發(fā)病年齡多在40歲以上，無(wú)全身疾病。關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫現(xiàn)象，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的膝、脊柱等較常見，無(wú)游走現(xiàn)象，肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉正常，RF陰性。
2 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ①起病一般急驟，有咽痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增高；②以四肢大關(guān)節(jié)受累多見，為游走性關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)癥狀消失后無(wú)永久性損害；③常同時(shí)發(fā)生心臟炎；④血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶及抗透明質(zhì)酸酶均為陽(yáng)性，而RF陰性；⑤水楊酸制劑療效常迅速而顯著。
3 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 本病可伴有其他部位結(jié)核病變，如脊椎結(jié)核常有椎旁膿腫，二個(gè)以上關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病者較少見。X線檢查早期不易區(qū)別，若有骨質(zhì)局限性破壞或有椎旁膿腫陰影，有助診斷，關(guān)節(jié)腔滲液作結(jié)核菌培養(yǎng)常陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效。
【康復(fù)評(píng)定】
1 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)定；
2 肌力評(píng)定，多采用血壓計(jì)法測(cè)定握力。將水銀柱式血壓計(jì)袖帶卷折后再充氣達(dá)壓力30mmHg,令患者用手在無(wú)依托的情況下緊握氣囊，將得出的讀數(shù)減去30mmHg即為實(shí)測(cè)握力數(shù)。取連續(xù)測(cè)量3次的平均值。以同樣方式可測(cè)出手指捏力和夾力。
3 疼痛的評(píng)定 除了可進(jìn)行目測(cè)類比法（VAS)，尚有專門針對(duì)RA關(guān)節(jié)壓痛而設(shè)計(jì)的各種關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)定方法。常見的有：（1）Ritchie關(guān)節(jié)指數(shù)：通過(guò)對(duì)指定關(guān)節(jié)（雙側(cè)手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等28個(gè)關(guān)節(jié)或更多關(guān)節(jié)）進(jìn)行壓診，視其產(chǎn)生的反應(yīng)對(duì)每一關(guān)節(jié)評(píng)分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)觸痛“0”分；有觸痛“1”分；有觸痛且觸之患者有躲避“2”分，有觸痛且觸之患者有躲避并回縮“3”分。將各關(guān)節(jié)評(píng)分合計(jì)即為Ritchie關(guān)節(jié)指數(shù)。
關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 ；（2）腕關(guān)節(jié) ①橈尺關(guān)節(jié)半脫位；②垂腕；（3）肘關(guān)節(jié) 屈曲畸形，前臂旋前；（4）肩關(guān)節(jié) 內(nèi)旋、內(nèi)收、前屈畸形；（5）足 蟅趾關(guān)節(jié)半脫位；（6）踝關(guān)節(jié) 腓側(cè)偏、踝內(nèi)外翻；（7）膝關(guān)節(jié) 股四頭肌廢用性萎縮、屈曲畸形，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻；（8）髖關(guān)節(jié) ①屈曲畸形；②內(nèi)收外展障礙；（9）頸椎 環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位、斜頸畸形。
5步態(tài)分析 ①兩腿長(zhǎng)度不等所致跛行；②髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限步態(tài)；③馬蹄足畸形步態(tài)；④疼痛性步態(tài)
6功能障礙及其嚴(yán)重程度的評(píng)定 最為常用的是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎功能指數(shù)
Ⅰ級(jí) 日?；顒?dòng)不受任何限制，能完成日常一般活動(dòng)
Ⅱ級(jí) 能完成一般生活自理活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)，但業(yè)余活動(dòng)受限制
Ⅲ級(jí) 能完成一般生活自理活動(dòng)，但職業(yè)活動(dòng)和業(yè)余活動(dòng)受限制
Ⅳ級(jí) 一般生活自理活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)和業(yè)余活動(dòng)均受限制
【康復(fù)治療】
一 基本原則
藥物、夾板、休息控制炎癥。
運(yùn)動(dòng)療法保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力和耐力。
功能訓(xùn)練包括應(yīng)用適應(yīng)性和輔助性器械。
教育患者加強(qiáng)關(guān)節(jié)保護(hù)。
注意采用能量節(jié)約技術(shù)。
強(qiáng)調(diào)疾病自我治療。
必要時(shí)應(yīng)用矯形器。
心理、休閑、業(yè)余愛好的干預(yù)治療。
二 不同階段的康復(fù)治療
（一）急性期 目的：緩解疼痛和肌肉痛性痙攣；預(yù)防畸形；保護(hù)非受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍；受累關(guān)節(jié)的休息；保持肌力和預(yù)防心肺并發(fā)癥等。
1.正確休息 根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度和范圍，可臥床休息1~3周。
（1）全身性休息 急性期患者需要全身絕對(duì)安靜休息。臥床應(yīng)注意良好體位，枕頭不宜過(guò)高。盡量避免用軟床墊，以免臀部下沉，引起雙髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。有時(shí)為減輕疼痛，于雙膝下方放置枕頭，但易使膝呈屈曲攣縮。避免足下垂，可鼓勵(lì)患者定期定期將雙足前部蹬于床端橫檔處。仰臥與側(cè)臥交替，側(cè)臥要注意頸椎過(guò)度前屈所致畸形。臥床時(shí)間不宜太久，一旦炎癥控制后應(yīng)迅速施行運(yùn)動(dòng)療法。
?。?span>2）局部休息 急性炎癥滲出的關(guān)節(jié)應(yīng)用夾板制動(dòng)于最佳功能位置，且固定期間，每日應(yīng)除去夾板，作關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練，主動(dòng)式或主動(dòng)輔助式均可。各主要關(guān)節(jié)最佳功能位置如下：
髖關(guān)節(jié)：5°~10°屈曲固定，旋轉(zhuǎn)取中位。膝關(guān)節(jié)：5°~10°屈曲固定。踝關(guān)節(jié)：保持中位。肩關(guān)節(jié)：取屈曲30°~45°，內(nèi)旋10°固定。肘關(guān)節(jié)：取屈曲70°~80°，前臂旋后10°~15°位固定。手：掌指關(guān)節(jié)取屈曲30°固定。拇指應(yīng)取外展位。下頜關(guān)節(jié)：盡可能保持上、下齒距0~50px的活動(dòng)范圍。頭部：取垂直前視位。
?。?span>3）病變關(guān)節(jié)的保護(hù)：①多關(guān)節(jié)受累時(shí)，盡可能使用大關(guān)節(jié)的活動(dòng)
?。?span>3）注意保持良好的關(guān)節(jié)位置。站立時(shí)頭部應(yīng)保持中立，下頜微收，肩取自然位，不下垂、不聳肩，腹肌內(nèi)收，髖膝踝均取自然位。座位時(shí)采用硬墊直角靠椅，椅高為雙腳平置地面。
2.藥物治療：用藥原則為選用可迅速控制炎癥、預(yù)防關(guān)節(jié)損害的藥物。根據(jù)病情變化可聯(lián)合用藥。
一線藥物，非甾體類消炎止痛藥（NSAID）：可選擇應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酸、布洛芬、雙氯酚酸等。
（2）二線類藥物（DMARD）：又稱為改變病情藥物。 可以選擇甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。
?。?span>3）三線藥物--腎上腺皮質(zhì)激素： NSAID療效不佳時(shí)短期加用潑尼松；重癥者可短期使用大劑量潑尼松或地塞米松。
（4）免疫調(diào)節(jié)劑：這類藥主要促進(jìn)細(xì)胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨(dú)應(yīng)用療效不肯定，一般與其他抗風(fēng)濕藥聯(lián)合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等。
?。?span>5）藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：可采用糖皮質(zhì)激素對(duì)病變關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，但每一關(guān)節(jié)注射次數(shù)<>次/年。
3 理療法
冷療法：可采用冰袋、冷水浸浴等。
紫外線療法：根據(jù)不同的病變部位，可用劑量為Ⅲ級(jí)（中紅斑量），即強(qiáng)度為5個(gè)生物劑量的紫外線照射。以后每次較前一次劑量增加75%，每星期一次，4～6次為一療程，照射面積包括關(guān)節(jié)近心端和遠(yuǎn)心端肢體的25%。配合抗風(fēng)濕藥物治療時(shí)，有增強(qiáng)藥物療效的作用。如有骨質(zhì)疏松，可試用全身紫外線照射
紅外線療法：可改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)局部滲出物的吸收、減弱肌張力、鎮(zhèn)痛和消炎。當(dāng)病灶較深時(shí)采用短波紅外線和可見光，急性疼痛時(shí)則以長(zhǎng)波紅外線為宜。
4 運(yùn)動(dòng)療法：臥床休息階段主要是保持肌力和功能
一旦炎癥有減退的跡象（如ESR下降）即可開始受累關(guān)節(jié)的等長(zhǎng)訓(xùn)練，一般2次/天，每次重復(fù)3～4次收縮；與畸形反向的肌肉（臀肌、股四頭肌、踝跖屈肌、肩伸展肌、肘伸肌、腕伸肌和指屈?。┦湛s宜多些；只要可能，即在治療師指導(dǎo)和支持下進(jìn)行非受累關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；訓(xùn)練應(yīng)逐漸增加重復(fù)次數(shù)、改變?yōu)橹鲃?dòng)訓(xùn)練、加大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和徒手阻力；呼吸訓(xùn)練時(shí)保持肺功能的重要基礎(chǔ)。
?。ǘ┗謴?fù)期：目的：進(jìn)一步緩解疼痛；恢復(fù)和增加日?；顒?dòng)能力
?。?span>1）緩解疼痛的方法：用毛巾包裹碎冰塊的冷療方法可用于減輕關(guān)節(jié)腫脹、緩解疼痛，特別是膝關(guān)節(jié)。用蠟療緩解手部的疼痛，特別是在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前。溫?zé)岑煼ㄟm用于殘留的疼痛，尤其是由活動(dòng)所誘發(fā)的疼痛，主要采用短波和濕熱袋等。
?。?span>2）恢復(fù)和增加日常活動(dòng)能力的方法：主要采用運(yùn)動(dòng)療法，強(qiáng)調(diào)日?；顒?dòng)訓(xùn)練程序，要求每一關(guān)節(jié)均為最大活動(dòng)范圍；若主要肌群不能等張收縮5次，則進(jìn)行等長(zhǎng)收縮；休息和運(yùn)動(dòng)的時(shí)間比例可根據(jù)個(gè)體情況和關(guān)節(jié)損害程度、失能情況而定；規(guī)律的運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練同時(shí)可促進(jìn)健身、增強(qiáng)心肺功能；注意休息不是簡(jiǎn)單的坐下而是處于放松體位。
?。ㄈ┞云冢耗康模哼M(jìn)一步緩解疼痛；預(yù)防和矯正畸形；保持患者生存質(zhì)量
?。?span>1）低中頻脈沖電療法：其中間動(dòng)電流療法常用鎮(zhèn)痛和促進(jìn)局部血循環(huán)，適用于RA繼發(fā)纖維肌痛癥者；等幅中頻正弦電療法可松解粘連，對(duì)關(guān)節(jié)囊肥厚或關(guān)節(jié)粘連效果較好；調(diào)幅度為50%，差頻為50Hz的全波段正弦調(diào)制中頻電療法可以起到明顯正性肌力的作用。
?。?span>2）微波加熱療法：一般用于解除肌肉痙攣。
?。?span>3）磁療：病變部位比較淺表時(shí)選用交變磁場(chǎng)中的旋磁法，病變較深時(shí)多用交變脈沖磁場(chǎng)或恒定直流磁場(chǎng)。
?。?span>4）矯形器的應(yīng)用
1）上肢矯形器：分固定式（靜止性）和功能性（可動(dòng)性，即裝有彈簧或其他具有彈性結(jié)構(gòu)的裝置）兩大類。如固定式手指制動(dòng)器、天鵝頸矯正環(huán)、固定式手部制動(dòng)器、固定式腕部矯形器和功能性手指矯形器等。
2）下肢矯形器：一般有鞋底搖桿、跖骨桿、鞋底楔塊、軟跟矯形鞋等。
3）日常生活訓(xùn)練用具和自助具：如加長(zhǎng)衛(wèi)生器、穿衣杖、穿鞋器、穿襪器等。
4）助行器具：主要為幫助行走的拐杖或手杖。
?。?span>5）健康教育
1）日常生活指導(dǎo)：有關(guān)休息、體位、病變關(guān)節(jié)保護(hù)等。營(yíng)養(yǎng)方面應(yīng)多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和維生素類的食物。
2）就業(yè)指導(dǎo)：可根據(jù)患者具體情況和能充分發(fā)揮的工作技能選擇職業(yè)，一般可勝任腦力勞動(dòng)、辦公室工作或縫紉、刺繡、編織、書寫等工作。
?。?span>6）心理治療：針對(duì)患者可能存在的心理問題進(jìn)行評(píng)定和治療。
?。?span>7）手術(shù)治療：對(duì)已產(chǎn)生畸形、藥物和康復(fù)措施無(wú)法解決的功能問題，可進(jìn)行外科手術(shù)矯治，包括滑膜切除、關(guān)節(jié)置換等。
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