咳嗽 【原文】 常某，女，22歲，中國人民解放軍學(xué)員?；颊呶鍤q（1961年）出麻疹時，曾合并肺炎。其后常吐濃痰，并轉(zhuǎn)為咳血。1970年（14歲），經(jīng)北京幾家醫(yī)院會診，診斷為“支氣管擴(kuò)張”。先后在北京、上海、山西等地治療，咳血疾病得到控制，但經(jīng)常頭痛，時發(fā)高熱。醫(yī)院多次建議手術(shù)治療，患者家屬未接受。病情逐漸加重，終于不能堅(jiān)持學(xué)習(xí)，從某軍醫(yī)學(xué)校休學(xué)。1978年5月2日來診。初診頭昏頭痛，身熱而不惡寒；手心灼熱，汗出，心煩，渴喜涼飲?？人?，頻頻吐大量濃黃稠痰，便秘，睡眠不安。面紅亮，雙顴有明顯黑斑，唇絳紅，舌質(zhì)鮮紅，苔黃厚膩而緊密，脈洪數(shù)。
【研讀】
從患者的既往病史來看，經(jīng)過了數(shù)家醫(yī)院的會診和治療，而且應(yīng)該都是大牌的醫(yī)院。所以我們在思考治療方案時，很可能會掉入“支氣管擴(kuò)張”這個已被確診的疾病名稱的陷阱里，于是皆以治肺為主。豈不知中醫(yī)治病重在辨證，有其證便用其方，與西醫(yī)的疾病名稱無關(guān)。當(dāng)然，了解患者的既往病史對醫(yī)生來說非常必要，也是很有意義的，可以從中看到疾病的演變過程及輕重緩急的程度，便于進(jìn)行下一步的辨證施治。
從患者初診的癥狀來看，主要表現(xiàn)在三個方面：
①頭昏頭痛，身熱而不惡寒，汗出，心煩，渴喜涼飲。
②咳嗽，頻頻吐大量濃黃稠痰，便秘，手心灼熱，睡眠不安。
③面紅亮，雙顴有明顯黑斑，唇絳紅，舌質(zhì)鮮紅，苔黃厚膩，脈洪數(shù)。
通過患者表現(xiàn)出的這三個方面的癥狀，我們是否可以確定患者究竟病根在哪里呢？讓我們仔細(xì)分析一下患者的癥狀。
先看第一個方面：頭昏頭痛，身熱而不惡寒，汗出，心煩，渴喜涼飲。 這些癥狀與《傷寒論》描述的太陽病之溫病，以及陽明病之外證都有類似。太陽病之溫病的條文，《傷寒論》第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！?/p>
再看陽明病之外證的條文，《傷寒論》第182條：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！?太陽病之溫病與陽明病之外證這兩個條文的辨證要點(diǎn)在哪里呢？ 太陽病之溫病是冬不藏精的后果，冬天不懂得保養(yǎng)好自己，該睡覺不睡覺，該休息不休息等，使對應(yīng)冬天的腎水不能很好地完成其斂藏的工作，造成腎水虧乏的狀態(tài)。腎水虧乏，自然制約不了心火，就像汽車的水箱缺水了，冷卻系統(tǒng)不能正常工作，一踩油門，發(fā)動機(jī)的溫度會快速上升一樣。在人體，由于腎水的虧乏，體內(nèi)寒熱也必然失去平衡，所以，溫病的人一般體內(nèi)有伏熱（潛伏之熱）；因?yàn)槟I水和心火均由少陰主管，所以此伏熱潛在少陰。平時表現(xiàn)不明顯，當(dāng)遭遇風(fēng)寒時，則出現(xiàn)外有寒內(nèi)有熱的情況，或者說太陽有寒少陰有熱的格局，這時少陰之熱就會隨之從內(nèi)而外驅(qū)趕外來的風(fēng)寒之氣，于是形成了太陽之溫病“發(fā)熱而渴，不惡寒”的外在表現(xiàn)。
所以，溫病必有發(fā)熱的表現(xiàn)，必有口渴的表現(xiàn)，必有不怕冷的表現(xiàn)。 再看陽明病之外證。
陽明病怎么來的？《傷寒論》第181條：“問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌?，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明?！睏l文講得很清楚，陽明病從太陽病而來，陽明病為病在胃家，胃家指胃與大腸。風(fēng)寒之邪原本在太陽或者說在體表，由于發(fā)汗太過，或者誤用瀉下的方法及利小便的方法，傷了胃家的津液，致使病邪由表及里，或者說從太陽到陽明，出現(xiàn)了熱燥的局面。
所以陽明病之外證必有身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱的表現(xiàn)。
這樣看來，太陽病之溫病與陽明病之外證有兩點(diǎn)不同：
1.發(fā)熱與身熱。發(fā)熱為太陽病的主要外在表現(xiàn)，必有發(fā)熱，也就是體溫偏高，不一定汗出；而身熱為陽明病的主要外在表現(xiàn)，為肌肉蒸蒸發(fā)熱汗出，卻不一定體溫升高。溫病之發(fā)熱而渴，為邪在皮毛，伏熱在少陰；陽明病之身熱、汗自出，為熱邪在肌肉、在陽明，若是陽明病，則在內(nèi)必有胃家實(shí)的表現(xiàn)，大便難或不大便。
2.不惡寒與不惡寒反惡熱。不惡寒只是不怕冷；不惡寒反惡熱不但不怕冷，反而特別怕熱，所以應(yīng)該特別喜歡吃涼的東西。太陽病之溫病只是不惡寒，為少陰有伏熱，為虛熱；陽明病之外證卻是不惡寒反惡熱，為陽明有燥熱，為實(shí)熱。結(jié)合醫(yī)案中描述的患者身熱而不惡寒，汗出，渴喜涼飲的癥狀來看，與陽明病之外證完全符合，顯然第一個方面的癥狀提示其病在陽明。
再看患者癥狀的第二個方面：咳嗽，頻頻吐大量濃黃稠痰，便秘，手心灼熱，睡眠不安。 肺痿之病與陽明病均有睡眠不安的表現(xiàn)。
患者咳嗽、頻頻吐濃痰的癥狀與《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中描述的肺痿之病相似：“曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病?！狈勿糁∮质菑暮味媚?？
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“問曰，熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！?/p>
由此看出，肺痿之病也是來自于亡津液，與陽明病的發(fā)病原因一樣。 然而其病位及病的程度卻不同：肺痿為熱在上焦傷及肺氣，影響了肺氣宣發(fā)肅降的功能，致使肺氣不能輸布津液，因而咳且吐濃痰；陽明病為熱在胃家，胃家之熱上泛肺氣也能致咳。
相對而言，肺痿為虛證，脈象為數(shù)虛；陽明病為實(shí)證，脈象為洪數(shù)。肺痿為重亡津液，不但胃腸津液不足。上焦及肺的津液也不足，而陽明病僅是胃腸津液不足。所以肺痿的治療以清潤為主，陽明病的治療卻以瀉熱為主。
若是病在陽明，那必然有大便難或不大便的癥狀，此患者有便秘，可是醫(yī)案中卻沒有詳細(xì)描述便秘的具體表現(xiàn)，比如幾日不大便？腹脹滿、腹痛否？腹部按之痛還是不痛？譫語否？這些描述對于辨證來說非常重要，涉及其陽明病的輕重緩急及用藥方向。
結(jié)合患者身熱而不惡寒，汗出，渴喜涼飲的癥狀特點(diǎn)來看，患者第二個方面的癥狀還是指向病在陽明，而不是肺痿。
最后看患者初診時癥狀表現(xiàn)的第三個方面：面紅亮，雙顴有明顯黑斑，唇絳紅，舌質(zhì)鮮紅，苔黃厚膩，脈洪數(shù)。
結(jié)合患者前述兩個方面的表現(xiàn)，充分說明患者的確為病在陽明。若是面紅亮，但脈微細(xì)或數(shù)就不是陽明病了。
從醫(yī)案描述的患者初診表現(xiàn)的這三個方面的癥狀來看，患者當(dāng)下應(yīng)該是病在陽明。 如果患者只是身熱不惡寒，汗出，口渴喜冷飲，無譫語，且腹痛脹滿不急迫等燥實(shí)癥狀，就說明邪在陽明以熱為主，用白虎湯或白虎加人參湯即可。
白虎湯與白虎加人參湯使用的病機(jī)在于發(fā)熱與不發(fā)熱，患者有發(fā)熱，則用白虎湯；患者不發(fā)熱，則用白虎加人參湯。如果患者身熱不惡寒，汗出，口渴喜冷飲，有譫語，且腹痛脹滿拒按及不大便多日，就說明邪在陽明以燥熱為主。
燥熱在胃用調(diào)胃承氣湯；燥熱在大腸，根據(jù)輕重緩急選用大承氣湯或小承氣湯。遺憾的是，此醫(yī)案對此并沒有詳細(xì)的描述，雖然說患者便秘，卻并沒有詳細(xì)闡述便秘的具體癥狀，所以很難判斷用哪個經(jīng)方。 這里需要注意的是，如果患者有發(fā)熱，身熱汗出，口渴，不惡寒，卻沒有特別怕熱的表現(xiàn)，那就不是陽明病之白虎湯證了，而應(yīng)是太陽病之溫病了，治療也當(dāng)以麻杏甘石湯為主了。所以是否怕熱及發(fā)熱，為太陽病之溫病與陽明病之外證的鑒別要點(diǎn)。然而，此醫(yī)案對此也無詳細(xì)描述。
【原文】 此系溫病伏邪外感所觸發(fā)，并上犯肺經(jīng)所致。法宜宣肺泄熱，降逆止咳。以麻杏石甘湯加味主之。處方：麻黃10克，杏仁24克，石膏60克，甘草18克，葶藶子10克，川貝15克。服藥十劑，咳嗽與濃痰減，手心灼熱、頭痛心煩、睡眠不寧等均有好轉(zhuǎn)，面紅亮亦稍退。
【研讀】 由此看出，此醫(yī)案醫(yī)生辨證患者為太陽病之溫病。這說明要么醫(yī)案描述不詳細(xì)，要么醫(yī)生辨證不準(zhǔn)確。再看患者二診的描述。
【原文】 二診：痰、咳、煩、熱等雖有好轉(zhuǎn)，但舌質(zhì)仍鮮紅，苔黃少津，便秘，時有發(fā)熱。此郁熱雖衰而津液未復(fù)。宜守原方，兼顧生津潤燥以養(yǎng)陰。以麻杏甘石湯和竹葉石膏湯加減主之。處方：麻黃10克，杏仁18克，石膏60克，竹葉10克，麥冬12克，甘草3克，桑皮15克，川貝15克，黃芩10克，知母12克，荷葉12克。三劑。 三劑服用后，發(fā)熱、便秘、頭昏、咳吐濃痰等顯著好轉(zhuǎn)。原方損益又服十劑。
【研讀】醫(yī)案中對患者二診的描述太過簡單了，患者既沒有麻杏甘石湯證的具體表現(xiàn)，也沒有竹葉石膏湯證的具體表現(xiàn)，卻用了這兩個湯方的合方。
麻杏甘石湯證的病機(jī)在于發(fā)熱而口渴，不惡寒，其發(fā)熱應(yīng)該是持續(xù)的，所以治療以清熱解表為主；竹葉石膏湯證的病機(jī)在于虛羸少氣，氣逆欲吐，為病后肺胃之氣調(diào)理之方，治療以清熱生津?yàn)橹?。《傷寒論》?97條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！备鶕?jù)醫(yī)案中二診的描述來看，似乎竹葉石膏湯證相對更符合些，但因沒有氣逆欲吐的描述，所以也無法確定。最后看醫(yī)案中三診的描述。
【原文】 三診：舌質(zhì)紅、苔白潤，偶爾尚吐濃痰。上述諸癥悉減，兩顴黑斑基本消退，病已顯著好轉(zhuǎn)。為祛多年余邪，宜養(yǎng)陰清肺，以善其后。自擬養(yǎng)陰清肺湯主之。處方：桑皮12克，杏仁12克，川貝10克，橘紅10克，麥冬12克，白芍12克，銀花10克，連翹10克，甘草3克。1979年2月25日追訪患者，其家長告之，患者已于1978年復(fù)學(xué)，情況一直很好。 【研讀】 三診的描述就更為簡單了，養(yǎng)陰清肺湯方也開得莫名其妙，若確是需要養(yǎng)陰清肺，竹葉石膏湯應(yīng)為首選。
總之，《傷寒論》強(qiáng)調(diào)治病的根本大法為辨證施治，有其證才能用其方。若是證據(jù)不足，則很難判斷其治療是否正確。
這個病人雖然吃了幾十付中藥，可是到底怎么好的是很難說的。如果這個病人不是二十幾歲的自愈能力很強(qiáng)的年輕人，而是一個老態(tài)龍鐘身體虛弱的人呢？ 中醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一個清晰、確切的邏輯體系，作為外在表現(xiàn)的每一個癥狀，都有其特定的內(nèi)涵。
中醫(yī)的醫(yī)案應(yīng)該向西醫(yī)學(xué)習(xí)，比如，對于西醫(yī)來說，便秘是一個帶有診斷性質(zhì)的術(shù)語，就不應(yīng)出現(xiàn)在癥狀描述中，而是應(yīng)該描述如“大便困難，五天一次，便干硬”。而且相關(guān)于診斷或鑒別診斷的癥狀必須描述其有無及程度。類似于本篇這樣的醫(yī)案描述，其實(shí)對我們后來學(xué)習(xí)中醫(yī)的人來說容易產(chǎn)生歧義，對于學(xué)習(xí)的意義不是很大。
以上醫(yī)案原文選自《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》
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