1．腦絡(luò)損傷是出血性中風(fēng)的病理基礎(chǔ)
絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出，逐層細(xì)分，縱橫交錯，遍布全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，是經(jīng)脈氣血進(jìn)行濡養(yǎng)與調(diào)節(jié)作用的場所。腦絡(luò)是網(wǎng)絡(luò)交錯于頭竅的絡(luò)脈，氣血由心發(fā)出通過腦絡(luò)充實腦髓、營養(yǎng)腦神，對腦竅起著溫煦、滲灌、營養(yǎng)的作用。如《靈樞· 邪氣臟腑病形》云：“ 十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[” 。血養(yǎng)腦神的作用以腦絡(luò)結(jié)構(gòu)完整、血液運(yùn)行順暢、滲灌濡養(yǎng)功能正常為基礎(chǔ)，故《靈樞· 平人絕谷》云：“ 血脈和利，精神乃居” 。出血性中風(fēng)患者多為中老年，多形體肥胖、嗜食肥甘或勞欲過度，導(dǎo)致氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，可出現(xiàn)腦絡(luò)絀急、腦絡(luò)瘀阻、絡(luò)虛不榮等多種病變。突遇大喜大怒、氣候驟冷驟熱等誘因，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，引觸風(fēng)、火、痰、瘀等邪，損傷腦絡(luò)，絡(luò)破血溢，血蓄于腦發(fā)生中風(fēng)，故腦絡(luò)損傷是出血性中風(fēng)的病理基礎(chǔ)。概述如下：
( 1) 風(fēng)邪竄絡(luò)：年老體衰，肝腎陰虛于下，肝陽偏亢于上，陽亢化風(fēng)，風(fēng)邪竄擾經(jīng)絡(luò)，上可達(dá)巔頂而亂于腦，外可竄擾肢體，血液運(yùn)行失常，血溢腦脈之外發(fā)為中風(fēng)。
( 2) 火灼腦絡(luò)：肝腎陰虛，陽亢化火，或五志過極化火，火熱內(nèi)盛，擾亂心神，灼傷腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)昏仆。
( 3) 痰濁阻絡(luò)：嗜食肥甘，或飲酒過度，致使脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰邪隨氣周流，滯于經(jīng)絡(luò)，則肢體麻木，半身不遂；蒙于清竅，則神昏跌仆。
( 4) 瘀血阻絡(luò)：素體脾胃虛弱，氣滯血瘀；或陰血虧虛，陰不制陽，陽動化風(fēng)，挾痰濁、瘀血上擾清竅；或氣與血并逆于上，壅滯腦絡(luò)，血液因瘀運(yùn)行失于常道，溢于脈外發(fā)為中風(fēng)。
2．血蓄于腦是出血性中風(fēng)的病理中心
由于腦居顱中，相對封閉，腦絡(luò)損傷后血溢于脈外無法迅速排出體外，瘀滯不化，蓄積于腦，成為瘀血。瘀血壓迫腦髓，阻塞腦絡(luò)，影響腦的血液運(yùn)行和氣血的滲灌濡養(yǎng)，造成腦失所養(yǎng)。腦藏元神，腦神失養(yǎng)，臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失用而出現(xiàn)卒然昏仆、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)語蹇等癥。腦絡(luò)瘀阻導(dǎo)致血液運(yùn)行澀滯，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀日久化熱。痰瘀熱邪既可損傷肝。腎陰血，又可耗散元?dú)?，?dǎo)致陰竭陽亡，產(chǎn)生厥脫之變；痰瘀熱邪熾盛，彌漫三焦，則氣機(jī)升降愈加壅滯，可加重病情，亦可導(dǎo)致再出血、血腫擴(kuò)大；痰瘀熱邪阻塞氣道，肺失肅降，則見痰多息涌，聲如拽鋸；陽明瘀熱重則大便不通，發(fā)熱如潮，神識昏蒙，甚則燔灼血絡(luò)，導(dǎo)致便血、吐血；病及心可見胸痛、心悸、神昏、譫語等。故血蓄于腦是出血性中風(fēng)的病理中心。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，出血性中風(fēng)患者常?；加懈哐獕翰『透咧Y，由于長期的高血壓、高血脂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，影響血管的舒縮功能，形成動脈粥樣斑塊，血液運(yùn)行不暢，在環(huán)境、情緒劇烈變化或過度用力等誘因下，血壓急劇升高，腦血管破裂出血( 腦絡(luò)損傷) ，發(fā)生出血性中風(fēng)。腦出血后，補(bǔ)體系統(tǒng)激活、炎癥反應(yīng)、凝血級聯(lián)反應(yīng)和凝血酶的釋放，導(dǎo)致血腫及周圍組織微血管痙攣收縮、白細(xì)胞粘附、微血管堵塞，微循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重腦血管的損傷，甚至再出血。
3．活血化瘀、瀉下通腑是治療出血性中風(fēng)的重要方法
出血性中風(fēng)急性期以氣血上逆、血蓄于腦的標(biāo)實為主，根據(jù)“ 急則治其標(biāo)” 的原則，應(yīng)用活血化瘀清腦竅之瘀血、瀉下通腑降上逆之氣機(jī)，從而達(dá)到全身氣血調(diào)和、臟腑氣機(jī)復(fù)常的目的。
（1）瘀血宜散
《素問· 陰陽應(yīng)象大論》云：“ 血實宜決之"，決者，分泄也，如決水之義，瘀血乃有形實邪，故宜泄去其血，即祛瘀。腦內(nèi)血溢脈外，瘀阻不行，屬實，所以調(diào)暢血行、祛除瘀血是臨床治療出血性中風(fēng)的重要方法。
1）祛瘀以行血：出血性中風(fēng)血溢于脈外，離經(jīng)之血蓄于腦，清· 唐容川在《血證論》中指出：“ 凡系離經(jīng)之血與榮養(yǎng)周身之血已睽絕而不合” ，瘀血停積于局部，由此而引起的氣血瘀滯，必須通過活血化瘀而加以疏導(dǎo)，使其消散與吸收，“ 凡治血者，必先以祛瘀為要” ，從而使腦絡(luò)流通，血行復(fù)常。
2）祛瘀以熄風(fēng)：風(fēng)陽上擾，灼傷腦絡(luò)，血溢脈外發(fā)為中風(fēng)，瘀血久滯不去，又可化熱、化風(fēng)，活血化瘀可降肝陽之亢，又能絕生風(fēng)之源，從而達(dá)到瘀散血止，血行風(fēng)滅，則神清癥緩的目的，《醫(yī)宗必讀》謂之“ 醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅” 。
3）祛瘀以調(diào)氣生血：出血性中風(fēng)離經(jīng)之血瘀于腦中，致使腦絡(luò)壅滯，元神被困，氣機(jī)郁滯，使清陽不能上升至腦、達(dá)于四肢，導(dǎo)致神志昏冒、四肢失用；“ 血為氣之母” ，血能生氣，血能載氣，瘀血能妨礙新血生成及氣血的正常運(yùn)行，活血化瘀可以使血液生化有源、臟腑氣機(jī)條暢。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腦血腫分解產(chǎn)生的凝血酶是腦出血后組織損傷和水腫加重的主要機(jī)制，而腦出血后腦水腫是腦出血患者病情惡化和死亡的重要原因。臨床資料顯示凝血酶的釋放從腦出血后開始并持續(xù)2周，而活血化瘀類中藥水蛭素能對抗凝血酶誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用。其次，腦出血后腦組織超微結(jié)構(gòu)的研究表明，發(fā)病后24小時、72小時和4~7天這三個時間段均可發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦組織存在不同程度的缺血性損害，并隨著出血時間的延長而加重，腦出血后血腫周圍半暗帶的存在為臨床早期使用改善組織微循環(huán)的藥物提供了依據(jù)，也為使用活血化瘀中藥或復(fù)方制劑提供了病理生理學(xué)依據(jù)。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明：①活血化瘀藥對微循環(huán)系統(tǒng)有明顯作用，能調(diào)節(jié)全身或局部血液循環(huán)，維持正常的循環(huán)功能；②活血化瘀藥能改善血液理化特性，調(diào)整凝血與抗凝系統(tǒng)，改善血液的“ 粘、聚、滯"狀態(tài)，具有抗凝、溶解血栓及防治動脈粥樣硬化等作用；③活血化瘀藥能改善毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，加速纖維蛋白溶解，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，從而促進(jìn)腦血腫的吸收及腦水腫的消除，改善腦血腫周圍腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)；④活血化瘀藥能促進(jìn)損傷組織的修復(fù)及細(xì)胞再生；⑤活血祛瘀藥可以調(diào)節(jié)免疫機(jī)能，改善機(jī)體反應(yīng)性。
（2）氣逆宜降
《素問· 五常政大論》云：“ 病在上，取之下‘’，出血性中風(fēng)氣血上逆于腦，發(fā)病后氣機(jī)能否迅速復(fù)常則是決定病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，通腑法清除腸道積滯，可通降上逆之氣機(jī)。分述如下：
1）清除積滯，升清降濁：通腑目的在于調(diào)理氣機(jī)，通過清除腸道之積滯，使腑氣得通，從而通降上逆之氣機(jī)。濁氣下行，清氣得升，脾胃升降功能恢復(fù)，氣機(jī)升降運(yùn)行有序，則病情向愈。如中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)時在辨證選方中加用通腑藥，以防病勢向中臟腑發(fā)展；在中臟腑時運(yùn)用通腑藥，可減輕或防止中風(fēng)之厥脫、吐血、便血、呃逆等變證。中風(fēng)初期痰熱腑實證，多用生大黃、枳實通腑瀉熱，暢利中焦，調(diào)暢氣機(jī)；若痰減熱消，瘀血阻絡(luò)為主則改用酒大黃，加強(qiáng)活血化瘀，緩緩?fù)ǜ?。如屬氣虛腑氣不通，則用補(bǔ)陽還五湯加炒枳實、火麻仁等；陰虛腑氣不通，選用生地黃、當(dāng)歸、桃仁等；陽虛腑氣不通則選肉蓯蓉、生黃芪等。
2）引血下行，活血祛瘀：通腑法上病下取，瀉腑實、暢氣機(jī)，可引腦竅瘀血下行。其次，通腑法行氣活血，氣行則血行，也有利于瘀血的消散吸收。此外，出血性中風(fēng)患者機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，如果腑氣不通，腸胃積熱，則易導(dǎo)致熱傷血絡(luò)，迫血妄行，引起應(yīng)激性潰瘍。運(yùn)用通腑法，排出腸胃實熱積滯，脾胃氣機(jī)恢復(fù)正常，氣血運(yùn)行歸于常道，則可減少潰瘍發(fā)生的幾率。
3）推陳出新，預(yù)防痙厥：出血性中風(fēng)發(fā)病后，痰瘀火熱之邪閉阻經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)升降出入的道路被阻，氣機(jī)逆亂，致使津血不能正常的輸布，經(jīng)脈失于潤養(yǎng)而肢體偏枯。出血性中風(fēng)急性期患者往往由于邪盛壅結(jié)，腑實不通，邪出無門而導(dǎo)致煩躁，甚至痙厥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，中風(fēng)病患者若出現(xiàn)痙厥，可導(dǎo)致腦部缺血、缺氧進(jìn)一步加重，引起再出血或梗塞面積擴(kuò)大。通腑法可瀉邪熱，下燥結(jié)，推陳出新，使腑氣通暢，痰熱風(fēng)火速下，邪有出路，氣血津液趨于平和，經(jīng)脈漸通，從而避免痙厥的發(fā)生。
現(xiàn)代研究表明，瀉下通腑法治療出血性中風(fēng)的作用有以下幾方面：①改善血液循環(huán)：刺激大腸使之充血以消除上部充血、出血、水腫等癥狀，改善人體的循環(huán)狀態(tài)，尤其是改善微循環(huán)。②促進(jìn)新陳代謝，抑制毒素產(chǎn)生、吸收，并且排泄毒素：通過通腑加速胃腸蠕動，促進(jìn)胃腸功能，疏通大便，促進(jìn)了人體的新陳代謝；并且調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的張力，對抗內(nèi)毒素的作用，從而增強(qiáng)了抗病能力；通過通便排出大量毒素，使邪有出路，保持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的平衡。③消炎抑菌作用：通腑方藥大多具有較廣譜抑菌作用，預(yù)防和減輕肺部感染。④醒腦促蘇醒作用：通過降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，加速血腫的吸收，改善腦細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)，從而促進(jìn)中風(fēng)患者蘇醒，減少并發(fā)癥和后遺癥。
2．活血化瘀、瀉下通腑的代表方劑——抵當(dāng)湯
水蛭、虻蟲，桃仁，大黃
活血化瘀，瀉下通腑
水蛭味咸、苦，性平；虻蟲味苦，性寒，二藥俱入肝經(jīng)。水蛭“ 主逐惡血、瘀血” ，具有破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分的特點，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“ 凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損。且服后腹不覺疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，真良藥也” ；虻蟲“ 主逐惡血，通利血脈及九竅"?！蹲⒔鈧摗吩疲骸?苦走血，咸勝血，虻蟲、水蛭之咸苦以除蓄血"，故水蛭為君、虻蟲為臣，兩藥相須為用，破血逐瘀之力尤強(qiáng)，專攻新久之蓄血。桃仁味苦、甘，性平，入心、肝、大腸經(jīng)；大黃味苦、性寒，入脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)。桃仁“ 主治瘀血、血閉” ，苦能泄滯血，甘能緩急生新血，體潤能滑腸，為佐；大黃“ 主下瘀血，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道’’為使?！蹲⒔鈧摗吩疲骸?甘緩結(jié)，苦泄熱，桃仁、大黃之苦，以下結(jié)熱” ，桃仁、大黃合用，可使內(nèi)蓄瘀血從下竅而瀉，又使邪熱蕩滌而出。全方共奏活血化瘀、瀉下通腑之功。
出血性中風(fēng)血蓄于腦，此乃“ 苛毒重疾” ，“ 非至峻之劑，不足以抵其巢穴而當(dāng)此重任，故立抵當(dāng)湯。蛭，蟲之善飲血者，而利于水；虻，蟲之善吮血者，而猛于陸，并舉水路之善取血者以攻之，同氣相求；更佐桃仁之苦甘，推陳致新；大黃苦寒，蕩滌邪熱，此名抵當(dāng)也” 。如只求平穩(wěn)而用桃仁、紅花之類性質(zhì)平和的活血藥，則病重藥輕，鞭長莫及，非得水蛭、虻蟲搜剔嗜血之蟲類峻藥才能“ 斬關(guān)取勝” ，正如王子接所謂“ 蓄血者，死陰之屬，真氣運(yùn)行而不入者也，故草木不能獨(dú)治其邪，務(wù)必以靈動嗜血之蟲為之向?qū)?。飛者走陽絡(luò)，潛者走陰絡(luò)，引領(lǐng)桃仁攻血，大黃下熱，破無情之血結(jié)，誠為至當(dāng)不易之方，毋懼乎藥之險也” 。
