房室傳導(dǎo)阻滯是臨床導(dǎo)致緩慢性心律失常最常見的原因，今天咱們就來聊聊這個話題。
房室傳導(dǎo)阻滯，指的是激動被阻礙在心房和心室之間，不能下傳心室。正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，從上至下依次為房室結(jié)、希氏束及左右束支，房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生于上述傳導(dǎo)通路的任何部位（圖 1）。
圖 1 正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)（從上至下依次為房室結(jié)、希氏束及左右束支）
籠統(tǒng)來說，房室傳導(dǎo)阻滯根據(jù)阻滯程度可分為一、二和三度房室傳導(dǎo)阻滯。所有 P 波均能下傳心室者，稱為一度房室傳導(dǎo)阻滯，實(shí)際上一度房室傳導(dǎo)阻滯是個「錯誤」的命名，因其并未出現(xiàn) P 波不能下傳，叫房室傳導(dǎo)「延遲」比阻滯更為確切。
二度房室傳導(dǎo)阻滯指部分 P 波不能下傳心室者，又可分為二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯及二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯。
在二度房室傳導(dǎo)阻滯中，有一種特殊類型，P 波交替下傳心室者，稱為 2:1 阻滯。連續(xù) 2 個以上 P 波不能下傳心室者，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。
三度房室傳導(dǎo)阻滯指所有 P 波均不能下傳心室者，此時房室分離，P 波和 QRS 波之前沒有任何傳導(dǎo)和被傳導(dǎo)的關(guān)系。
?。ㄒ唬┤绾螐男碾妶D上識別各類型房室傳導(dǎo)阻滯？
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咱們先簡單總結(jié)下各型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的識別：
如所有 P 波均能夠下傳心室，PR 間期固定延長，則為一度房室傳導(dǎo)阻滯；
如存在明顯的房室分離，P 波和 QRS 波完全無關(guān)，則為三度房室傳導(dǎo)阻滯；
上述兩種情況均不符合者，為二度房室傳導(dǎo)阻滯，此時看 PR 間期，PR 間期不固定者，為二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯，PR 間期固定者，為二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯。
好的，了解完這些，咱們來仔細(xì)探究。
一度房室傳導(dǎo)阻滯
表現(xiàn)為 PR 間期均一延長，PR 間期固定，但均長于 200ms，如圖 2 所示。
圖 2 一度房室傳導(dǎo)阻滯，可見 PR 間期明顯延長，P 波已和 T 波重疊
二度房室傳導(dǎo)阻滯
二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為 I 型和 II 型，I 型 PR 間期不固定，存在 PR 間期逐漸延長，然后出現(xiàn) P 波不能傳導(dǎo)至心室，P 波脫落的規(guī)律，又稱為文氏現(xiàn)象；II 型 PR 間期固定，表現(xiàn)為 P 波突然不能傳導(dǎo)至心室，而脫落 P 波前后的 PR 間期均是恒定不變的，二度 I 型和 II 型心電圖對比見圖 3。
圖 3 二度 I 型和 II 型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖對比
2:1 房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為典型的 P 波交替?zhèn)鲗?dǎo)至心室的規(guī)律（圖 4）。
圖 4 2:1 房室傳導(dǎo)阻滯，可見 P 波交替下傳
三度房室傳導(dǎo)阻滯
三度房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為房室分離，即心房活動和心室活動毫無關(guān)聯(lián)，P 波是 P 波，QRS 波是 QRS 波，P 波和 QRS 波之間無任何聯(lián)系，PR 間期也是隨機(jī)分布不固定的，但 PP 間期和 RR 間期常常是固定的（圖 5）。
圖 5 三度房室傳導(dǎo)阻滯，存在明顯房室分離，P 波和 QRS 波無關(guān)
（二）各型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位在哪？預(yù)后有何不同？
房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生于房室結(jié)-希氏束-左右束支這個房室傳導(dǎo)通路的任何部位（圖 1），除了根據(jù) P 波下傳心室被阻滯的程度分成一、二、三度外，我們尚需考慮房室傳導(dǎo)阻滯的部位，為什么呢？
房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)后，除了和阻滯的程度相關(guān)外，也可阻滯發(fā)生的部位有關(guān)，因而了解房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位，至關(guān)重要。
比如一度房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖上均表現(xiàn)為 PR 間期延長，但其阻滯部位可以在房室結(jié)，也可以在希氏束或以下（圖 6）。對于阻滯部位在房室結(jié)者，因而阻滯后有交接區(qū)代償，預(yù)后相對較好，而阻滯部位在希氏束及以下者，容易突然進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室代償不充分而預(yù)后較差。
圖 6 一度房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖均表現(xiàn)為 PR 間期延長，但其阻滯部位可以在房室結(jié)，也可以在希氏束
二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位常在房室結(jié)（圖 7），因房室結(jié)具有遞減傳導(dǎo)性質(zhì)，存在相對不應(yīng)期，因而其 PR 間期可呈現(xiàn)為逐漸延長，再延長，之后 P 波脫落的現(xiàn)象，即通常所說的文氏現(xiàn)象。
圖 7 二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位位于房室結(jié)
而二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位在希氏束（圖 8），其傳導(dǎo)具有全或無的特點(diǎn)，即只有能傳導(dǎo)和不能傳導(dǎo)兩個選項(xiàng)，所以不會出現(xiàn) PR 間期逐漸延長這種變化。II 型者阻滯部位更低，進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險更大，遠(yuǎn)期預(yù)后也更差。
圖 8 二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位位于希氏束
三度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位可在房室結(jié)，也可在希氏束或左右束支（圖 9），前者有交接區(qū)代償表現(xiàn)為窄 QRS 波的交接區(qū)逸搏心律，預(yù)后較好，而后兩種情況常表現(xiàn)為寬 QRS 波的室性逸搏心律，不穩(wěn)定且代償能力不足，預(yù)后較差。
圖 9 三度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位可在房室結(jié)，也可在希氏束或左右束支
?。ㄈ囊欢鹊饺确渴覀鲗?dǎo)阻滯，是越來越嚴(yán)重嗎？
從一度到三度，阻滯的程度是逐漸加重的，從 PR 間期延長到 P 波部分脫落到 P 波全部脫落，對于阻滯程度而言是對的。但是對于臨床預(yù)后來說，可能并不如此，總體來說一度和二度 I 型臨床預(yù)后相對較好，而二度 II 型和三度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后相對較差，但也不是絕對的。
比如希氏束阻滯導(dǎo)致的一度房室傳導(dǎo)阻滯，可能比部分二度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后要差；而新發(fā)的二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯，可能比發(fā)生于房室結(jié)的三度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后要差。二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯常有兩種去向，一種進(jìn)展為三度不能代償死掉了，一種進(jìn)展為三度能夠代償表現(xiàn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯，因而可以看出，阻滯程度可以按照一、二、三進(jìn)行排列，但預(yù)后卻并不完全如此。
?。ㄋ模?:1 房室傳導(dǎo)阻滯是二度 I 型還是 II 型？
2:1 房室傳導(dǎo)阻滯，之所以作為一種特殊的房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行歸類，就是因?yàn)槠洳荒艽_定是二度 I 型還是二度 II 型，有兩種可能：
第一個 P 波下傳，第二個 P 波對應(yīng)的 PR 間期延長特別明顯，直接表現(xiàn)為 P 波脫落，此時為二度 I 型；
也可能為第一個 P 波下傳，第二個 P 波對應(yīng)的 PR 間期無延長，而直接表現(xiàn)為 P 波脫落，此時為二度 II 型。
為明確 2:1 房室傳導(dǎo)阻滯的分類和性質(zhì)，需結(jié)合其他情況的心電圖表現(xiàn)，比如運(yùn)動平板試驗(yàn)后有無房室傳導(dǎo)阻滯的加重等，必要時借助有創(chuàng)電生理檢查進(jìn)行確定。
希望這些問題，可以幫助大家對于房室傳導(dǎo)阻滯有更深刻的認(rèn)識！
