單片復(fù)方制劑 降壓潮流所趨
近年來(lái)，我國(guó)高血壓患病率持續(xù)走高，治療率和控制率雖有所提高，但與發(fā)達(dá)國(guó)家還有明顯差距，高血壓仍是懸在廣大國(guó)民頭頂?shù)倪_(dá)摩克利斯之劍。合理的聯(lián)合治療可增加降壓療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生，已成為高血壓用藥的基本原則之一。
《中國(guó)高血壓防治指南 2010》指出，對(duì)單藥治療療效不佳的患者，可采用 2 種或多種降壓藥物；而對(duì)血壓 ≥160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓 20/10 mmHg 或高危及以上患者，起始即可聯(lián)合治療，或用單片復(fù)方制劑1。《2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》 也將起始聯(lián)合治療或固定復(fù)方列為所有高血壓患者的可選治療策略2。
高血壓患者的用藥依從性一直困擾著醫(yī)生。單片復(fù)方制劑「一杯水，一片藥」的特點(diǎn)，簡(jiǎn)化了聯(lián)合治療方案，更有利于改善患者依從性、促進(jìn)降壓達(dá)標(biāo)已成為學(xué)界共識(shí)3。
此外，「早達(dá)標(biāo)，早獲益」的降壓理念日益受到重視。JNC8 明確提出，高血壓患者接受降壓治療 1 個(gè)月如血壓仍不達(dá)標(biāo)，即應(yīng)考慮更換治療方案2。單片復(fù)方制劑相比單藥能更有效控制血壓，對(duì)比自由聯(lián)合治療又有方便可靠、更具成本效益的優(yōu)勢(shì)，是實(shí)現(xiàn)早期達(dá)標(biāo)的理想選擇4。
CCB/ACEI 復(fù)方：降壓黃金搭檔
鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）皆為眾多高血壓指南推薦的一線降壓藥物，二者的聯(lián)合可謂「黃金搭檔」，并具有以下協(xié)同作用4：
協(xié)同降壓：CCB 的利鈉和輕度利尿作用能夠增強(qiáng) ACEI 的降壓療效；ACEI 則可抑制因 CCB 的擴(kuò)張動(dòng)脈作用而反射性激活的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。
協(xié)同保護(hù)腎臟：CCB 兼有擴(kuò)張腎入球和出球小動(dòng)脈作用，而 ACEI 主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，兩者聯(lián)用對(duì)腎小球內(nèi)壓有良好效應(yīng)。
減輕不良反應(yīng)： ACEI 同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，可減少 CCB 所致水腫；CCB 可能通過(guò)抑制前列腺素合成，及在孤束核抑制 Ca2+ 依賴(lài)谷氨酸釋放，調(diào)節(jié)咳嗽反應(yīng)中樞，緩解 ACEI 所致咳嗽。
因此，眾多國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南均推薦 CCB 與 ACEI 作為優(yōu)選聯(lián)合降壓方案1,5。
起始/二線治療兩相宜
有研究顯示，２級(jí)高血壓患者起始應(yīng)用氨氯地平/貝那普利聯(lián)合治療，8 周的降壓有效率優(yōu)于任一單藥6。另一項(xiàng)研究納入氨氯地平單藥治療未達(dá)標(biāo)或不耐受的患者，換用氨氯地平/貝那普利單片復(fù)方制劑治療４周后，收縮壓從 152.9 mmHg 降至 137.3 ｍｍHg，舒張壓從 96.5 mmHg 降至 84.9 ｍｍHg，且踝部水腫發(fā)生率明顯減少，治療依從性顯著提高7。
臨床上也有很多以血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為基礎(chǔ)聯(lián)合的單片復(fù)方制。同為 RAAS 阻斷劑，ACEI 和 ARB 配伍 CCB 或利尿劑形成的固定復(fù)方制劑是否具有類(lèi)似的降壓作用尚不明確。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，氨氯地平/培哚普利單片復(fù)方制劑治療 1 個(gè)月的早期血壓達(dá)標(biāo)率高于氨氯地平/纈沙坦單片復(fù)方制劑；治療 3 個(gè)月的降壓效果，氨氯地平/培哚普利單片復(fù)方制劑同樣更佳，血壓分別降至（137.8±12.4）/（83.3±8.7）mmHg 和（139.7±13.3/84.8±9.0）mmHg。這提示 CCB/ACEI 可能是優(yōu)化的聯(lián)合8。
「初始采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量」是《中國(guó)高血壓防治指南 2010 》提出的降壓藥物應(yīng)用原則之一；指南推薦聯(lián)合治療的患者起始采用小劑量的 2 藥聯(lián)合或單片復(fù)方1。有研究評(píng)價(jià)了氨氯地平/貝那普利（2.5/10 mg），氨氯地平/貝那普利（5/10 mg）及貝那普利 10mg 對(duì)貝那普利單藥控制血壓不佳患者的治療效果。結(jié)果顯示，治療 8 周后，2 個(gè)復(fù)方組的血壓下降顯著優(yōu)于單用貝那普利組；而小劑量氨氯地平/貝那普利（2.5/10 mg）組與氨氯地平/貝那普利（5/10 mg）組的降壓效果相當(dāng)，血壓控制率甚至有數(shù)值上的優(yōu)勢(shì)（83.8% 對(duì) 80.2%）9。
改善長(zhǎng)期預(yù)后：優(yōu)秀復(fù)方的試金石
《中國(guó)高血壓防治指南 2010 》指出：「高血壓的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體風(fēng)險(xiǎn)，在降壓的同時(shí)，應(yīng)干預(yù)所有其他的可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器損害及并存疾病」1。已有多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究顯示，CCB/ACEI 聯(lián)合治療能夠改善高血壓患者的長(zhǎng)期臨床預(yù)后。
ASCOT 研究顯示，氨氯地平/培哚普利組對(duì)比阿替洛爾/芐氟噻嗪組，全因死亡率下降 11%，心血管死亡率下降 24%，主要心血管事件減少 16％，新發(fā)糖尿病減少 30％。整個(gè)隨訪期間，CCB/ACEI 組在血壓降幅方面均顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是隨訪３個(gè)月時(shí)，血壓降幅差達(dá) ５.9/2.4 ｍｍHg10。
ACCOMPLISH 研究比較了氨氯地平/貝那普利或是氫氯噻嗪/貝那普利聯(lián)合方案作為起始治療對(duì)高危高血壓患者心血管事件的影響。結(jié)果顯示，與氫氯噻嗪/貝那普利組相比，氨氯地平/貝那普利組主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、因不穩(wěn)定型心絞痛入院、因猝死行復(fù)蘇治療和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建組成的復(fù)合終點(diǎn)）減少 20％11；氨氯地平/貝那普利組慢性腎病進(jìn)展和心血管死亡的聯(lián)合終點(diǎn)事件也減少達(dá) 37%12。
安全性方面，ACEI 和 CCB 對(duì)于血糖、血脂和尿酸代謝均無(wú)不良影響；二者聯(lián)合還有助于減少 ACEI 引起的咳嗽和 CCB 引起的外周水腫。
結(jié)語(yǔ)
目前高血壓治療越來(lái)越注重早期達(dá)標(biāo)和預(yù)后改善，可謂天時(shí)；國(guó)內(nèi)高血壓管理現(xiàn)狀嚴(yán)峻，臨床急需更有效的用藥策略，此乃地利；便捷的用藥方式能帶來(lái)更好的患者體驗(yàn)與依從性，正是人和。單片復(fù)方降壓制劑應(yīng)運(yùn)而生，因勢(shì)而長(zhǎng)，可望成為高血壓治療的常規(guī)選擇。CCB/ACEI 復(fù)方具有優(yōu)秀降壓效果和全面的心血管保護(hù)作用，是引領(lǐng)復(fù)方降壓時(shí)代的佼佼者。
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編輯：琳 琴兒
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