1對病因病機的認(rèn)識
王老根據(jù)多年積累的臨床經(jīng)驗，認(rèn)識到慢性乙肝的病因病機不外濕、熱、毒、瘀、虛五個方面，其發(fā)病是一個邪正相爭的過程，慢性乙肝初起大多因感受疫毒濕熱之邪與飲食勞倦而致，使肝膽脾胃功能失調(diào)，肝為木臟，主疏泄，外邪抑郁肝木，肝絡(luò)不和，疏泄不利，氣機紊亂，肝郁日久必影響于脾，脾主運化，脾胃運化升降有賴于肝氣的疏泄，肝郁氣滯則脾失健運，不能運化水谷精微而生內(nèi)濕，濕遏日久易化熱，郁久又可由郁致滯，由氣入血，出現(xiàn)氣滯血阻，血脈瘀阻、濕、熱、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。濕熱瘀結(jié)于體內(nèi)，耗散正氣，逐漸導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)，形成虛實夾雜的復(fù)雜病機，總之，乙型肝炎慢性階段，其病機關(guān)系到正虛和邪戀兩個方面，正虛是病程久延的內(nèi)在因素，邪戀是導(dǎo)致肝炎轉(zhuǎn)為慢性的重要條件，王這種認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論述的由于乙型肝炎病毒感染，導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，不能有效清除病毒，從而使病毒感染持續(xù)存在相一致。
2辨舌脈，察病情
臨床上重視患者舌苔脈象的變化，通過舌脈指導(dǎo)臨床用藥、評估療效、判斷預(yù)后，在多年的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)在慢性肝炎活動期中，膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT)升高者，以邪實為主，多屬濕熱邪毒內(nèi)蘊，以苔垢膩為主，黃垢膩者屬肝脾同病，濕熱內(nèi)蘊，治宜清熱祛濕為主，常選茵陳、山梔、黃柏、金錢草、郁金等，茵陳蒿湯為基本方; 白垢膩者屬肝郁犯脾，脾虛濕困，治宜健脾化濕，常選白術(shù)、砂仁、茯苓、柴胡、白芍等，二陳湯為基本方; 苔薄，表明濕熱漸化，若膩苔久久不凈，則表明余邪未清，應(yīng)繼續(xù)給予適當(dāng)治療。
在臨床中，慢性肝炎患者舌質(zhì)的變化比舌苔更有意義，清·周學(xué)海在《形色外診簡摩》中指出:“治病必察舌苔，而察病之吉兇，則關(guān)乎舌質(zhì)”。慢肝患者舌質(zhì)主要表現(xiàn)出暗紅色，如果舌質(zhì)由暗紅到深紅發(fā)絳或轉(zhuǎn)暗，出現(xiàn)瘀斑則提示病情活動，肝功能異常，并有不同程度的早期肝硬化存在，如果慢性乙肝患者舌質(zhì)始終正常，盡管ALT異常持續(xù)時間超過一年，多數(shù)預(yù)后較好。慢性乙肝或肝硬化，如見紅紫舌是肝病進展的象征，舌質(zhì)越紅，熱毒越甚，病情加重，舌紅而干，多為肝陰消爍，病人往往有黃疸、出血、腹水并發(fā)熱以及明顯的低蛋白血癥等，預(yù)后不良，臨床治療時宜加注意，可選用養(yǎng)肝滋陰、涼血活血之品。
脈象的變化在臨床中也有十分重要的意義。王老認(rèn)為慢性乙肝患者多以弦脈為主，或細弦、或弦數(shù)、或弦滑等，但不管何種脈，總以和緩從容流利為佳，其預(yù)后較好、病順。如果脈勢缺少輕柔和或脈來勁急，多提示病進，預(yù)后不佳。
3活血化瘀貫穿治療全過程
在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)瘀阻貫穿慢性乙肝發(fā)病的整個過程中，《血證論》云:“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢”。肝主藏血，又主疏泄，血流的運行有賴于肝氣疏泄，氣機條達則血流暢通，反之肝為邪郁，疏泄失常，導(dǎo)致瘀血阻滯，絡(luò)脈不和，故在臨床上，慢性乙肝?？梢娚噘|(zhì)暗紅或有瘀斑，脅痛或脅下痞滿、觸之有塊等各種瘀阻之象，因此在治療過程中，以活血化瘀、祛瘀生新為主貫穿于整個肝病各個階段，并兼顧其它方法而獲良效。即使是肝病初期也活血不嫌其早，以安未受邪之地?；钛鰧︻欁o肝體、暢達肝用，促進肝細胞功能恢復(fù)，具有特殊意義。因此臨床中常選用丹參、玄胡、郁金、制川軍、山楂、淮牛膝、枳殼、赤芍、穿山甲、鱉甲等理氣活血之品，以達祛瘀生新，暢通臟腑經(jīng)絡(luò)，而且藥量較大，丹參、川軍等有時用至30g。這些藥物大多有養(yǎng)血滋陰緩中、活血而不傷正之功，在臨床實踐中，王老根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段總結(jié)出比較常用的活血化瘀六法，即清熱活血、疏肝活血、軟堅活血、利水活血、補腎活血、滋陰活血、臨證可視病情擇用、對于三棱、莪術(shù)等活血破血之品，恐其傷正，一般不主張使用。
4治療崇尚標(biāo)本兼治
王老在臨床上根據(jù)慢性肝炎的病因病機特點提出標(biāo)本同治法，即在活血化瘀、清熱解毒之基礎(chǔ)上佐以健脾、補腎養(yǎng)肝而治本，使正氣得增，邪氣得祛，氣血流暢，病毒得以消除。慢性乙肝的發(fā)病是一個邪正相爭的過程，在漫長的病程中，正虛邪實、臟腑氣血陰陽失調(diào)，最常以肝、脾、腎三臟受累，脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運即可杜木之乘，又可滋養(yǎng)肝木，而遂其疏泄調(diào)達之能，有利于肝病的恢復(fù)。因此在臨床上顧護脾胃，健脾和胃以消除腹脹、惡心、納少等消化道病狀，常選用山藥、生黃芪、白術(shù)、茯苓、米仁、陳皮、姜半夏、砂仁、蘇梗、炙內(nèi)金、生山楂、肉豆蔻、麥芽等，腎為先天之本，肝與腎為子母之臟，肝腎同源，臨床上慢性乙肝患者見有倦怠、少神、腰膝酸軟、面色晦暗等腎虛之表現(xiàn)，故在治療過程中及時加用滋養(yǎng)肝腎之品是慢性肝炎治療中的一個重要環(huán)節(jié)。尤其是患者肝功能正常，濕熱之證不明顯時，在清熱解毒、活血化瘀基礎(chǔ)上，佐以滋補肝腎之法，以達標(biāo)本同治，常選用淮牛膝、枸杞子、菊花、棗仁、杜仲、續(xù)斷、旱蓮草、桑寄生、仙靈脾、補骨脂、龜板、女貞子、冬蟲夏草等。該思維符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，肝炎病毒感染人體，其發(fā)病與否與機體免疫水平關(guān)系很大，人體免疫力低下時，則不能有效地清除HBV，以致成為長期帶毒者或慢性乙肝患者，而健脾補腎等中藥可以調(diào)整人體免疫功能，對機體免疫力具有雙向調(diào)節(jié)作用，使細胞免疫功能增強，從而使患者病情逐步穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)，直到痊愈。
5病案舉例
洪某，男，26歲，2000年8月7日初診。有“乙肝”史7年，1997年肝功能異常經(jīng)治病情穩(wěn)定，1999年1月又復(fù)發(fā)，至今肝功能反復(fù)異常，2000年7月查ALT 286 U/L, HBsAg+, HBeAg+, 抗HBe+, 抗HBc+, HBV-DNA+。主訴: 乏力，易疲勞，肝區(qū)脹悶，胃納可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄膩，脈弦細。證屬肝郁脾虛，濕熱瘀阻，治擬疏肝健脾，化瘀解毒。處方: 柴胡9g，枳殼6g，丹參30g，郁金30g，玄胡12g，垂盆草30g，雞骨草30g，苦參30g，米仁30g，龍葵30g，虎杖30g，蛇舌草30g，棗仁30g，陳皮9g，半夏9g，木香3g，黃連3g，黃芩12g，竹葉3g，甘草3g。服藥1個月后癥狀有所改善，但有噯氣，睡眠不寧，舌質(zhì)暗紅、苔薄膩，脈細弦。ALT 51 U/L，治療以原方加茯苓、香附、炙內(nèi)金、生山楂、桑寄生各15g，蘇梗、杜仲各12g。服藥2個月后，臨床癥狀消失，肝功能正常，HBeAg-，給予補益肝腎為主以調(diào)治。處方: 杞子12g，菊花6g，柴胡12g，枳殼6g，丹參30g，郁金30g，玄胡12g，炙內(nèi)金15g，生山楂15g，蘇梗12g，垂盆草30g，雞骨草30g，虎杖30g，蛇舌草30g，澤瀉15g，竹葉3g，米仁15g，桑寄生9g，杜仲9g，淮牛膝15g，炙鱉甲6g。繼續(xù)用藥1個月，門診隨訪，并囑注意平常飲食及精神調(diào)護。
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