天津醫(yī)保繳費及待遇享受
12月起擬執(zhí)行新規(guī)！
涉及參保人關(guān)心的
參保繳費、醫(yī)保待遇、補(bǔ)繳規(guī)定等問題
為進(jìn)一步規(guī)范天津醫(yī)療保險參保繳費和待遇享受管理，日前，天津市醫(yī)保局起草《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險參保繳費及待遇享受管理有關(guān)問題的通知》（征求意見稿）。參保繳費及待遇、中斷繳費及補(bǔ)繳、退休人員醫(yī)保待遇等方面均有調(diào)整。通知擬自2020年12月1日起施行，至2025年11月30日廢止。
具體調(diào)整方案如下▼
用人單位參保繳費及待遇
用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險，按時足繳納職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費，并自參保繳費當(dāng)月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。
(一)新參保的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式(繳費比例12%，其中，單位繳費10%、職工個人繳費2%)參保繳費，職工和退休人員建立職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。
(二)用人單位及其職工已經(jīng)按照大病統(tǒng)籌模式(繳費比例8%)參保繳費的，職工和退休人員不建立個人賬戶。
(三)已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位，不可變更為按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費；已按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費后，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更為按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費，并自變更之月起，職工和退休人員建立個人賬戶。
為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費計算公式為：(繳費當(dāng)月70周歲以下退休人員人數(shù)x480元+70周歲以上退休人員人數(shù)x600元+建國前老工人人數(shù)x720元)x5年。
個人參保繳費及待遇
無雇工個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)，按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險后，可以按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費，按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費，不建立個人賬戶。
其中：
(一)新參保的設(shè)立六個月待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。自連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。
(二)與用人單位終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后三個月內(nèi)參保繳費的，自參保繳費當(dāng)月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。
(三)因當(dāng)年度連續(xù)繳費未滿六個月，不具備待遇享受條件的，個人無需繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費。
中斷繳費及補(bǔ)繳費
(一)未按規(guī)定正常繳納當(dāng)期職工基本醫(yī)療保險費視為中斷繳費，中斷繳費期間中止醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，可以在繳納職工基本養(yǎng)老保險費基礎(chǔ)上補(bǔ)繳，補(bǔ)繳月份累計計算職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。
1、首次參加職工基本醫(yī)療保險的職工和靈活就業(yè)人員，向前補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。
2、用人單位職工和連續(xù)繳費滿六個月的靈活就業(yè)人員，中斷繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。超過三個月的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
3、靈活就業(yè)人員在待遇等待期間中斷繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并足額補(bǔ)繳的，等待期連續(xù)計算。超過三個月的，自恢復(fù)正常繳費當(dāng)月起重新計算等待期，再次連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。
4、參保人員辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前后，職工基本醫(yī)療保險中斷三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
(二)用人單位及其職工補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費不早于2001年11月份，靈活就業(yè)人員不早于2003年7月份。補(bǔ)繳時應(yīng)當(dāng)對應(yīng)所屬年月規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并遵循以下規(guī)定：
1、按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位及其職工，補(bǔ)繳2014年12月份(含)以前的職工基本醫(yī)療保險費，按用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理，其中，按照(參照)公務(wù)員法管理的用人單位及其職工，按照用人單位9%、職工個人2%的繳費比例辦理。補(bǔ)繳2015年1月份(含)以后的職工基本醫(yī)療保險費，統(tǒng)一按照用人單位11%、職工個人2%的繳費比例辦理。補(bǔ)繳2018年1月份(含)以后的職工基本醫(yī)療保險費，統(tǒng)一按照用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理。個人賬戶按照補(bǔ)繳所屬年月個人繳費基數(shù)和應(yīng)計入標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)計。
2、按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的用人單位及其職工或靈活就業(yè)人員，補(bǔ)繳2014年12月份(含)以前的職工基本醫(yī)療保險費，按照7.3%的繳費比例辦理；補(bǔ)繳2015年1月份(含)以后的職工基本醫(yī)療保險費，按照8%的繳費比例辦理。
3、用人單位及其職工補(bǔ)繳2011年6月份(含)以前的職工基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定加收利息。其中，應(yīng)計入個人賬戶部分的利息，計入個人賬戶；補(bǔ)繳2011年7月份(含)以后的職工基本醫(yī)療保險費，按日加收萬分之五的滯納金。靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定加收利息。
4、用人單位職工及靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳2011年6月份(含)以前的職工基本醫(yī)療保險費，補(bǔ)繳利息計算開始時間按照2005年3月份執(zhí)行。
5、享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或一至六級殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，補(bǔ)繳時應(yīng)同時補(bǔ)繳相應(yīng)醫(yī)療補(bǔ)助金，不加收利息或滯納金。補(bǔ)繳公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金和殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助金的起始時間分別不早于2009年1月份和2008年3月份。
6、跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)入職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系的參保人員，其在外省市繳納職工基本養(yǎng)老保險費期間的職工基本醫(yī)療保險費不予補(bǔ)繳。
退休人員待遇及補(bǔ)繳費
（一）參保人員達(dá)到法定退休年齡時，累計繳納職工基本醫(yī)療保險費年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市實際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，但應(yīng)繳納大額醫(yī)療救助費，并可繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險等有關(guān)待遇。不足上述年限的，在辦理退休手續(xù)后，可按照以下規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險費，并自補(bǔ)足當(dāng)月起享受職工基本醫(yī)療保險等有關(guān)待遇：
1、用人單位退休人員按照補(bǔ)繳時用人單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理。其中，按統(tǒng)賬結(jié)合模式補(bǔ)繳的，用人單位繳費應(yīng)計入其個人賬戶部分，按照上年度本市職工月平均工資的1.2%補(bǔ)計。
2、靈活就業(yè)人員按照補(bǔ)繳時大病統(tǒng)籌模式繳費比例和靈活就業(yè)人員當(dāng)年繳費基數(shù)辦理。
(二)2015年12月份以前已經(jīng)辦理退休手續(xù)并享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，繼續(xù)按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，醫(yī)療保險繳費年限不足的不再補(bǔ)繳，但應(yīng)逐年繳納大額醫(yī)療救助費。
(三)用人單位及其職工因故中斷繳納職工基本醫(yī)療保險費，或無職工繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費的，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保繼續(xù)按規(guī)定報銷。其中，已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續(xù)建立個人賬戶。
其他
（一）參保人員因各種原因終止職工社會保險關(guān)系，其個人賬戶余額可一次性與個人結(jié)清。
（二）與用人單位終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后三個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，自參保繳費當(dāng)日起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。
（三）領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，按照大病統(tǒng)籌模式足額繳納（補(bǔ)繳）職工基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療救助費以及職工生育保險費，所需資金從失業(yè)保險基金中列支，個人無需繳費，不建立個人賬戶，自計發(fā)失業(yè)保險金當(dāng)月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。職工生育保險待遇按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（四）用人單位中斷繳納職工生育保險費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份可按規(guī)定享受職工生育保險待遇；超過三個月的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的生育費用不予報銷。
（五）參保女職工生育或終止妊振當(dāng)月按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇，且連續(xù)繳納生育保險費六個月以上（含補(bǔ)繳）的具備生育津貼申領(lǐng)條件；連續(xù)繳費不足六個月的，可在滿六個月后申領(lǐng)生育津貼，領(lǐng)取生育津貼的當(dāng)月應(yīng)按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇。
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