2022年天津?qū)嵤┒囗?xiàng)職工醫(yī)?；菝裥抡?，職工醫(yī)保門（急）診報(bào)銷封頂線調(diào)整為9000元，優(yōu)化個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)功能......
近日，天津市醫(yī)療保障基金管理中心，對醫(yī)保政策進(jìn)行權(quán)威解讀，職工醫(yī)保人員在門診看病最多能報(bào)銷多少錢？城鄉(xiāng)居民參保人員在三級醫(yī)院看門診也能報(bào)銷了？天津參保人員跨省異地就醫(yī)如何辦理？如何結(jié)算？延長產(chǎn)假后生育津貼是否調(diào)整？長護(hù)險(xiǎn)會給重度失能人員發(fā)現(xiàn)金嗎？這些都有答案了！
問：今年，職工醫(yī)保門診最高支付限額從7500元提高到了9000元。那么，是意味著參加職工醫(yī)保人員在門診看病，醫(yī)保最多能給報(bào)銷9000元嗎？
答：不是這樣的。醫(yī)保門（急）診最高支付限額是指：參保人員在門（急）診看病就醫(yī)發(fā)生的符合政策范圍（不含自費(fèi)藥品、檢查等）的，且納入醫(yī)保報(bào)銷基數(shù)統(tǒng)計(jì)的最高額度，并非實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷金額。
通俗地講，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院門（急）診就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用，享受醫(yī)保報(bào)銷待遇首先需要達(dá)到門診報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)，也就是大家通常講的“門檻費(fèi)”，超過的費(fèi)用部分（即醫(yī)保報(bào)銷基數(shù)）再按照相應(yīng)的比例報(bào)銷。需要注意的是，就醫(yī)時(shí)發(fā)生的需患者自費(fèi)的藥品和檢查等部分金額不計(jì)入門檻費(fèi)和報(bào)銷基數(shù)統(tǒng)計(jì)。
以我市目前職工醫(yī)保門（急）診報(bào)銷待遇為例：
門（急）診實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷金額=符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用×相應(yīng)門（急）診報(bào)銷比例。
個(gè)人負(fù)擔(dān)金額=發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用-實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷金額+自費(fèi)費(fèi)用。
張大爺是企業(yè)退休職工，今年75歲。他的門診報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)）是650元。2022年，張大爺首次在三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生了2000元，其中500元為個(gè)人自費(fèi)部分。
那么張大爺本次實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷金額=（政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用1500元-起付標(biāo)準(zhǔn)650元）×三級醫(yī)院門診報(bào)銷比例55%=467.5元。
當(dāng)年，張大爺又去了一級醫(yī)院看門診，花了200元，沒有自費(fèi)部分。那么張大爺本次實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷金額=政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用200元×一級醫(yī)院門診報(bào)銷比例75%=150元。
問：2022年開始，醫(yī)?？ń鹑谫~戶不再注資了嗎？
答：是這樣的。按照國家要求及我市相關(guān)規(guī)定，自2022年1月1日起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶不再實(shí)施注資管理。個(gè)人賬戶資金不再打入銀行卡，而是記入本人個(gè)人賬戶臺賬用于看病就醫(yī)使用。即，每月28日不再有銀行卡到賬記錄。歷史年度已經(jīng)打入本人銀行卡的個(gè)人賬戶資金，可以繼續(xù)取現(xiàn)使用。
同時(shí)，2022年1月之前因銀行卡“未激活”等原因，未成功發(fā)放的賬戶資金，待銀行卡激活后，仍會正常發(fā)放。不打入銀行卡的個(gè)人賬戶資金，只是更換了用途，并不會減少或減損，有效保障參保人員醫(yī)保權(quán)益。
2022年7月1日起，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)功能，可以用于支付本人及家屬（配偶、父母、子女）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)診療或在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。需要說明的是，家庭共濟(jì)指的是個(gè)人賬戶資金在家庭成員間共濟(jì)使用，并不是共用醫(yī)?？?。
問：聽說2022年城鄉(xiāng)居民參保人員在三級醫(yī)院看門診也能夠享受報(bào)銷待遇了，需要什么手續(xù)嗎？
答：不需要額外辦理手續(xù)。根據(jù)本市相關(guān)要求，本市居民醫(yī)保參保人員在一級、二級和本人選定的1家三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，最高支付限額為4000元，高檔繳費(fèi)參保人員支付比例分別為55%、55%、50%，低檔繳費(fèi)參保人員支付比例分別為50%、50%、45%。
三級醫(yī)院具體選定辦法如下：
參保居民在三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的急診、腸道門診、發(fā)熱門診以及在本市三級?？漆t(yī)院（含海河醫(yī)院）門（急）診就醫(yī)，無需登記可直接就醫(yī)，發(fā)生的費(fèi)用居民醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。
參保居民在本市三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門診（不含腸道門診、發(fā)熱門診）就醫(yī)，需選定一家作為定點(diǎn)就醫(yī)報(bào)銷機(jī)構(gòu)，發(fā)生的費(fèi)用居民醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷，其中，參保居民2022年起首次就醫(yī)的三級醫(yī)院，默認(rèn)為本人選定機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可以變更一次。
城鄉(xiāng)居民參保人員可通過“金醫(yī)寶（津醫(yī)通）”手機(jī)APP自行辦理，或憑本人醫(yī)保電子憑證或社?？ň徒洁l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心、醫(yī)保分中心及三級醫(yī)院現(xiàn)場辦理變更登記。
問：天津市參保人員怎樣辦理異地就醫(yī)備案？
答：按規(guī)定參加我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的跨省異地長期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
1、跨省異地長期居住人員：主要是指長期在異地工作、生活的參保人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等長期在外地工作、居住、生活的人員。
2、跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員：主要是指異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員及因工作、旅游等需急診就醫(yī)的人員。
具體可以通過以下四種方式辦理：
一是下載并打開“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP,依次點(diǎn)擊首頁“異地備案”--“異地就醫(yī)備案申請”，進(jìn)入異地就醫(yī)備案頁面；
二是微信小程序搜索“國家異地就醫(yī)備案”，進(jìn)入小程序點(diǎn)擊“異地就醫(yī)備案申請”或者微信小程序搜索“國家政務(wù)服務(wù)平臺”，進(jìn)入平臺中“跨省異地就醫(yī)備案”模塊完成線上備案；
三是下載并打開“金醫(yī)寶”APP,在“常用功能”欄目內(nèi)選擇“異地就醫(yī)備案”，點(diǎn)擊“異地就醫(yī)備案申請”進(jìn)入異地就醫(yī)備案頁面。
四是本人或委托人到各區(qū)醫(yī)保分中心辦理異地就醫(yī)備案。
問：天津市參保人員跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？
答：跨省異地就醫(yī)原則上應(yīng)采取直接結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算。如因特殊情況造成無法直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付結(jié)算后，按照我市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷。
符合跨省異地就醫(yī)備案條件的本市參保人員,異地就醫(yī)應(yīng)先備案、持卡就醫(yī)；備案成功后，異地長期居住人員及臨時(shí)外出急診就醫(yī)人員，可在本人備案的就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診、住院醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算；轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員可在本人備案的就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。
未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，自行到異地二級或三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，個(gè)人自負(fù)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。
問：延長產(chǎn)假后生育津貼是否調(diào)整？
答：根據(jù)我市生育保險(xiǎn)規(guī)定，女職工生育或終止妊娠的按日享受生育津貼。2016年11月23日（含）以后生育嬰兒并辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》的參保女職工，可在享受98天產(chǎn)假期間生育津貼的基礎(chǔ)上，增加30天生育津貼，也就是說，生育一孩、二孩、三孩均可以享受128天的生育津貼，如多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，再增加15天的生育津貼，難產(chǎn)的再增加15天的生育津貼。
目前，國家層面正在研究制定生育津貼發(fā)放天數(shù)的指導(dǎo)意見。下一步，將根據(jù)國家層面統(tǒng)一要求，調(diào)整我市生育津貼發(fā)放天數(shù)，對于符合條件的女職工將按規(guī)定執(zhí)行。
問：長護(hù)險(xiǎn)會給重度失能人員發(fā)現(xiàn)金嗎？
答：長期護(hù)理保險(xiǎn)被定位為養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險(xiǎn)后的“第六險(xiǎn)”。作為一項(xiàng)全新的社會保險(xiǎn)制度，長護(hù)險(xiǎn)不同于養(yǎng)老福利補(bǔ)貼政策，并不會為參保人或其家屬直接發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼。試點(diǎn)初期，為擴(kuò)充本市護(hù)理員服務(wù)力量，鼓勵(lì)一些有能力且有相應(yīng)資質(zhì)的家屬成為符合政策要求的護(hù)理員，這類家屬作為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的外派服務(wù)人員，不是簡單的“掛靠”在定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)對家屬日常管理運(yùn)行成本科學(xué)測算后，結(jié)合長護(hù)險(xiǎn)月最高支付標(biāo)準(zhǔn)（2100元），對家屬合理發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬或勞務(wù)費(fèi)，充分體現(xiàn)家屬勞動(dòng)價(jià)值。
現(xiàn)階段，為壓實(shí)居家護(hù)理服務(wù)過程，保障長護(hù)險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，有效維護(hù)基金安全，采取衛(wèi)星定位、人臉識別等手段對居家護(hù)理服務(wù)加強(qiáng)監(jiān)管，確保護(hù)理員對參保人提供真實(shí)服務(wù)。
問：如何查詢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品采購情況？
答：目前，天津市醫(yī)藥采購中心網(wǎng)站首頁(網(wǎng)址：https://www.tjmpc.cn)已上線藥品查詢功能，患者可以根據(jù)需要查詢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品采購信息。
問：為何部分醫(yī)保藥品有增付？
答：按照國家藥品管理規(guī)定，“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
對于納入支付范圍的甲類藥品，醫(yī)?；鸢丛撍幤返闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付；納入支付范圍的乙類藥品，個(gè)人增付比例按照藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定，200元（含）以下藥品不增付，200元到1000元（含）藥品增付5%，1000元到5000元（含）藥品增付10%，5000元以上藥品增付15%，屬于急（搶）救藥品目錄的乙類藥品不增付。
問：醫(yī)保政策咨詢、辦理業(yè)務(wù)的渠道有哪些？
答：參保人員可通過以下渠道進(jìn)行醫(yī)保政策咨詢、業(yè)務(wù)辦理：
一、登錄市醫(yī)保局官方網(wǎng)站（http://ylbz.tj.gov.cn/）；
聯(lián)系客服
