【來源】《醫(yī)林改錯(cuò)·上卷·膈下逐瘀湯所治之癥目》。
【組成配方】五靈脂炒，二錢(6g)當(dāng)歸三錢(9g)川芎二(6g)桃仁研如泥，三錢(9g)丹皮二錢(6g)赤芍二錢(6g)烏藥二錢(6g)延胡索一錢(3g)甘草三錢(9g)香附-錢半(4.5g)紅花三錢(9g)枳殼一錢半(4.5g)。
【用法】水煎服。
【作用與功效】活血祛瘀，行氣止痛。
【主治適應(yīng)癥】肚腹血瘀證。膈下瘀血，形成積塊；或小兒痞塊，肚大青筋；或肚腹疼痛，痛處不移，臥則腹墜；腎瀉；久瀉。
【方解】
君：桃仁、紅花——逐瘀活血。
臣：當(dāng)歸、五靈脂——活血化瘀。
香附、烏藥——理氣止痛。
佐：丹皮、赤芍——清熱活血，涼血散瘀，以制瘀熱。
川芎、元胡、枳殼——活血行氣，祛瘀止痛。
使：甘草——緩和諸藥峻猛之性，并扶助中氣。
本方與血府逐瘀湯都是以桃紅四物湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減而成的，都具有活血祛瘀，止痛散結(jié)的作用。但血府逐瘀湯中配有行氣開胸和引血下行之藥，故宣通胸脅氣滯，引血下行之力較好，主治上焦，胸中瘀阻之證，如胸痹、真心痛(心絞痛)等；本方中配有疏肝行氣止痛之藥，故行氣止痛的作用較大，主治下焦病證，瘀血結(jié)于膈下，如脅肋刺痛，少腹劇痛，婦女痛經(jīng)，兩脅及腹部腫脹有結(jié)塊等。
【方論】
當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、紅花活血化瘀、養(yǎng)血涼血，五靈脂通利血脈，祛瘀止痛，上藥合用奏活血散瘀、散結(jié)消積定痛之功，主治血分面止痛；烏藥、元胡、香附、枳殼疏肝行氣，主治氣分而止痛；甘草補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥。全方使氣血并調(diào)，使氣行血暢，瘀去痛止；且本方丹皮、赤芍涼血清熱，配伍當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥，使辛通而不燥陰，祛瘀而不傷血，活血而不耗血，祛瘀又能生新，方走膈下而逐瘀血，故云“膈下逐瘀湯”。(《醫(yī)林改錯(cuò)評(píng)注》)。
方中紅花、桃仁、赤芍、當(dāng)歸、丹皮活血化瘀，五靈脂、玄胡、川芎理氣活血，香附、烏藥、枳殼疏肝理氣，甘草和中。本方重在理氣活血，逐瘀止痛。(翁維良《活血化瘀治療疑難病》)。
本方以靈脂、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花等逐瘀破血；輔以丹皮、赤芍清熱涼血而化瘀，治瘀久化熱；以香附、元胡、烏藥、枳殼等理氣止痛，且令氣行血亦行；甘草調(diào)和諸藥，防破血過猛、理氣行氣過甚。(陳士奎《活血化瘀名家王清任》)。
【臨床應(yīng)用與醫(yī)案】
一、消化系統(tǒng)疾病
(一)胃脘痛(慢性萎縮性胃炎)。
以膈下逐瘀湯化裁(當(dāng)歸15g，山楂12g，香附10g，紅花10g，烏藥10g，青皮12g，木香10g，澤瀉15g，黃芪20g，佛手10g，檳榔10g，丹參10g)治療慢性萎縮性胃炎68例，每日1劑，15天為1個(gè)療程，3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痊愈12例，顯效37例，有效8例，無效11例，總有效率83.8%。[馬潔.膈下逐瘀湯化裁治療慢性萎縮性胃炎68例.江蘇中醫(yī)藥.2005，26(4)：18-19]典型病例：周某，男，66歲，離休干部，住院號(hào)：67026，因胃脘部脹痛反復(fù)發(fā)作15年，加重2個(gè)月于1992年2月25日住我科治療。癥見胃脘脹痛，
噯氣不舒，脘痛喜按、得熱則舒，惡心欲嘔，食納欠佳，體重下降，舌質(zhì)淡紅，邊有瘀斑，苔白略膩，脈弦細(xì)。查胃鏡示：胃體黏膜充血水腫，胃竇部黏膜紅白相間以白為主，黏膜粗糙不平，有結(jié)節(jié)隆起。病理檢查見胃黏膜萎縮，腺體減少，腸上皮化生。診斷為慢性萎縮性胃炎。辨證屬脾胃虛寒，氣血瘀滯。方用膈下逐瘀湯加減：當(dāng)歸、赤芍、元胡各15g，五靈脂、川芎、桃仁各12g，紅花9g，甘草、砂仁各6g，高良姜10g。1日1劑，水煎，分早晚溫服。治療2個(gè)月后臨床癥狀均消失；繼予香砂六君子湯15劑后，食納大增，體重增長(zhǎng)。復(fù)查胃鏡示：胃黏膜萎縮性病變消失，腺體增多，腸上皮化生消失。已臨床治愈，于1992年5月12日出院。隨訪5年，未見復(fù)發(fā)。[馬秀萍.膈下逐瘀湯治療慢性萎縮性胃炎臨床觀察.四川中醫(yī).2004，22(8)：60-61]原按：萎縮性胃炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇。多由肝胃不和，肝郁氣滯，肝膽郁熱，脾胃虛寒所致?；颊卟【貌挥猛慈虢j(luò)，氣滯血瘀，或因氣血兩虛，病邪阻滯絡(luò)脈，導(dǎo)致胃絡(luò)瘀阻，而見胃鏡下黏膜充血水腫，粗糙不平或結(jié)節(jié)隆起。膈下逐瘀湯，功能活血逐瘀、消痞止痛。以當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，祛瘀生新；桃仁、紅花、五靈脂活血化瘀，通絡(luò)；香附、烏藥、枳殼、元胡行氣止痛，且增加祛瘀之功；丹皮涼血活血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用可增加胃黏膜血流量，改善微循環(huán)，加速炎癥吸收和潰瘍愈合，促進(jìn)固有腺體再生，并有建立側(cè)支循環(huán)功能，抑制體液免疫，增強(qiáng)細(xì)胞免疫，使局部缺血缺氧得到改善，萎縮的腺體得以復(fù)生，因而臨床取得了較好療效。
(二)膽汁反流性胃炎
以膈下逐瘀湯加減方(五靈脂12g，當(dāng)歸15g，川芎12g，赤芍15g，丹皮9g，桃仁12g，紅花9g，香附12g，烏藥9g，元胡15g，甘草6g)隨癥加減，泛酸甚者加煅瓦楞15g，烏賊骨10g；食納欠佳加雞內(nèi)金10g，焦三仙各12g。每日1劑，30天為1療程。治療膽汁反流性胃炎30例，1~3個(gè)療程后，痊愈17例，好轉(zhuǎn)12例，總有效率為96.6%。[李文林.膈下逐瘀湯治療膽汁反流性胃炎30例.青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2002，23(3)：55]。
(三)潰瘍樣消化不良
以膈下逐瘀湯(桃仁9g，紅花3g，當(dāng)歸9g，白芍15g，五靈脂6g，川芎9g，元胡索15g，九香蟲3g，烏藥9g，香附9g，枳殼12g，煅瓦楞子15g，白及9g，甘草6g)治療潰瘍樣消化不良52例，并隨癥加減：胃脘脹甚者，加
厚樸；反胃吐酸者，加半夏；遇冷痛重者，加干姜；疼痛灼熱者，加黃連；夜里痛甚者，加三七粉；飯后痛重者，加檳榔、木香；氣郁者，加柴胡；氣虛者，加白術(shù)；兼有食滯者，加炒麥芽、雞內(nèi)金。每日1劑，2周為1個(gè)療程。痊愈38例，顯效13例，無效1例。[周玉來，周芳，羅偉.膈下逐瘀湯加減治療潰瘍樣消化不良52例.中醫(yī)研究.2006，19(8)：40-42]。
(四)泄瀉(慢性腹瀉)。
膈下逐瘀湯(當(dāng)歸、枳殼、元胡、五靈脂各10g，赤芍、桃仁、香附各6g，烏藥10g，紅花5g，生甘草3g)隨癥加減，伴有寒濕者，加炮姜，升麻各6g；伴有濕熱者，加煨葛根、生苡米仁各10g，敗醬草15g，徐長(zhǎng)卿10g；伴有脾胃虛弱者，加炒山藥、茯苓各15g，白芍12g；伴有氣虛加黃芪15g。治療慢性腹瀉66例，痊愈50例，好轉(zhuǎn)10例，無效6例，總有效率為90%。[倪正揚(yáng).膈下逐瘀湯加減治療慢性腹瀉66例.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2010，29(13)：23]典型病例：李某，女，50歲，于2004年5月15日初診。大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)已6年余，同時(shí)伴有腹痛腹脹甚，氣短、善太息，兩脅不舒，腹痛即瀉，瀉后得緩，腹中雷鳴，里急后重，納呆，暖氣，顏面青黃，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，兩目肉輪青黯，苔厚色黃白相兼，脈弦滑。經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)腸炎，證屬氣滯瘀結(jié)證，治以通滯散瘀，理氣和中為主。處方以膈下逐瘀湯加減：桃仁15g，牡丹皮15g，赤芍15g，烏藥15g，延胡索15g，當(dāng)歸15g，川芎15g，五靈脂10g，紅花15g，枳殼15g，香附15g。4劑水煎服，日2次。二診：自訴服藥后腹痛減輕，大便次數(shù)增多，但無里急后重之感，納食改善，舌質(zhì)隱青，苔白，脈沉弦。藥用：申姜15g，車前子15g，山楂15g，九香蟲15g，牡丹皮15g，白術(shù)15g，蓮肉40g，前胡15g，青皮15g，川芎15g，茯苓50g，訶子肉20g。4劑，水煎服，日2次。
三診：病人腹痛腹瀉已明顯減輕，但自覺神倦乏力，時(shí)有小腹下墜感，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉弱無力。藥用補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪25g，當(dāng)歸15g，升麻5g，柴胡5g，陳皮15g，白術(shù)15g，黨參20g，申姜15g，茯苓30g，蓮肉40g，訶子肉40g，補(bǔ)骨脂15g，連服8劑而愈。[石貴軍，張樹茂，柏棟.任繼學(xué)教授驗(yàn)案舉隅.吉林中醫(yī)藥.2006，26(2)：38-39]。
原按：泄瀉為臨床常見病、多發(fā)病，任老認(rèn)為，本病病機(jī)核心為肝脾失調(diào)、氣滯內(nèi)壅、肺腎失調(diào)、水津代謝受阻，引發(fā)大腸傳導(dǎo)功能障礙。經(jīng)絡(luò)受阻，濁毒久伏，正氣受傷，不能束邪，毒邪必逆于大腸肉理，外損脂膜，在病理上呈現(xiàn)痰瘀水毒互結(jié)不散，化熱為腐，甚則水腫，瘀滯、濁毒內(nèi)蘊(yùn)而生
腹痛腹瀉、里急后重之癥。故先投以膈下逐瘀湯以通滯散瘀為主，佐以疏肝宣肺理脾溫腎之法，正如《內(nèi)經(jīng)》所謂，魄門亦為五臟使，水谷不能久藏，此即指出魄門是受五臟的指使，只有肺氣的宣發(fā)、肝的疏泄、脾的運(yùn)化、腎的開合功能正常才能完成大腸正常的傳導(dǎo)功能，此調(diào)理五臟之法源于此。最后以補(bǔ)中益氣湯調(diào)理善后而愈。
(五)粘連性不全腸梗阻
根據(jù)六腑以通為用的原則，運(yùn)用膈下逐瘀湯(當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、川芎、牛膝各10g，枳殼、柴胡、桔梗、甘草各6g，萊菔子10g、麻子仁10g、郁李仁15g)加減治療術(shù)后粘連性不全腸梗阻52例，每日1劑。病情嚴(yán)重者，4~6小時(shí)服藥1次，服藥后便通、腹痛消失，病情緩解，去掉萊菔子、麻子仁、郁李仁加生芪制成丸藥，服用1~3個(gè)月。治愈率達(dá)75%。[李妙蘭.膈下逐瘀湯加減治療粘連性不全腸梗阻52例.實(shí)用醫(yī)技雜志.2002，9(10)：754](六)泄瀉(慢性結(jié)腸炎)。
用膈下逐瘀湯(當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹皮、香附、紅花、枳殼各10g，桃仁、五靈脂、烏藥、甘草各10g)加減治療慢性結(jié)腸炎32例，脾胃虛弱者上方去丹皮、桃仁、赤芍，加炒白術(shù)、黨參各20g、白芍10g；肝氣乘脾者加柴胡、仙鶴草各20g，防風(fēng)10g，白術(shù)30g；腎陽虛弱者加補(bǔ)骨脂20g，制附片10g；脾胃濕熱者加生地榆10g。每日1劑，15天為1個(gè)療程。結(jié)果顯效19例，有效9例，無效4例，總有效率為87.5%。[馮長(zhǎng)旭.膈下逐瘀湯治療慢性結(jié)腸炎32例療效觀察.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2006，7(4)：26]。
典型病例：李某，男，44歲，工人，2004年10月初診?；悸愿篂a4年余，每發(fā)腹痛即瀉，瀉后腹痛稍減，日行3~4次，大便夾有黏液或不消化食物，進(jìn)食油膩時(shí)尤甚，左下腹可觸及條索狀包塊，按之疼痛。乙狀結(jié)腸鏡檢查診為“慢性結(jié)腸炎”。癥見面色萎黃，神疲乏力，納呆口淡，舌質(zhì)淡紅，苔白膩。舌下脈絡(luò)粗長(zhǎng)紫暗、脈濡。證屬瘀血內(nèi)阻，脾胃虛弱。治宜活血化瘀、益氣健脾。方用膈下逐瘀湯去丹皮、桃仁、赤芍，加黨參、炒白術(shù)各20g，炒白芍10g，炒薏苡仁30g。治療半月，大便基本成形。腹痛明顯減輕。繼予上方化裁1月余，大便轉(zhuǎn)為正常，包塊漸消，腹痛盡除，全身癥狀亦較前明顯改善，后以參苓白術(shù)散調(diào)攝月余而愈，追訪1年未發(fā)。
原按：五靈脂、當(dāng)歸、川芎、紅花、延胡索等活血化瘀，烏藥、枳殼、香附理氣寬腸，黨參、茯苓、白術(shù)健脾利濕，葛根升陽止瀉。全方共奏活血
化瘀、益氣健脾、升陽止瀉之功，故而治療本病有效。特別對(duì)脾胃虛弱、瘀血內(nèi)阻者，用此方合健脾利濕之藥效果尤著?；钛?、健脾利濕，打破水瘀交阻的惡性循環(huán)，是此病獲效的基本原理。
(七)脅痛(慢性膽囊炎)。
以膈下逐瘀湯(五靈脂9g，當(dāng)歸9g，川芎9g，桃仁9g，丹皮6g，赤芍6g，烏藥6g，延胡索12g，甘草9g，香附12g，紅花9g，枳殼5g，柴胡l2g，梔子9g)隨癥加減，脅痛甚者加蒲黃9g；嘔吐惡心明顯者加旋覆花6g，柿棉9g；腹脹明顯者加陳皮6g，青皮6g；有結(jié)石者加郁金9g，海金沙30g。每天1劑，1個(gè)月為1療程。治療慢性膽囊炎38例，痊愈12例，有效20例，無效6例，總有效率84.21%。[馮曉帥.膈下逐瘀湯加味治療慢性膽囊炎38例臨床分析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2010，29(13)：55]。
(八)脅痛(肝膿腫)。
患者，男，48歲。平時(shí)身體健康，無傳染病史。自2001年下半年以來經(jīng)常有餐后腹瀉等現(xiàn)象，每日約3~4次，瀉下黃色黏稠狀糞便，因無腹痛等明顯不適癥狀，遂未加注意。至2002年3月，腹瀉逐漸加重，晝夜約7~8次，并伴有上腹及右脅肋下脹悶疼痛，即抽血化驗(yàn)肝功及乙肝三項(xiàng)，未發(fā)現(xiàn)異常。4月中旬的1天夜間，突然嘔吐、腹瀉、腹脹痛，隨之昏迷不省人事，急送某軍醫(yī)院救治。經(jīng)腦CT、腹部B超等檢查確診為肝膿腫、肝昏迷。經(jīng)搶救10余日，病人清醒，醫(yī)院要求手術(shù)治療，但因患者經(jīng)濟(jì)條件等原因放棄手術(shù)。出院后求治于中醫(yī)。初診：見患者面色萎黃、精神萎靡、氣短懶言乏力、不思納食，自訴胃脘脹滿，右脅下隱痛，大便每日5~6次，黃色稀糊。查體：鞏膜、肌膚無黃染，胃脘膨脹、右脅下壓痛明顯，觸有波動(dòng)感，舌質(zhì)紅，舌體瘦，邊有瘀斑，苔黃膩，兩脈沉弦。某軍區(qū)醫(yī)院B超提示：肝區(qū)可見8.2~9.6cm陰影，出院診斷書結(jié)論為肝膿腫。處方：膈下逐瘀湯加味。炒五靈脂15g，全當(dāng)歸20g，赤芍15g，川芎10g，桃仁15g，牡丹皮10g，烏藥10g，元胡15g，金鈴子10g，香附10g，炒薏苡仁20g，砂仁6g，佛手10g，紅花10g，炒枳殼10g，黨參20g，茯苓15g，炒白術(shù)158，黃芩10g，生甘草6g。5劑水煎，每日3餐后溫服200ml。上藥共服15劑后，自覺右脅痛、胃脹納差癥狀明顯減輕。原方減紅花加生黃芪30g，陳皮10g。繼續(xù)服用1個(gè)月后，患者精神大振，胃納已佳，胃脹脅疼痛皆除，二便正常。經(jīng)B超檢查：肝區(qū)陰影縮小至6cm。上方隨癥化裁共服用2個(gè)半月，再做B超檢查：肝區(qū)陰影全部消
失，身體已恢復(fù)正常，隨訪3年至今未再?gòu)?fù)發(fā)。[王維國(guó).膈下逐瘀湯加味治肝膿腫1例.中國(guó)民間療法.2007，15(7)：33]。
原按：肝膿腫屬中醫(yī)“脅痛”、“積聚”范疇。此患者病機(jī)為肝氣郁滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀，日久形成積聚。證屬邪實(shí)正虛。膈下逐瘀湯是專對(duì)積塊而設(shè)，古今廣泛應(yīng)用于癥瘕、積聚等證每獲良效。本案例在辨治過程中始終圍繞病機(jī)變化，在原方基礎(chǔ)上靈活加入健脾和胃等扶正藥物，或攻或補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施，正如張景岳所說：“治積之要在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜當(dāng)于孰緩孰急中辨之。凡積聚未久而元?dú)馕磽p者治宜急，蓋緩則養(yǎng)成其勢(shì)反以難制，此所急在積速攻可也。若積聚漸久，元?dú)馊仗摱ブ瑒t積氣本遠(yuǎn)，攻不可及，胃氣切近先受其傷，愈攻愈烈，則不死于積，而死于攻矣”。可見應(yīng)用中掌握得當(dāng)，方能取得好的療效。
(九)脅痛(肝癌疼痛)。
以膈下逐瘀湯(五靈脂、當(dāng)歸、桃仁、延胡索、紅花各9g，川芎、丹皮、赤芍、枳殼各6g，烏藥、香附、茯苓各12g，甘草3g)加味治療肝癌疼痛53例，顯效12例，有效31例，總有效率81.1%。[李佑民.膈下逐瘀湯加味治療肝癌疼痛53例.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志.2004，14(5)：274]。
(十)脅痛(脂肪肝)。
李某，女，45歲，2008年7月21日初診。右脅部刺痛3個(gè)月。腹脹，納差，心情不舒暢，平素經(jīng)血色黯，血塊多。舌質(zhì)黯邊有瘀斑、苔白膩，脈澀。B超檢查示：脂肪肝(輕度)。檢驗(yàn)肝功能、血脂正常。證屬氣滯血瘀。予膈下逐瘀湯。藥用：五靈脂、當(dāng)歸、元胡各15g，川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、香附各8g，紅花、枳殼各10g，甘草6g。每日1劑，水煎服。7劑后復(fù)查，刺痛輕，食欲增，腹脹減，效不更方，囑其繼續(xù)服用3周。癥狀基本緩解，B超復(fù)查示：肝、膽、胰、脾未見異常。[鐘艷梅，劉文全.膈下逐瘀湯治療脂肪肝2例.山西中醫(yī).2009，25(2)：3-4]。
原按：脂肪肝屬中醫(yī)脅痛等病證范疇。過食膏粱厚味，導(dǎo)致肝失疏泄，肝血瘀滯，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣血不和，瘀阻肝絡(luò)而成。本例證屬氣滯血瘀型脅痛，用活血化瘀行氣止痛之膈下逐瘀湯取得良好效果。肚腹者，肝膽脾胃腸之所在，肚腹有積，大凡與滯有關(guān)，滯之愈重，積之愈久。則瘀之越甚。方中五靈脂活血止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，烏藥行氣活血，元胡、香附行氣止痛，枳殼行氣寬胸，甘草調(diào)和諸藥。
(十一)慢性乙肝高膽紅素血癥
在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予膈下逐瘀湯(當(dāng)歸、枳殼、香附、柴胡、黃芩、川芎各10g，桃仁12g，赤芍20g，紅花9g，茵陳30g，炙甘草6g，丹參20g，郁金20g，金錢草20g)加減治療慢性乙肝高膽紅素血癥，有惡心、嘔吐者加陳皮、竹茹；腹脹、尿少者加大腹皮、車前子；納呆、厭食者加炒山楂、雞內(nèi)金；乏力、嗜睡者加菖蒲、遠(yuǎn)志；齒衄、鼻衄者加蒲黃、水牛角。每日1劑，4周為1療程。結(jié)果顯效22例，有效14例，總有效率90%。[葛建中.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝高膽紅素血癥40例療效觀察.國(guó)醫(yī)論壇.2008，23(4)：36-37]。
二、婦科疾病
(一)痛經(jīng)
以膈下逐瘀湯(當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、枳殼、延胡索、烏藥、香附、靈脂、甘草、丹皮各10g，紅花6g)加減治療原發(fā)性痛經(jīng)96例，兼寒凝者加干姜6g、肉桂10g、小茴香10g；兼血熱者加山梔10g、黃芩10g；兼氣血虛者加黨參10g、黃芪10g。每次經(jīng)前3~5天開始服用，至經(jīng)凈痛止。3個(gè)月經(jīng)周期為1療程。結(jié)果治愈60例，好轉(zhuǎn)28例，無效8例，總有效率為91.7%。[匡麗君.膈下逐瘀湯加減治療原發(fā)性痛經(jīng)96例臨床觀察.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2002，8(12)：761]。
典型病例：鄧某，20歲，女，未婚。初診1999年4月22日?；颊?4歲初潮。月經(jīng)周期尚正常。經(jīng)前腹痛，近1年疼痛加重。經(jīng)期常錯(cuò)后，經(jīng)前期腹痛劇、喜溫、月經(jīng)量少有血塊，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈沉細(xì)。證屬痛經(jīng)，氣滯血瘀、沖任虛寒型。方用當(dāng).歸、川芎、赤芍、丹皮、桃仁、紅花、五靈脂、烏藥、生甘草、小茴香各10g，枳殼、郁金各15g，元胡、益母草各30g，服用3劑后，經(jīng)行通暢，腹痛消失。囑患者下次來潮前用上方預(yù)服3劑。[曹利平.謝遠(yuǎn)明主任醫(yī)師運(yùn)用膈下逐瘀湯治療婦科病的經(jīng)驗(yàn).陜西中醫(yī).2000，21(5)：211]原按：痛經(jīng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，后者常繼發(fā)于生殖器官炎癥、子宮內(nèi)膜異位等。根據(jù)痛經(jīng)臨床表現(xiàn)又可分經(jīng)前痛、經(jīng)間痛、經(jīng)后痛。經(jīng)前痛及經(jīng)間痛又以實(shí)證多見。病因?yàn)闅鉁?，?jīng)血運(yùn)行不暢，不通則痛。采用膈下逐瘀湯，活血化瘀、行氣止痛，療效顯著。
(二)輸卵管阻塞
以膈下逐瘀湯(當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、元胡、五靈脂、
烏藥、香附、丹皮、甘草)為主方，隨癥加減，熱蘊(yùn)血瘀加銀花、連翹、黃芩、黃連、公英、敗醬草等；腎虛血瘀加菟絲子、仙茅、仙靈脾、山萸、杜仲等；寒凝血瘀加小茴香、干姜、吳萸、肉桂等；各證型中均可加軟堅(jiān)散結(jié)如浙貝、昆布、海藻、夏枯草、牡蠣等。治療輸卵管不通20例，治愈16例，有效率80%。[王忠.膈下逐瘀湯加減治愈輸卵管阻塞不通16例.基層醫(yī)學(xué)論壇.2008，12(13)：449]。
典型病例：患者，27歲，2000年3月25日初診。月經(jīng)史：14歲初潮，3~7天/24~32天。結(jié)婚4年，同居未避孕而未懷胎前來就診。該患者生性憂郁，少言寡語，經(jīng)來腹痛拒按，經(jīng)量多少不定，色紫暗夾有血塊，塊下痛減，性交痛，性欲冷淡，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦細(xì)澀。伴發(fā)胸悶不舒，經(jīng)前乳房脹痛不能觸衣，1999年行子宮輸卵管碘油造影，報(bào)告為兩側(cè)輸卵管阻塞不通。中醫(yī)辨證：①痛經(jīng)；②不孕證；③經(jīng)行乳房脹痛。病因病機(jī)：氣滯血瘀，治宜理氣行滯，化瘀止痛，佐以溫通、軟堅(jiān)散結(jié)。膈下逐瘀湯加減：川芎12g、當(dāng)歸12g、白芍12g、桃仁12g、紅花12g、枳殼10g、元胡15g、五靈脂12g(包煎)、烏藥10g、香附10g、肉桂10g(后煎)、海藻10g、柴胡10g。10劑，每日1劑，以此為基本方，根據(jù)患者月經(jīng)周期及經(jīng)前癥狀，略有加減變化。治療6個(gè)月后，增加補(bǔ)血、滋腎之品，前后治療9個(gè)月，患者于2001年元月妊娠，隨訪良好。
原按：此患者為氣滯血瘀，故以膈下逐瘀湯去赤芍，加白芍取其柔肝止痛之用，加柴胡疏肝解郁，二者一陰一陽，使之肝氣疏泄，氣機(jī)條達(dá)。血得溫則通，得寒則凝，故原方去丹皮加肉桂，溫通血脈。久病加海藻軟堅(jiān)散結(jié)，再配合月經(jīng)周期給予調(diào)理，因而輸卵管通暢，卵巢功能恢復(fù)正常，繼而受孕有子。
(三)慢性盆腔炎
以膈下逐瘀湯加味(當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，丹皮10g，五靈脂10g，玄胡索10g，制香附10g，炒枳殼10g，烏藥5g，穿山甲10g，皂角刺10g，紅藤30g，銀花藤30g)治療慢性盆腔炎，每日1劑，1月為1療程，同時(shí)每晚用原藥煎第3次，去渣外用熏洗坐浴陰部1次，約15分鐘。結(jié)果痊愈6例，顯效15例，好轉(zhuǎn)12例，總有效率97%。[許戈.膈下逐瘀湯加味治療慢性盆腔炎34例.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2001，24(1)：28-29]典型病例：閆某，女，32歲。初診1999年3月16日，反復(fù)發(fā)作下腹脹痛2年，加重2周。伴腰骶部下墜感，月經(jīng)不調(diào)，周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)，白
帶增多，胸悶，便秘，舌質(zhì)稍暗、苔白，脈弦細(xì)，婦科檢查：附件增粗壓痛，子宮粘連壓痛，活動(dòng)度差。證屬氣血凝滯，濕熱瘀結(jié)。方用當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹皮、桃仁、紅花、五靈脂、烏藥、生甘草各10g，香附、枳殼、元胡各15g，加柴胡10g，蒼術(shù)、黃柏各15g，益母草、蒲公英、生薏仁各30g，每日1劑，水煎服。服用1周后諸癥均減，連續(xù)服用21劑后癥狀消失。[曹利平.謝遠(yuǎn)明主任醫(yī)師運(yùn)用膈下逐瘀湯治療婦科病的經(jīng)驗(yàn).陜西中醫(yī).2000，21(5)：211]原按：慢性盆腔炎多數(shù)由細(xì)菌感染所致。此病初起多因濕熱瘀結(jié)胞中，日久氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，治宜活血化瘀并清熱利濕。
(四)卵巢囊腫
以膈下逐瘀湯(當(dāng)歸尾15g，桃仁、牡丹皮、延胡索各12g，炒五靈脂、紅花、枳殼、赤芍各9g，烏藥、川芎、香附、甘草各6g)隨癥加減，氣虛加生黃芪18g，黨參12g；血虛加雞血藤10g，炒白芍15g；帶下量多加車前子15g，澤瀉9g；腹痛加王不留行10g，皂刺6g；瘀血明顯加莪術(shù)9g，鱉甲12g。每日1劑，2周為1個(gè)療程。治療卵巢囊腫42例，2個(gè)療程后痊愈31例，顯效7例，有效4例，總有效率100%。[尹淑仙，王金亮，侯紅霞.膈下逐瘀湯治療卵巢囊腫.山西中醫(yī).2010，26(8)：8]。
(五)子宮內(nèi)膜異位癥
在達(dá)那唑治療的基礎(chǔ)上，每月月經(jīng)周期第20天開始，1劑/日，加用膈下逐瘀湯(當(dāng)歸10g，川芎10，赤芍10g，桃仁10g，紅花6g，枳殼10g，五靈脂10g，延胡索10g，丹皮10g，烏藥10g，香附10g，甘草6g)，連服10天，6個(gè)月為1療程，治療子宮內(nèi)膜異位癥40例，結(jié)果治愈10例，顯效20例，有效8例，總有效率95%。[丁亮蓮，雷磊.膈下逐瘀湯治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2010，16(5)：56-57]。
三、腹部術(shù)后并發(fā)膈下膿腫
在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用膈下逐瘀湯(炒五靈脂6g，當(dāng)歸9g，川芎9g，桃仁研如泥、9g，丹皮6g，赤芍6g，烏藥6g，延胡索3g，甘草9g，香附5g，紅花9g，枳殼5g)加減治療腹部術(shù)后并發(fā)膈下膿腫45例，熱重者加龍膽草、黃連；腹脹者加青皮、川樸；便秘者加生大黃；氣滯者加川楝子；氣虛者加黃芪、黨參，每日2劑，10天為1個(gè)療程。結(jié)果治愈34例，顯效6例，有效3例，無效2例，總有效率95.56%。[邵偉，趙二鵬，翁欣.膈下逐瘀湯
加減治療腹部術(shù)后并發(fā)膈下膿腫的臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué).2009，30(13)：1255-1258]四、脾包膜下血腫
王某，男，60歲，2006年4月21日初診。1周前，因他人用拳頭擊打患者左側(cè)腰背部，當(dāng)夜?jié)u感腹部脹滿不適，次日鄉(xiāng)醫(yī)常規(guī)處理無效，且癥狀加重，出現(xiàn)滿腹疼痛，大便作脹。B超腹部探查：脾臟形態(tài)失常，包膜下見兩片不規(guī)則暗區(qū)， 大小分別為9.5cmx 3.6cm、8.2cmx 5.2cm。初步診斷為脾包膜下血腫。建議住院觀察治療，必要時(shí)手術(shù)。因患者不愿手術(shù)，轉(zhuǎn)求診于吾。診見：消瘦，痛苦面容，生命體征正常，滿腹壓痛，無反跳痛，左中腹拒按，左背腰部叩擊痛伴打呃，大便不調(diào)，尿黃，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦澀。辨證為血瘀氣滯，瘀而化熱。治宜活血止血、理氣止痛、化瘀清熱，方以膈下逐瘀湯加減。處方：當(dāng)歸尾、赤芍各15g，虎杖12g，五靈脂、丹皮、川芎、桃仁、延胡索、郁金、枳殼、蒲黃炭、萊菔子各10g，三七、紅花各6g，黃連5g，每天1劑，水煎服。囑臥床休息。服藥7劑后，腹痛腹脹癥狀減半，察舌苔薄黃。效不更方，上方減虎杖，黃連用3g，續(xù)服14劑。諸癥消失，B超復(fù)查示脾臟大小形態(tài)正常。[漆正旭.膈下逐瘀湯加減治療腹部術(shù)后并發(fā)膈下膿腫的臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué).2009，30(13)：1255-1258]四、脾包膜下血腫
王某，男，60歲，2006年4月21日初診。1周前，因他人用拳頭擊打患者左側(cè)腰背部，當(dāng)夜?jié)u感腹部脹滿不適，次日鄉(xiāng)醫(yī)常規(guī)處理無效，且癥狀加重，出現(xiàn)滿腹疼痛，大便作脹。B超腹部探查：脾臟形態(tài)失常，包膜下見兩片不規(guī)則暗區(qū)， 大小分別為9.5cmx 3.6cm、8.2cmx 5.2cm。初步診斷為脾包膜下血腫。建議住院觀察治療，必要時(shí)手術(shù)。因患者不愿手術(shù)，轉(zhuǎn)求診于吾。診見：消瘦，痛苦面容，生命體征正常，滿腹壓痛，無反跳痛，左中腹拒按，左背腰部叩擊痛伴打呃，大便不調(diào)，尿黃，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦澀。辨證為血瘀氣滯，瘀而化熱。治宜活血止血、理氣止痛、化瘀清熱，方以膈下逐瘀湯加減。處方：當(dāng)歸尾、赤芍各15g，虎杖12g，五靈脂、丹皮、川芎、桃仁、延胡索、郁金、枳殼、蒲黃炭、萊菔子各10g，三七、紅花各6g，黃連5g，每天1劑，水煎服。囑臥床休息。服藥7劑后，腹痛腹脹癥狀減半，察舌苔薄黃。效不更方，上方減虎杖，黃連用3g，續(xù)服14劑。諸癥消失，B超復(fù)查示脾臟大小形態(tài)正常。[漆正旭.膈下逐瘀湯加減治療脾包膜下血腫1例.湖北中醫(yī)雜志.2007，29(11)：37-38]。
原按：本例由于外傷至脾包膜下血腫，是以血瘀氣滯，瘀而化熱為病機(jī)，故治以活血止血、化瘀清熱、理氣止痛為法。膈下逐瘀湯能行血分之瘀滯，又善解氣分之郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新，加用虎杖、黃連清瘀熱；加蒲黃炭、三七止血活血；萊菔子理順胃腸之氣，使氣行則血行。諸藥合用，切中病機(jī)，故獲良效。
五、冠心病心絞痛
在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，給予膈下逐瘀湯加減(桃仁10g，丹皮6g，丹參20g，紅花10g，紅參10g，枳殼6g，元胡10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，香附6g，赤芍10g，烏藥6g，甘草6g)，每日1劑，2周為1個(gè)療程，連續(xù)服用2個(gè)療程。治療冠心病心絞痛38例，顯效11例，有效24例，無效3例。總有效率92.1%。[張艷華.膈下逐瘀湯治療冠心病心絞痛38例.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥.2005，16(1)：45-46]。
六、糖尿病性腎病
西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，以膈下逐瘀湯加減(當(dāng)歸15g，川芎12g，桃仁
10g，丹皮12g，赤芍15g，烏藥10g，紅花12g，大黃8g，鬼箭羽15g，牛膝12g，云苓10g，黃芪30g)，食欲不振者加雞內(nèi)金、炒神曲；脘腹脹腫者加大腹皮、五加皮、澤瀉；尿少伴水腫者加甘草、益母草；尿蛋白不退者加川斷、金櫻子、芡實(shí)；合并視網(wǎng)膜病變者加青葙子、枸杞子，配服云南白藥0.5g，3次/日；合并周圍神經(jīng)病變者加白芍、全蝎、地龍。每日1劑，15天為1個(gè)療程。配以生大黃10g，生牡蠣30g，白花蛇舌草20g，土茯苓20g，附子6g，水煎2.次，濃縮至100ml，保留灌腸，1次/日。經(jīng)過2個(gè)療程的治療，30例中顯效7例，有效17例，無效6例，總有效率為80%。[姚沛雨，胡亞峰.膈下逐瘀湯治療糖尿病性腎病30例.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥.2000，11(9)：839]。
七、真性紅細(xì)胞增多癥
患者宣某，男，55歲，2003年4月5日初診。自覺腹部脹滿，有硬塊3年。2001年3月感兩脅疼痛，食少納呆，體倦乏力，大便溏薄。繼見結(jié)膜充血，顏面及耳廓皮膚出現(xiàn)進(jìn)行性紅紫，某醫(yī)院診為“肝硬變”。2003年3月自感肝區(qū)痛劇， 胃脘滿悶， 壓迫感加重。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb200g/L， RBC 7×10'2/L， WBC 21.7x 10'/L， GPT130U/L， 膽紅素17.1pmol/L。診為“真性紅細(xì)胞增多癥”。因無有效的治療方法，患者求治于中醫(yī)。觸診：兩脅下各有一大痞塊，左側(cè)一痞塊如覆盆，按之堅(jiān)硬不移。伴腹部膨脹，不能進(jìn)食，腸鳴便溏。兩脅脹痛，時(shí)有刺激感，氣短喘促，坐臥立行均感困難。舌體胖大邊有齒痕、質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦滑而數(shù)。體檢：體溫37.4℃，心率98次/分，呼吸22次/分， 血壓150/80mmHg， 頭發(fā)枯槁無華， 顏面紫紅， 全身肌膚甲錯(cuò)，尤以肘前、脛前為甚，但無鞏膜黃染及淺表淋巴結(jié)腫大。腹部膨隆，按之較軟。肝上界在右鎖骨中線第6肋間，下界肋下3cm，質(zhì)硬，表面光滑，有觸痛。脾大，自左肋弓下斜向臍下19cm，質(zhì)中等硬度，表面光滑，有觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb190g/L， RBC7x 10/L， WBC20x 10'/L。診為“積聚”， 辨證為血瘀氣結(jié)型。治宜化瘀散結(jié)、舒肝行氣。方用膈下逐瘀湯加味：當(dāng)歸、川芎、丹皮、桃仁、香附、元胡、枳殼、炙甘草各10g，生地12g，五靈脂6g。每日1劑，水煎分2次服。4月22日二診：前方服16劑后，癥狀稍有減輕， 呼吸較前平穩(wěn)， 肝脾略有縮小。實(shí)驗(yàn)室檢查：GPT30U/L， Hb180g/L，RBC 6.7x 10”/L。仍以上方加丹參30g， 三棱、莪術(shù)各10g， 以加強(qiáng)活血化瘀、祛瘀消積之力。4月28日三診：二診方服6劑，諸癥悉減，腹痛腹脹減輕， 氣喘已平， 肝在肋下2cm， 脾在肋下8cm。Hb155g/L， RBC 4.8×10”/L。
繼以原方去五靈脂，加土鱉蟲10g、炙鱉甲30g、雞血藤30g，以加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功。6月5日四診：前方加減共服36劑，諸癥皆除，食欲大增，精神較佳， 面色如常。復(fù)查RBC降至4.9x 102/L， Hb141g/L； 肝大約1cm， 脾大7cm。此乃急癥漸復(fù)，宜緩治其本。取上方10劑，摻入六君子湯5劑，研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重10g。早、中、晚各服2丸，續(xù)服半年，以善其后。[梁蘇荔.化瘀軟堅(jiān)治療真性紅細(xì)胞增多癥1例.湖北中醫(yī)雜志.2004，26(6)：44-45]原按：腹部脹滿、肝脾明顯腫大，與祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“積聚”相類似。積聚之證，多因情志抑郁，肝氣不舒，酒食不節(jié)，以致脾胃損傷，臟腑失和，久則痰食凝聚，氣血瘀滯，其病與肝脾二臟關(guān)系最為密切。臨證不能用大毒峻烈之藥，宜先用調(diào)肝理氣，活血化瘀之法，使氣機(jī)疏達(dá)，瘀血消散，新血流通，以達(dá)消積化癥之效，此即“化瘀生新”之理。故在方中重用活血化瘀之品，如丹參、桃仁、赤芍、川芎、五靈脂、紅花等；另以元胡、香附、枳殼舒肝理氣以止痛，氣行則血行，血行則痛止；穿山甲軟堅(jiān)散結(jié)，生地、當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血，炙甘草既可扶正和中，與白芍配伍，又能緩急止痛。后期調(diào)理，在原方中加入“六君子湯”制成蜜丸，意在“緩則治本”。諸藥相配，攻伐而不傷正，扶正方可祛邪，使腫大的肝脾漸漸縮小，血象也能逐漸恢復(fù)正常。
【實(shí)驗(yàn)研究】
膈下逐瘀湯對(duì)四氯化碳所致急性脂肪肝模型小鼠具有明顯的保護(hù)作用。可明顯改善其肝指數(shù)和血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平，降低動(dòng)物血清、肝臟甘油三酯水平。[李秀芳，宋波，代蓉，等.膈下逐瘀湯對(duì)四氯化碳致小鼠脂肪肝模型的保護(hù)作用.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2007，30(1)：26-29]。
【臨證提要】
膈下逐瘀湯為《醫(yī)林改錯(cuò)》五大逐瘀湯之一，功能活血化瘀，行氣止痛，是治療膈膜以下及上腹部瘀血、積塊的有效方劑。主要用于胃炎、消化不良、結(jié)腸炎、膽囊炎、肝病、久瀉等消化系統(tǒng)疾病，以及痛經(jīng)、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、輸卵管阻塞等婦科疾病。使用本方要切合氣滯血瘀的病機(jī)，并隨癥加減理氣藥的比重。
本方不易多服、久服，一般病去停藥。
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