四逆散治療消渴病的理論研究
中醫(yī)認(rèn)為，消渴病的病機(jī)為陰虛燥熱，以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，主張上消治肺、中消治胃、下消治腎，從肺、胃、腎三焦論治。但臨床研究表明，大多數(shù)患者三多癥狀并不明顯，甚至無癥狀，僅依靠血糖、尿糖及糖耐量試驗(yàn)等檢查結(jié)果確診?？梢姡孀C的方法己不能夠反映疾病的本質(zhì)。因此，本研究突破傳統(tǒng)三消論治觀點(diǎn)，提出用加味四逆散從肝論治消渴病( 糖尿病) 的治療思路。
中醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)源流
消渴之名，首見于《素問· 奇病論》在《說文解字》中，“ 消” 作“ 消耗、消散”解；“ 渴” 本義“ 盡也” ，同竭，水涸也。在此，主要辨析消渴一詞作為病名時(shí)出現(xiàn)的不同稱謂。縱觀歷代醫(yī)案，相近的稱謂主要有：消渴、三消、肺消、消瘴、脾癉、膈消、消中、消腎和腎消等。
1．中醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病的主要認(rèn)識(shí)
《素問· 奇病論》說：“ 帝日：病有口甘者，病名為何?何以得之?岐伯日：此五氣之濫也，名日脾癉…… 此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴……?！?除消渴病名外，《內(nèi)經(jīng)》多稱為“ 消癉” ?！秲?nèi)經(jīng)》論述消渴之病因病機(jī)，病人素質(zhì)及分型等為膈消、肺消、消中等。
消渴之方藥于《金匱要略》?！督饏T》不取消癉，似突破《內(nèi)經(jīng)》重消輕渴之意。癥狀重者小便反多，其治療從腎著手，亦較《內(nèi)經(jīng)》主內(nèi)熱中結(jié)，病在中上焦有所發(fā)展。所用之白虎加人參湯、文蛤散，特別是腎氣丸等，開后世消渴治腎之先河。迨至?xí)x唐之后，《小品方》、《諸病源候論》、《千金方》、《外臺(tái)秘要》，論述消渴蔚為大觀?！锻馀_(tái)》己近三消分治之說，故常為金元醫(yī)家紹述。清肺胃熱、養(yǎng)肺生津、補(bǔ)腎益氣方法豐饒，迄今仍被廣泛運(yùn)用。宋代醫(yī)家，根據(jù)臨床體驗(yàn)與經(jīng)
文互勘，暫定三消分治之局，《圣濟(jì)總錄》論述尤多，于消渴之兼癥、變證多有陳述。
金元醫(yī)家各稟所學(xué)，于消渴之探討尤進(jìn)一層。河間《三消論》主燥熱之論：“ 補(bǔ)腎水陰寒之虛( 實(shí)則補(bǔ)腎陰) 而瀉心火陽熱之實(shí)( 上焦) ，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)身中津液之嘉使通路散而不綿津液生而不槁氣血和而不澀，則病日已矣?！比颉C(jī)、證、治，燦然大備。子和進(jìn)而明確本病當(dāng)從火斷，丹溪論消尤重于虛：“ 真水不竭安有化消渴病” ?！兜は姆ā氛教岢錾舷?、中消、下消之名。東垣紹述潔古“ 能食而渴，白虎加人參湯，不能食者，錢氏白術(shù)散倍葛根治之” ，補(bǔ)脾治消，空谷足音，嘉惠后世。
明清以降，續(xù)有發(fā)展。上消轉(zhuǎn)為重點(diǎn)治肺，于腎之病機(jī)地位尤為重視。至葉天士之《臨證指南醫(yī)案》明確指出：“ 三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢津虧熱淫而已?！?于是，偏執(zhí)燥熱陰傷，恣用甘寒，幾成流弊。其實(shí)應(yīng)歸咎于后人讀書偏執(zhí)一語，一葉障目不見泰山之故。其實(shí)《臨證指南醫(yī)案· 消渴按 語》接著上文即說：“ 考古治法，惟仲景之腎氣丸，助真火益化源，上升津液；……萬世準(zhǔn)繩矣?！?br>
2.張伸景治療消渴的學(xué)術(shù)思想
醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中專設(shè)“ 消渴小便不利淋病” 篇，對(duì)于消渴病的病機(jī)、證治及并發(fā)癥的治療都做了較詳細(xì)的闡述，對(duì)我們臨床治療糖尿病有著重要的指導(dǎo)意義。
（1）闡發(fā)病機(jī)，重視脾胃
仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》旨意，融古創(chuàng)新，進(jìn)一步闡明消渴病的瘸機(jī)與脾胃的關(guān)系以及臨床表現(xiàn)?！督饏T要略峭渴小便不利淋病》篇日：“ 趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴?！?又云：“ 趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)。仲景通過趺陽脈論述
出現(xiàn)消谷善饑、小便數(shù)、大便堅(jiān)的病機(jī)。趺陽脈以候脾胃，脾與胃相表里，同居中焦，燥濕相濟(jì)，升降有序。脾為胃運(yùn)化水谷，轉(zhuǎn)輸升達(dá)，內(nèi)之五臟六腑，外之四肢百骸，充養(yǎng)肌膚。故《內(nèi)經(jīng)》日：“ 飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！?若趺陽脈浮數(shù)，浮為胃氣有余，數(shù)為胃熱亢盛，胃熱氣盛必致脾虛不運(yùn)。胃熱氣盛則消谷善饑，渴欲飲水；而脾虛不能為胃散精升達(dá)，充養(yǎng)肌膚，精微下注，滲入膀胱，腸道失潤(rùn)，故見身體消瘦，小便數(shù)，大便堅(jiān)。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“ 中氣不足，溲便為之變?！敝倬懊髌湎什≈C(jī)，重視脾胃，指出消渴病之癥狀：消谷善饑，渴欲飲水，小便數(shù)，大便堅(jiān)。這些論述恰合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論糖尿病。根據(jù)脾實(shí)質(zhì)探討的大量資料表明，中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的脾包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)上的脾和胰在內(nèi)，中醫(yī)脾的運(yùn)化功能和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胰的分泌功能有著密切的關(guān)系，脾的運(yùn)化功能失常，可致糖代謝紊亂，即糖尿病發(fā)生。因此仲景對(duì)消渴病病機(jī)的論述，為后世從脾論治糖尿病奠定了理論基礎(chǔ)。
（2）施之臨床，首創(chuàng)方藥
《金匱消渴小便不利淋病》篇云：“ 渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！?又云：“ 男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！?醫(yī)圣張仲景勤求古訓(xùn)，博采眾方，結(jié)合 臨床，首創(chuàng)治消渴病方劑，開清熱補(bǔ)腎治消渴病之先河。至今仍為臨床醫(yī)家所推崇。白虎加人參湯，即白虎湯清胃熱與人參益氣健脾生津相伍，恰合仲景“ 趺陽脈數(shù)。胃中有熱，即消谷消食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)” 中焦胃熱氣盛之病機(jī)，治以清熱止渴，益氣生津，后世奉為治療糖尿病主方之一。
消渴病日久，病入下焦，致脾腎同病，先后天并損。腎為水臟，職司二陰， 腎氣衰弱，關(guān)門不固，可見飲一斗，小便一斗” ，小便如膏如脂，面黑耳焦，同見消瘦。治宜補(bǔ)益腎氣，方用腎氣丸。正如《金匱要略心典》云：……腎中有氣，所以主氣化津液，而潤(rùn)心肺也。此氣即虛，則不能上至，氣不至，則水亦不
至，而心肺失其潤(rùn)矣。蓋水液屬陰，非氣不至，氣雖屬陽，中實(shí)含水，水之與氣，未曾相離也。腎氣丸中有桂附，所以斡旋腎中頹墜之氣，而使上行心肺…… 。仲景通過壯水之主，益火之源，使腎水不直下趨，腎氣上蒸津液，消渴自愈。此為治療糖尿病主方之二。
（3）治并發(fā)癥，首開先河
仲景在《金匱· 消渴小便不利淋病》篇不但論述糖尿病的病機(jī)、證治，而且對(duì)糖尿病并發(fā)癥也進(jìn)行了論述。糖尿病日久必致脾腎虧鏖脾虛不能運(yùn)化水濕，腎虛不能司膀胱氣化，而使水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為浮腫，即糖尿病腎病發(fā)生，故見口渴、小便不利、浮腫等癥。
仲景根據(jù)不同病機(jī)，在本篇提出：“ 脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之” ；“ 渴欲飲水，水入則吐者名日水逆，五苓散主之” ；‘‘小便不利，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之” ；“ 脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，豬苓湯主之” 。消渴病日久，若出現(xiàn)氣不化水，水液內(nèi)停，癥見消渴、小便不利者，用五苓散治療，方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，白術(shù)健脾燥濕，桂枝通陽化氣行水。若上燥下寒，水液內(nèi)停，陽虛不化出現(xiàn)口渴、小便不利、浮腫、畏寒、肢冷者，用栝樓瞿麥丸。方中栝樓根、薯蕷潤(rùn)燥生津止渴于上，以滋上浮之焰；茯苓、薯蕷補(bǔ)益脾土，輸運(yùn)水津于中；瞿麥、茯苓相伍，滲利水氣于下；炮附子溫腎以治本，三焦兼顧，各達(dá)病所。若水熱互結(jié)于下焦，傷耗陰液出現(xiàn)口渴、小便不利者，則用豬苓湯，方中阿膠滋養(yǎng)陰液，滑石清熱利水，豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利
水，使水去熱無所依，津液自復(fù)。以上諸方對(duì)糖尿病腎病、尿毒癥等每能奏效。
糖尿病多因肥甘厚昧，積熱內(nèi)生，損傷脾胃，日久損及下焦，熱瘀濕阻，氣機(jī)不利；或脾腎虧虛而致小便淋澀不暢，少腹急痛，即糖尿病合并尿路感染。仲景對(duì)此也做了論述，并指出治療方藥?！督饏T· 消渴小便不利淋病》篇云：“ 小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散，茯苓戎鹽湯并主之?！?濕熱阻滯，方中蒲灰涼血消瘀，滑石清利濕熱；若小便淋澀不暢，血尿，尿道刺痛，少腹脹滿屬瘀熱傷陰者，用滑石白魚方中滑石清熱利濕，白魚消瘀利尿，《別錄》為“ 療淋墮胎” ；消瘀止血利尿，對(duì)合并血淋者，每能奏效。若屬脾腎虧虛所致小便淋澀不暢，尿后余瀝不盡者用茯苓戎鹽湯，方中茯苓、白術(shù)健脾利濕，戎鹽益腎泄熱。對(duì)于不同病因所致的尿路感染，仲景在本篇都一一做了論述。
總之，細(xì)研《金匱· 消渴小便不利淋病》篇，其內(nèi)容耐人尋味，仲景并非單純的論述三種病證，旨在論其它們之間的病理關(guān)系，是對(duì)糖尿病病機(jī)、證治、并發(fā)癥的全面論述，對(duì)今天治療糖尿病不無啟迪。
3.肝與消渴病關(guān)系的理論探討
消渴，癥狀表現(xiàn)以“ 三多一少” ( 多飲、多尿、多食、體重減少) 為主，其病機(jī)變化主要為臟腑功能失調(diào)，陰血津液虧虛，燥熱內(nèi)生。歷來醫(yī)家多責(zé)之于肺、胃、腎三臟而以上、中、下三消分治。然肝為剛臟，體陰而用陽，其功主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，疏達(dá)情志，從消渴之病因病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn)來看，肝臟的病理變化起著 重要的作用。因此，我們認(rèn)為消渴之辨證論治首重肝臟。
（1）肝與消渴關(guān)系的理論源流
中醫(yī)對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)源于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞》談到其發(fā)病及癥狀表現(xiàn)時(shí)論到：“ 肝脆則善病消癉易傷” ，道出肝與消渴的密切關(guān)系；“ 肝脈急甚者為惡言……小甚為多飲，微小為消癉” ；“ 五藏皆柔弱者，善病消癉……其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中畜積，血?dú)饽媪?，寬皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，
故為消癉?！?從以上論述可以看出，消渴之發(fā)病與肝和情志變化有著密切關(guān)系。
明清以后，消渴之證治有了很大發(fā)展。黃元御《素問微蘊(yùn)》說：“ 消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木，而不責(zé)肺經(jīng)?！?在《四圣心源》中又指出：“ 消渴者，足厥陰之病也，厥陰風(fēng)木與少陽相火為表里……凡木之性專欲疏泄……疏泄不遂則相火失其蟄藏?！?明確提出了肝臟的病理變化是消渴發(fā)病的關(guān)鍵。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌?三消起
于何因》亦提出：“ 消證生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥。” 為消渴從肝辨證論治提供了依據(jù)。
（2）肝與消渴關(guān)系的生理、病理基礎(chǔ)
肝居脅下，膽以附之，其功有二：一者主藏血，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟：二者主疏泄，包括疏氣機(jī)、暢情志、助脾運(yùn)等方面。肝膽稟風(fēng)木春升之氣，維系一身氣化，凡臟腑十二經(jīng)氣，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，才能調(diào)暢而不病。同時(shí)，因肝膽內(nèi)寄相火，體陰用陽，其性剛，主升主動(dòng)，全賴腎水以涵之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性。
由此可見，肝之生理功能與其他臟器關(guān)系極為密切，肝氣條達(dá)是保持其他臟器正常生理活動(dòng)的重要條件，一有怫郁，則諸病生焉。正如《知醫(yī)必辨· 論肝氣》所述：“ 人之五臟，惟肝易動(dòng)而難靜。其他臟有病，不過自病，亦或延及別臟，乃病久而生克失常所致。惟肝一病即延及他臟?！?因其性剛而相火內(nèi)寄，故多實(shí)證、熱證、陽證而消渴正是一個(gè)涉及全身多個(gè)臟腑組織并以陽熱證為主的疾病。因此，從肝論治消渴病有其生理病理基礎(chǔ)。
（3）肝與消渴關(guān)系的病機(jī)分析
消渴之發(fā)病，從病因而論，歷來多責(zé)之陰虛燥熱，觀劉河間三消，皆以燥熱太甚，張子和三消，俱從火斷。究其因，多與飲食不節(jié)、情志失調(diào)及陰液虧虛等有關(guān)，然而這些因素均與肝之疏泄失職有著密切關(guān)系。飲食不節(jié)，恣食肥甘，則易致痰濕內(nèi)生而壅遏中土，土壅木郁，久則化火傷陰；長(zhǎng)期精神刺激，情志失調(diào)，則易致肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，久麗化火，陰液為之消亡，“ 心境悉郁，內(nèi)火自然，乃消證大病” 。肝為剛臟，體陰而用陽，內(nèi)寄相火，陰虛水虧則肝無所制，相火妄動(dòng)，進(jìn)一步燔灼陰液，陰愈虧，火愈動(dòng)，終成消證。從臟腑而論，歷代醫(yī)家多從于肺、胃、腎而以上、中、下三消論斷。然不論涉及何臟，而肝臟之病理變化總是斡旋其間。肺主氣，肝主疏泄，肺氣主降，肝氣主升，肝和則升降協(xié)調(diào)，且肝之經(jīng)脈上行貫膈入肺，肝氣郁結(jié)則易從火化，火性炎上灼肺，肺陰耗傷，津液干涸則多飲而渴不止；胃主受納，脾主運(yùn)化，胃氣以下降為順，脾以升清為健， 然必賴肝之疏泄以成升降之機(jī)，肝郁則木不能達(dá)，可致胃失和降，脾失健運(yùn)，升降失常，氣機(jī)不利，郁而化火，肆虐中宮，胃陰被灼，食入即化，則消谷善饑；肝腎同源，肝火亢盛則下劫腎陰，腎陰耗傷，下焦虛衰，腎氣攝納不固、約束無權(quán)而尿多，甚則如膏如脂，其消乃成。從其兼證而論，肝開竅于目，消渴肝傷而目失所養(yǎng)則成目疾：肝主筋，為罷極之本，消渴肝傷而筋失所養(yǎng)則可成痿證；肝藏血，主疏泄，肝郁而氣滯血瘀則易成癰疽大證。
由此可見，中醫(yī)傳統(tǒng)的“ 三消辨證” 理論，把“ 陰虛燥熱” 作為糖尿病的病機(jī)是針對(duì)糖尿病“ 三多一少” 的典型癥群得出的結(jié)論。而“ 肝失調(diào)暢，氣機(jī)紊亂” 才是導(dǎo)致糖尿病的基本病機(jī)，陰虛燥熱只是氣機(jī)紊亂的病理結(jié)果，是因肝失調(diào)暢，氣機(jī)紊亂，氣郁化火，火盛傷陰而致的陰虛燥熱。所以，治病必求其本，治療消渴自
當(dāng)重在調(diào)肝。
（4）消渴治療以肝為首要
通過以上論述可知，肝臟的病理變化貫穿于消渴病發(fā)生、發(fā)展之始終。因此，消渴之治療，亦當(dāng)以調(diào)肝為要。上消者，雖以肺燥津傷為見，必有“ 木火刑金”之虞，治以清肝潤(rùn)肺；中消者，雖以胃熱脾虛為常，必有肝火木賊作祟，治以瀉肝和胃健脾；下消者，雖以腎陰虧耗為本，必有相火暗劫之慮，治當(dāng)肝腎同調(diào)。
處方可根據(jù)證情選用逍遙散、四逆散、龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散、一貫煎等加減，實(shí)則瀉之，制其妄動(dòng)，虛則補(bǔ)之，使其旺達(dá)。綜上所述，消渴病為氣化失常、代謝紊亂的全身性疾病，雖涉及多臟腑，而肝之機(jī)能失常為其病機(jī)關(guān)健。治療不可拘于傳統(tǒng)的“ 三消辨證” 理論，而應(yīng)以治肝為要，所謂善調(diào)肝者善醫(yī)消，善治肝乃善治百病。
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