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隨著我國人口老齡化趨勢日益明顯，老年人口的增多，外科收治老年患者的人數(shù)也逐漸上升。老年患者隨著年齡增長，身體機能逐漸衰退，心、肺、肝腎功能均有不同程度的減退，創(chuàng)傷對老年患者無疑是個致命的打擊，老年患者對麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力遠不如青年患者，再加上創(chuàng)傷帶來的失血、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)等，給圍術(shù)期管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。今日，與大家分享一例復(fù)雜老年創(chuàng)傷患者骨科麻醉體會，希望能給大家一些啟示。

講者：崔博

單位：內(nèi)蒙古赤峰市寧城縣中心醫(yī)院

病例簡介

—— Case profile ——

患者男，91歲。主訴：右髖部疼痛腫脹，活動受限17小時。

現(xiàn)病史∶據(jù)患者自述于17小時前上廁所時不慎摔倒，傷及右髖部，隨即感覺傷處疼痛，為持續(xù)性脹痛，無放散，同時發(fā)現(xiàn)傷處腫脹，不能自行站立及行走。臥床休息癥狀無緩解，今日由救護車轉(zhuǎn)送至我院。急診查X線片示右股骨粗隆間骨折，斷端移位，以“右股骨粗隆間骨折”收入院?；颊邆鬅o昏迷，無肢癱等不適。近期精神正常，二便正常。

既往史∶高血壓30年，口服替米沙坦20 mg，每日一次；冠心病、心衰10余年，口服美托洛爾1片，每日一次，口服阿司匹林1片，每日一次，口服地高辛半片，每日一次，口服硝酸異山梨脂2片，每日二次，口服螺內(nèi)酯1片，每日一次、口服阿托伐他汀1片，每日二次；糖尿病史2年，餐前皮下注射門冬胰島素早18 U、晚20 U；反復(fù)頭暈病史3~4年，2年前于我院診斷'腔隙性腦梗死'；支氣管炎病史多年。目前患者無明顯癥狀，否認肝炎、結(jié)核病史，3年前在外院行腰椎手術(shù)治療，術(shù)中曾輸血治療，否認過敏史，計劃免疫程序不詳。

術(shù)前情況

—— Preoperative condition ——

血常規(guī)

血生化

凝血及C-反應(yīng)蛋白

影像學檢查

胸片檢查所見∶骨性胸廓對稱，兩肺紋理增強，兩肺門無增大、增濃?？v隔居中，頸胸段氣管左側(cè)受壓右移，氣管略變窄，頸胸段氣管右側(cè)旁見鈣化影，心影飽滿，兩膈面光滑，雙側(cè)肋膈角銳利。

血管超聲檢查所見：雙側(cè)頸總動脈管徑對稱，遠段內(nèi)膜增厚，右側(cè)遠段后壁可見9.1 mmx1.9 mm強回聲扁平斑塊；左側(cè)遠段后壁可見4.8 mmx1.7 mm強回聲扁平斑塊，雙側(cè)各段流速正常。

雙側(cè)頸動脈球部管徑對稱，內(nèi)膜不厚，流速正常。

雙側(cè)頸內(nèi)動脈管徑對稱，各段流速正常。

雙側(cè)頸外動脈管徑對稱，各段流速正常。

雙側(cè)椎動脈管徑不對稱，右側(cè)管徑全程狹窄1.7 mm，左側(cè)管徑正常3.1 mm，開口走行彎曲，各段流速正常。雙側(cè)鎖骨下動脈管徑對稱，各段流速正常。

超聲提示側(cè)頸總動脈遠段內(nèi)膜增厚伴斑塊形成，右側(cè)椎動脈全程狹窄（生理性），右下肢靜脈紅細胞聚集征。

呼吸科：患者因'右髖部疼痛腫患者因脹，活動受限17小時'入院，既往支氣管炎病史多年，每年秋冬季節(jié)加重。目前無明顯咳嗽咳痰、氣促，無發(fā)熱，雙肺聽診呼吸音清，我科考慮：慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期，我科無特殊處理，隨診。

心內(nèi)科：患者91歲男性，以外傷入院。既往冠心病多年，曾反復(fù)住院治療，出院后規(guī)律服用藥物，查體呼吸平穩(wěn)，心肺無陽性體征，肝不大，雙下肢不腫。右下肢活動受限。心電圖示竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），肢導(dǎo)低電壓，R波遞增不良，心彩超示室間隔運動減低，左心功能減低，左室射血分數(shù)47％，少量心包積液、右下肢靜脈紅細胞聚集，診斷冠心病、缺血性心肌病、心衰、右下肢靜脈紅細胞聚集征，予口服利尿劑糾正心衰，加重及右下肢靜脈血栓形成，我科隨診。

內(nèi)分泌科：患者因'右髖部疼痛腫患者因脹，活動受限17小時'入院。糖尿病史2年，門冬胰島素早18 U、晚20 U餐前皮下注射，早餐后血糖測定餐后2 h血糖（PBG）11.32 mmol/L，晚餐后血糖測定PBG 9.74 mmol/L，尿常規(guī)葡萄糖（Glu）陰性（-）。目前我科診斷：2型糖尿病，建議繼續(xù)予門冬胰島素早18 U、晚20 U餐前皮下注射，阿卡波糖片50 mg/d，口服一日3次，糖尿病飲食，監(jiān)測三餐前后血糖，我科隨診。

患者入院后完善相關(guān)檢查：麻醉科會診，患側(cè)肢體表面無感染，無血栓形成，血糖控制尚可，無明顯禁忌證，交待病情，患者家屬同意行連續(xù)髂筋膜鎮(zhèn)痛治療。

超聲引導(dǎo)連續(xù)髂筋膜阻滯并置管，選擇傳統(tǒng)定位進行穿刺，注入生理鹽水稀釋的鎮(zhèn)痛藥物羅哌卡因30 ml（75 mg/10 ml 生理鹽水20 ml）。穿刺成功后置管并固定，2小時后進行陣痛期評估。

麻醉計劃：全身麻醉 神經(jīng)阻滯。

麻醉關(guān)注點：循環(huán)穩(wěn)定，腦灌注，肺保護。

患者高齡，既往冠心病、高血壓、糖尿病、COPD病史，麻醉風險高，因曾行腰椎手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉無法實施，因此選擇全身麻醉神經(jīng)阻滯的麻醉方法?；颊咝腥斯す晒穷^置換術(shù)，術(shù)中應(yīng)用骨水泥等材料，注意手術(shù)相關(guān)綜合征，保障腦灌注，維持循環(huán)穩(wěn)定。

14:30 患者入室，去甲腎上腺素、麻黃堿備用，血壓180/82 mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度（SpO₂）89%，面罩給氧SpO₂99%。

14:40 右美托咪定0.6 μg/kg持續(xù)10分鐘，調(diào)整到0.3 μg/kg，有創(chuàng)動脈穿刺置管。

15:00 超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯。

15:40 麻醉誘導(dǎo)，給予鹽酸戊乙奎醚0.3 mg iv、枸櫞酸舒芬太尼5 μg iv，維庫溴銨6mg iv、依托咪酯6mg iv 2%利多卡因2ml。誘導(dǎo)后插管前，患者血壓132/75 mmHg，心率82次/分，SpO₂100%

15:42 插入喉罩，機械通氣，氧流量2 L/min。麻醉維持∶丙泊酚120 mg/h，

瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）泵注，血壓142/84 mmHg，心率75次/分。

15:50 甲強龍40 mg入壺，氨甲環(huán)酸1 g ivgtt。

16:00 手術(shù)開始，患者血壓145/80 mmHg，心率78次/分，呼吸13次/分，SpO₂ 100%，腦電雙頻指數(shù)（BIS）58。

16:20 持續(xù)泵入去甲腎上腺素40 μg/h。

16:25 放入骨水泥，血壓104/60 mmHg，心率60次/分，SpO₂ 100%，BIS 64，調(diào)整去甲腎上腺素，維持循環(huán)。

16:50 停右美托咪定，嘗試逐漸減小去甲腎上腺素。

17:00 停丙泊酚及瑞芬太尼，接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

17:10 術(shù)畢，停去甲腎上腺素。

17:20 患者蘇醒，拔管，轉(zhuǎn)麻醉恢復(fù)室?；颊哐獕?6/85 mmHg，心率90次/分，SpO₂ 100%，BlS 75。

18:00 患者恢復(fù)室蘇醒良好，Steward評分6分，Adrete評分10分，指令動作滿意，送回病房。

18:10 麻醉護士與患者簡單交流后過床，過床后患者呼之不應(yīng)，繼而嘴唇發(fā)紺，緊急呼叫，監(jiān)測心率54次/分，立即給予開放氣道搶救治療，血氧進行性下降，大動脈波動未觸及，行心肺復(fù)蘇同時平車推入ICU，心電監(jiān)護心率呈一直線，繼續(xù)心肺復(fù)蘇治療，同時給予腎上腺素1 mg，每3分鐘—次經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，雙側(cè)瞳孔直徑0.6 mm，光反射無。

18:38 心律恢復(fù)為竇性心動過速120次/分，自主呼吸未回復(fù)。

18:55 雙側(cè)瞳孔2.5 mm，光反應(yīng)遲鈍。

19:12 自主呼吸恢復(fù)，改呼吸機SPON模式，測血氣及相關(guān)檢查。

血氣分析

頭顱、胸部檢查所見：雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)見斑片狀略低密度影，邊界欠清，腦室系統(tǒng)對稱，部分腦溝增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。

右側(cè)中心靜脈置管、氣管插管、食管胃內(nèi)引流術(shù)后，左肺舌葉見索條影，雙肺下葉近后胸壁見弧形高密度影，縱隔居中，未見明顯腫大淋巴結(jié)影，心影不大，肺動脈主干增寬，寬約36 mm。

血細胞分析

第二日，ICU全科討論，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管，自主呼吸節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射存在，心率85次/分，患者心肺復(fù)后雙側(cè)瞳孔逐漸回縮，仍意識不清，并頻發(fā)四肢抽動。化驗檢查血漿D二聚體5.24 μg/ml，NT- proBNP 291.7 pg/ml，考慮診斷'腦型脂肪栓塞'，邀請神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助會診。

印象診斷：腦白質(zhì)變性，建議MR檢查，右側(cè)中心靜脈置管、氣管插管、食管胃內(nèi)引流術(shù)后改變左肺條索，雙肺下葉改變，考慮膨脹不良。

神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)邀會診，該患者因17小時前上廁所時不慎摔倒（患者自述），傷及右髖部，以'右股骨粗隆間骨折'收入院入院。全麻下行人工股骨頭置換術(shù)后全麻清醒后轉(zhuǎn)回病室，過床過程中突發(fā)意識障礙，繼而心臟驟停，心肺復(fù)蘇后雙側(cè)瞳孔逐漸回縮，自主呼吸逐漸恢復(fù)，仍意識不清，并頻發(fā)四肢抽動。行頭顱MR檢查DWI示雙側(cè)枕頂葉、額葉皮層下見稍高信號，ADC值減低，腦室系統(tǒng)對稱，部分腦溝增寬，中線結(jié)構(gòu)居中，雙側(cè)異常信號，考慮急性腦梗死。目前患者可自主睜眼，呼吸機輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.0 mm，對光反應(yīng)靈敏，四肢水腫明顯，肌力查體不合作，右側(cè)病理反射陽性，左側(cè)病理反射未引出?？紤]患者梗死范圍較目前擴大，病情允許可復(fù)查頭顱MRI檢查，同時患者頭部及四肢不自主抖動不除外與皮層受累相關(guān)。目前治療基礎(chǔ)上加用銀杏類藥物改善循環(huán)治療，我科隨診。

患者目前診斷∶脂肪栓塞（腦型）、急性腦梗死（脂肪栓塞）、肺栓塞（面積小）、靜脈血栓形成、心跳驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后、缺血缺氧性腦病、肺部感染。

目前狀態(tài)∶患者淺昏迷狀態(tài)，自主睜眼，氣管切開，妥善固定，四肢無自主運動，肌張力低，刺痛反射無，試停機兩次失敗，繼續(xù)機械輔助通氣。

討論

1. 創(chuàng)傷、髖部骨折/股骨頸骨折后，絕大部分患者凝血功能即增強，血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)前需要抗凝，術(shù)中使用氨甲磺酸繼續(xù)處理，可能給患者帶來的風險大于獲益。因此，對于術(shù)前已經(jīng)處于創(chuàng)傷、高凝的患者，對于促凝藥物、止血類藥物（含有氨甲磺酸），應(yīng)慎重使用。但并不絕對，需要在患者血栓形成和出血風險之間，進行綜合評估，合理選擇用藥。

2. 老年患者在抗膽堿藥物使用上，要保守一些（少劑量使用），特別是鹽酸戊乙奎醚注射液的使用，該藥極易通過血腦屏障，發(fā)生術(shù)后譫妄風險更高。目前，國內(nèi)外指南已指出，抗膽堿藥是觸發(fā)老年患者術(shù)后譫妄的高危因素，影響老年患者的大腦并增加其認知障礙風險。因此，從防止譫妄的角度來說，對于老年患者不主張使用抗膽堿藥物。

撰寫：仇俊鑫

編校：劉家甫

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