上一期給大家講解的是： 循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥 第4節(jié) 抗高血壓藥
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2016年
9月7日
第五章 循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥
第5節(jié) 調(diào)節(jié)血脂藥
血脂異常俗稱高脂血癥，系指血清中總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-ch)、三酰甘油(TG)升高，或同時(shí)存在高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)的降低。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)(★★☆)
(一)分類、作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)和禁忌癥
表5-17
調(diào)節(jié)血脂藥的分類、作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)和禁忌癥
類別
代表藥
作用特點(diǎn)
不良反應(yīng)
禁忌癥
羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）
辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀
①對(duì)羥甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMG-CoA還原酶）產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性的抑制作用，使血總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-ch）和載脂蛋白（Apo）B水平降低，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的防治產(chǎn)生作用；
②降低LDL-ch作用最強(qiáng)，作用部位在肝臟，調(diào)脂作用與劑量相關(guān)；
③也降低三酰甘油（TG）水平和輕度升高高密度脂蛋白（HDL-ch），且呈劑量依賴性；
④具有首關(guān)效應(yīng)，生物利用度不高；
⑤阿托伐他汀、瑞舒伐他汀給藥時(shí)間不受限制，其余他汀類適宜晚上給藥；
⑥他汀類藥有效、安全，耐受性良好，不良反應(yīng)多是輕微的、一過性的；
⑦辛伐他汀強(qiáng)于洛伐他汀和普伐他汀，氟伐他汀和阿伐他汀均強(qiáng)于辛伐他汀。
①血藥濃度升高，發(fā)生肌毒性不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；
②肌痛；
③肌??；
④橫紋肌溶解癥；#16#
⑤肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高；
⑥胰腺炎；
⑦史蒂文斯-約翰綜合征；
⑧多形性紅斑；
⑨大皰型表皮壞死松解癥。
①膽汁郁積和活動(dòng)性肝??；
②無法解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT持續(xù)升高；
③妊娠期。
貝丁酸類（貝特類）
吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特、環(huán)丙貝特
①降低TG為主要治療目標(biāo)時(shí)的首選藥；
②吉非貝齊與苯扎貝特均為具活性的酸性形式，氯貝丁酯和非諾貝特則需要先水解為酸性形式；
③吉非貝齊可以透過胎盤屏障；
④血漿蛋白結(jié)合率高；
⑤適應(yīng)證為高TG血癥或以高TG升高為主的混合型高脂血癥；
⑥吉非貝齊不能和他汀聯(lián)合應(yīng)用，非諾貝特可以考慮與他汀聯(lián)合應(yīng)用，但僅用于混合型血脂異常患者需要降低膽固醇和三酰甘油時(shí)。
①以胃腸道反應(yīng)為主；
②肌痛；
③肌?。?div style="height:15px;">
④膽石癥；
⑤膽囊炎；
⑥肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高；
⑦史蒂文斯-約翰綜合征；
⑧多形性紅斑；
⑨大皰型表皮壞死松解癥。
①嚴(yán)重腎功能不全；
②肝功能不全；
③原發(fā)性膽汁性肝硬化或不明原因的肝功能持續(xù)異常；
④膽石癥及有膽囊疾病史者；
⑤妊娠及哺乳期。
煙酸類
煙酸、阿西莫司
①煙酸具有廣譜調(diào)脂效應(yīng)，升高HDL-ch的作用最強(qiáng)，也是唯一具有降低Lp（a）作用的藥物；#5#
②用于高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥以及混合型高脂血癥，也可用于心肌梗死；
③一般劑量的他汀治療LDL-ch不能達(dá)標(biāo)時(shí)可以加用煙酸；
④阿昔莫司可改善2型糖尿病患者血脂紊亂。
①面部潮紅；
②面部浮腫；
③外周水腫；
④強(qiáng)烈的擴(kuò)張血管作用：初始服用或劑量增大后可致發(fā)熱、瘙癢、皮膚干燥、面部潮紅。
①過敏；
②嚴(yán)重的或原因未明的肝功能損害；
③活動(dòng)性消化性潰瘍；
③動(dòng)脈出血；
④兒童；
⑤妊娠及哺乳期。
膽固醇吸收抑制劑
依折麥布
①選擇性抑制位于小腸黏膜刷狀緣的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NPC1L1）的活性，有效減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲(chǔ)量；
②依折麥布是唯一被批準(zhǔn)用于臨床的選擇性膽固醇吸收抑制劑，具有良好的安全性和耐受性。
③可單獨(dú)或聯(lián)合用于以膽固醇升高為主的患者，特別適合作為不能耐受他汀治療者的替代。
④依折麥布與他汀類聯(lián)合應(yīng)用降膽固醇作用顯著增強(qiáng)，并可對(duì)TG與HDL-ch等血脂參數(shù)產(chǎn)生有益作用。
①嘔吐；
②吞咽困難；
③腹痛、腹瀉、腹脹；
④便秘；
⑤肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高。
活動(dòng)性肝病或肝酶持續(xù)升高
(二)具有臨床意義的藥物相互作用
表5-18
有臨床意義的藥物相互作用
藥物分類
合用藥物
相互作用
洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀
紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、蛋白酶抑制劑、酮康唑等吡咯類抗真菌藥物、環(huán)孢素
增加肌毒性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)
氟伐他汀
利福平
減少生物利用度
他汀類藥
煙酸、吉非貝齊、貝特類
增加橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發(fā)生率
洛伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀
地高辛
輕度升高血藥濃度
貝丁酸類
香豆素類抗凝血藥
增強(qiáng)抗凝療效
其他調(diào)節(jié)血脂藥
增加不良反應(yīng)
他汀類或煙酸
引起肌痛、橫紋肌溶解癥、血肌磷酸激酶增高
膽汁酸結(jié)合樹脂（考來烯胺)
影響吸收
免疫抑制劑（環(huán)孢素）或其他具腎毒性的藥物
可致腎功能不全
煙酸類
抗高血壓藥
引起體位性低血壓
他汀類藥
引起橫紋肌溶解
異煙肼
可致煙酸缺乏
膽固醇吸收抑制劑
環(huán)孢素
升高血漿藥物濃度
非諾貝特或吉非貝齊
升高血漿藥物濃度
氯貝丁酯
導(dǎo)致膽石癥
抗酸劑
降低吸收速度
他汀類藥
導(dǎo)致不良反應(yīng)
二、用藥監(jiān)護(hù)(★★☆)
表5-19
調(diào)節(jié)血脂藥的用藥監(jiān)護(hù)
藥物
監(jiān)護(hù)要點(diǎn)
具體措施
他汀類
嚴(yán)格遴選適應(yīng)證和治療方案
①他汀類藥是目前調(diào)節(jié)血脂藥中作用最強(qiáng)的一類；
②應(yīng)根據(jù)患者所屬類別選擇適宜強(qiáng)度的他汀治療。
定期監(jiān)測(cè)血脂和安全指標(biāo)
①長期服藥者應(yīng)當(dāng)3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；
②調(diào)整藥物劑量者應(yīng)當(dāng)1～2個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。
聯(lián)合用藥時(shí)宜慎重
掌握適宜的服藥時(shí)間
提倡晚間服用他汀類藥
注意肝酶代謝的差異
①氟伐他汀是他汀類藥中唯一主要經(jīng)CYP2C9代謝的藥物；
②普伐他汀不經(jīng)CYP3A4代謝，經(jīng)雙通道清除，對(duì)于肝腎功能不全者可以代償改變代謝途徑而清除，因此適用于肝或腎功能不全者。
貝丁酸類
監(jiān)測(cè)用藥的安全性
掌握對(duì)高三酰甘油血癥的藥物治療原則
煙酸類
控制煙酸所致的皮膚反應(yīng)
皮膚反應(yīng)由擴(kuò)張血管所致，可合用阿司匹林或布洛芬
注意監(jiān)測(cè)血尿酸水平
三、主要藥品(★★★)
表5-20
常用藥品的適應(yīng)癥
藥物名稱
適應(yīng)癥
辛伐他汀
①高脂血癥；
②冠心病和腦卒中的防治。
阿托伐他汀
①高膽固醇血癥；
②冠心病和腦卒中的防治。
氟伐他汀
①原發(fā)性高膽固醇血癥；
②原發(fā)性混合型血脂異常。
瑞舒伐他汀
①混合型血脂異常癥；
②原發(fā)性高膽固醇血癥；
③純合子家族性高膽固醇血癥。
非諾貝特
①高膽固醇血癥（Ⅱa型）；
②內(nèi)源性高三酰甘油血癥；
③單純型（Ⅳ）；
④混合型（Ⅱb和Ⅲ型）。
苯扎貝特
①高三酰甘油血癥；
②高膽固醇血癥；
③混合型高脂血癥。
煙酸
①高脂血癥輔助治療（除Ⅰ型外）；
②防治糙皮病等煙酸缺乏癥，也可用于血管擴(kuò)張；
③接受腸道外營養(yǎng)，或因營養(yǎng)不良引起的體重驟減，妊娠期、哺乳期的婦女以及長期服用異煙肼的患者。
阿西莫司
①高甘油三酯血癥（Ⅳ型高脂蛋白血癥）；
②高膽固醇血癥（Ⅱa型）；
③高三酰甘油和高膽固醇血癥（Ⅱb、Ⅲ及Ⅴ型）。
依折麥布
①原發(fā)性高膽固醇血癥；
②純合子家族性高膽固醇血癥；
③純合子谷甾醇血癥。
下一期給大家講解的是： 第6章 血液系統(tǒng)疾病用藥
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