定義： 不寐 亦稱 失眠 ，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者 入睡困難 ，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜 不寐

正常睡眠依賴于人體的“ 陰平陽秘 ”，臟腑調(diào)和，氣血充足，心神安定，衛(wèi)陽能入于陰。如思慮過度， 內(nèi)傷心脾；或體虛陰傷，陰虛火旺 ；或受大驚大恐，心膽 氣虛；或宿食停滯化為痰熱，擾動胃腑；或情志不舒， 氣郁化火，肝火擾神，均能使心神不安而發(fā)為本病

病位： 主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。

病理性質(zhì)： 有虛實(shí)之分。

肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，心神不安者以實(shí)證為主。

心脾兩虛，氣血不足，或心膽氣虛，或心腎不交，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)，神不安寧，多屬虛證。但久病可表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾，或?yàn)轲鲅隆?/p>

病機(jī)轉(zhuǎn)化： 如肝郁化火證病情加重，火熱傷陰耗氣，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛；心脾兩虛者，飲食不當(dāng)，更傷脾胃，使氣血愈虛，食積內(nèi)停，而見虛實(shí)夾雜；如溫燥太過，易致陰虛火旺；屬心腎不交者，可進(jìn)一步發(fā)展為心火獨(dú)亢，腎水更虛之證。

診斷依據(jù)

1.不寐，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。

2.可伴有頭昏頭痛、心悸健忘、心煩、神疲等。

3.常有情志失常、飲食不節(jié)、勞倦過度及病后、體虛等病史。

辨證要點(diǎn)

不寐首先應(yīng)辨虛實(shí)。

虛證： 多為陰血不足，心失所養(yǎng)。如雖能入睡，但睡間易醒，醒后不易再睡，兼見體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多屬心脾兩虛證；如心煩失眠，不易入睡，兼見心悸，五心煩熱，潮熱，多屬陰虛火旺證；如入睡后容易驚醒，平時(shí)善驚，多為心虛膽怯證或血虛肝旺證。

實(shí)證： 為邪熱擾心，心神不安。如心煩易怒，不寐多夢，兼見口苦咽干，便秘溲赤，為肝火擾心證；如不寐頭重，痰多胸悶，為痰熱擾心證。

治療原則

治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑陰陽為原則。

實(shí)證： 瀉其有余，如疏肝瀉火、清化痰熱、消導(dǎo)和中；

虛證： 補(bǔ)其不足，如補(bǔ)益心脾、滋陰降火、益氣鎮(zhèn)驚安神。在此基礎(chǔ)上選加安神之品。

辯證分析

一、肝火擾心證

癥狀： 不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。

證機(jī)概要： 肝郁化火，上擾心神。

治法： 疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神

代表方： 龍膽瀉肝湯加減。

本方有清瀉肝膽實(shí)火之功效，適用于肝郁化火上炎所致的不寐。

常用藥： 龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；澤瀉、車前子清利濕熱；當(dāng)歸、生地滋陰養(yǎng)血；柴胡疏暢肝膽之氣；甘草和中；生龍骨、生牡蠣、靈磁石鎮(zhèn)心安神。

隨證加減：

胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金、佛手以疏肝解郁。

肝膽之火上炎的重癥，徹夜不寐，頭暈?zāi)垦?，頭痛欲裂，大便秘結(jié)者，可改服當(dāng)歸龍薈丸。

二、痰熱擾心證

癥狀： 心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

證機(jī)概要： 濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。

治法： 清化痰熱，和中安神

代表方： 黃連溫膽湯加減。

本方清心降火，化痰安中，適用于痰熱擾心所致的不寐。

常用藥： 半夏、陳皮、茯苓健脾化痰；枳實(shí)、黃連、竹茹清心降火化痰；龍齒、珍珠母、磁石鎮(zhèn)心安神。

隨證加減：

不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯和胃健脾、交通陰陽；

飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛，再加神曲、焦山楂、萊菔子，或用保和丸消導(dǎo)和中。

痰熱盛，痰火上擾心神，徹夜不寐，大便秘結(jié)者，可用礞石滾痰丸以瀉火逐痰。

三、心脾兩虛證

癥狀： 不寐，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈?zāi)垦＃闹氲?，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。

證機(jī)概要： 脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。

治法： 補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。

代表方： 歸脾湯加減。

本方益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，適用于不寐健忘，心悸怔忡，面黃食少等心脾兩虛證。

常用藥： 人參、炒白術(shù)、炙甘草、黃芪、當(dāng)歸健脾益氣補(bǔ)血；遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補(bǔ)益心脾安神；木香行氣舒脾。

隨證加減：

若不寐較重者，加五味子、夜交藤、柏子仁養(yǎng)心安神，或加生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神；

若心血不足較甚者，加熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血；

若兼見脘悶納呆，苔膩，重用白術(shù)，加蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓以健脾燥濕，理氣化痰。

四、心腎不交證

癥狀： 心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要： 腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎。

治法： 滋陰降火，交通心腎。

代表方： 六味地黃丸合交泰丸加減。

前方以滋陰補(bǔ)腎為主，用于頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗等腎陰不足證；后方清心降火，引火歸原，用于心煩不寐，夢遺失精等心火偏亢證。

常用藥： 熟地、山萸肉、山藥滋補(bǔ)腎陰；澤瀉、茯苓、丹皮清泄相火；黃連清心降火；肉桂引火歸原。

隨證加減：

若心陰不足為主者，可選用天王補(bǔ)心丹以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。

若陰血不足，心火亢盛者，可選用朱砂安神丸。

心煩不寐，徹夜不眠者，加朱砂、磁石、生龍骨、龍齒重鎮(zhèn)安神。

五、心膽氣虛證

癥狀： 不寐，多噩夢，易于驚醒，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。

證機(jī)概要： 心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。

治法： 益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

代表方： 安神定志丸合酸棗仁湯加減。

前方益氣、鎮(zhèn)驚、安神，適用于心膽氣虛，痰濁擾心所致的不寐易驚，心悸氣短；后方養(yǎng)血清熱除煩，適用于陰血偏虛的虛煩不寐。

常用藥： 人參、茯苓、炙甘草益心膽之氣；茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲化痰寧心，鎮(zhèn)驚安神；川芎、酸棗仁調(diào)血養(yǎng)心；知母清熱除煩。

隨證加減：

若心肝血虛，驚悸汗出者，重用人參，加白芍、當(dāng)歸、黃芪以益氣養(yǎng)血；

若木不疏土，胸悶，善太息，納呆腹脹者，加柴胡、香附、陳皮、山藥、白術(shù)以疏肝健脾；

若心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂以重鎮(zhèn)安神。