一、仲景治肝特色
1）、外邪致病，首重濕熱
《傷寒》治黃七法(濕熱4，寒濕1，蓄血1，火劫1)，《金匱》提出四疸(濕熱2，雜病2) ，主要與外邪相關(guān)，尤其重濕熱致病。治黃不治濕熱，非其治也!如臨床上茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連軺赤小豆湯、小柴胡湯得到廣泛應(yīng)用即是明證。同時(shí)重視外邪致黃，強(qiáng)調(diào)祛邪是第一要?jiǎng)?wù)，也是仲景學(xué)說一大特色。
2）樞機(jī)為本，重暢氣機(jī)
從《傷寒》六經(jīng)辨證分析，少陽病位在膽與三焦，厥陰病位在肝，包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種肝膽病變相關(guān)內(nèi)容。“ 往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔)“ 消渴，氣上撞心，心中疼熱” ，非常細(xì)致觀察與描述了肝膽病變時(shí)消化道癥狀，肝區(qū)局部表現(xiàn)，并對(duì)相關(guān)并發(fā)癥作了深入的探討，如柴胡系列方證，厥陰病寒熱錯(cuò)雜證、厥陰寒證、厥陰熱證、厥陰四逆證、厥陰嘔利證等。少陽為表里之樞，厥陰為陰陽之樞( 陰盡陽生之臟) 。肝主疏泄，膽主升發(fā)，均以氣機(jī)調(diào)達(dá)為貴。故治肝膽之病，首重調(diào)暢氣機(jī)。少陽病有柴胡系列方劑，厥陰病有“ 陰陽氣不相順接便為厥” 至理名言，便是佐證。
3）瘀血阻絡(luò)，活血退黃
《傷寒》中蓄血可以發(fā)黃，治用抵當(dāng)湯，活血化瘀以退黃。“ 黃為土色‘’，“ 黃為膽溢"，黃久必有瘀。肝主藏血，肝主疏泄，膽汁不暢，肝絡(luò)不和必致肝血瘀阻。仲景首創(chuàng)活血退黃法，受到后世推崇。如關(guān)幼波老提出“ 治黃必治血，血活黃自退” ；治慢性重癥肝炎重用活血化瘀法顯著提高了生存率；活血化瘀法倍受重視，已貫穿于病毒性肝炎治療全程。
4）雜病雜治，治肝實(shí)脾
《金匱》“ 見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾’ ’ 成為肝病治療的至理名言。除外邪肝病，外邪致黃外，也不乏內(nèi)傷肝病，內(nèi)傷致黃，如女勞疸、黑疸，還有虛勞萎黃。脾主土，位居中，澆灌四旁，主四季，“ 四季脾旺不受邪"。補(bǔ)土法已發(fā)展成為獨(dú)立學(xué)派。由于肝脾部位相近，生理相關(guān)，病理相呈，治肝先實(shí)脾，或肝脾同治，成為肝病一大特色治法，在臨床獲得廣泛應(yīng)用。實(shí)踐證明，該法能明顯改
善臨床癥狀和肝功能，提高機(jī)體免疫力。
二、臨床發(fā)微
以《傷寒論》方證為主，兼及《金匱要略》病證。尤其是病毒性肝炎，強(qiáng)調(diào)外邪致病。
1）病毒性肝炎治療
①急性病毒性肝炎祛邪務(wù)盡，重用清熱利濕解毒，佐用活血肝炎病毒屬濕熱毒邪，疾病初起，邪實(shí)而正不衰，此階段表現(xiàn)為高黃疸、高
轉(zhuǎn)氨酶、且球蛋白顯著升高?；颊唠m疲倦，但舌紅苔黃膩，濕熱困阻，脾氣不醒，非氣虛! 故祛邪為首務(wù)，邪去則正安。且邪在氣分為主，尚未潛伏，療效佳，療程短。故常重用清熱利濕解毒之品，由于肝為血臟，體陰而用陽，氣郁必有血瘀，佐用活血常能提高療效，縮短療程。急性乙型病毒性肝炎多數(shù)能徹底治愈，H bsAg95％轉(zhuǎn)陰。
②慢性病毒性肝炎疏肝健脾
木旺乘土，土壅侮木，是慢性肝炎常見病機(jī)。病至慢性階段，正始衰，邪不退，多呈虛實(shí)挾雜之證。脾為后天之本，氣血生化之源。臨床所見，常轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，或伴有輕度黃疸，患者多疲倦乏力，濕熱之象不顯。此階段疏肝健脾，扶正祛邪?？墒盏搅己眯Ч?br>
③瘀膽型肝炎重用活血
此型為濕熱蘊(yùn)久，致氣郁絡(luò)瘀。常表現(xiàn)為肝大，高黃疸，伴皮膚瘙癢，但全身癥狀不顯。舌暗苔薄，舌下絡(luò)脈怒張，目睛紅絲赤縷。治療除清熱利濕解毒外，活血化瘀當(dāng)重用，如赤芍30～50g、丹參20～30g等。
為防寒涼冰伏，在一派清熱解毒之中，稍佐溫通之品，如附片3g或干姜3g，常能提高療效。
④重癥肝炎早用涼肝化瘀
此型來勢(shì)急，如急性、亞急性重癥肝炎；也有在慢性肝炎基礎(chǔ)上突然的病情惡化，如慢性重癥肝炎多由慢性肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來。由于濕熱化火， 深入營(yíng)血，發(fā)黃動(dòng)血?jiǎng)语L(fēng)，走竄腦絡(luò)。故早用安宮牛黃丸，或靜滴清開靈以醒腦開竅，清熱涼血解毒以截?cái)嗖?shì)。
⑤抗肝纖維化活血不忘扶正
肝硬化患者常表現(xiàn)為脾大，腹壁靜脈怒張，肝掌、癡蛛痣，舌下絡(luò)脈粗紫，目睛紅絲赤縷，舌暗有瘀斑，脈或弦細(xì)澀，瘀血之征明顯，活血化瘀為其常法?；颊叱⒅兴幹瞥赏鑴┗蛏阌陂L(zhǎng)期服用。但宜注意，活血之品不宜單用，因活血耗血耗氣，久服損正。臨床常伍用益氣或養(yǎng)陰之品，且量不宜太大。如西洋參、田七、炒鱉甲、雞內(nèi)金各等分研末分裝，每日服各1～3g。
⑥降酶佐用祛風(fēng)
急性期轉(zhuǎn)氨酶升高，運(yùn)用清熱利濕解毒之法，常能獲效；慢性期轉(zhuǎn)氨酶雖輕度升高，但遷延難降，成為臨床棘手問題。肝陰不足，風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)是其病機(jī)之一，常佐用五味子、防風(fēng)、茯苓、或蟬衣，常能收到療效。所謂“ 怪病多痰"，怪病多瘀"，怪病多風(fēng)” ?，F(xiàn)代藥理研究表明，風(fēng)藥具有一定抗過敏、調(diào)節(jié)免疫作用。
⑦抗病毒注意扶正( 溫腎解毒／和解樞機(jī))
乙肝病毒攜帶者由于常無癥可辨，而成為當(dāng)今肝病治療的難點(diǎn)。但根據(jù)病癥的遷延性、隱蔽性，及長(zhǎng)期致硬變、癌變的特點(diǎn)，多與正氣不足，正虛邪戀，邪伏肝絡(luò)有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為細(xì)胞免疫低下，免疫耐受是其重要環(huán)節(jié)。采用溫腎解毒法，或和解樞機(jī)法，、能激活機(jī)體的免疫反應(yīng)，使轉(zhuǎn)氨酶中度升高，有利于病毒
抑制。如二至丸、二仙丹加味，或小柴胡湯加味。
2）復(fù)合性病癥處理
①脂肪肝性肝炎化痰調(diào)脂，改善代謝綜合征
脂肪肝性肝炎，是脂肪肝病情發(fā)展的一個(gè)階段，也是臨床常見病癥。一般轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，或伴輕度黃疸，血脂異常，或伴高血糖、高血壓，形體肥胖，疲倦懶動(dòng)，胃脹便溏，身重頭暈，舌淡體胖大邊有齒痕，舌苔厚膩，脈沉細(xì)滑。脾虛濕盛，或挾郁熱。常用柴芍六君湯，或溫膽湯合四逆散。疏肝健脾化痰，佐用降脂之首烏、草決明、澤瀉、山楂等。適度運(yùn)動(dòng)，控制飲食，減輕體重，改善胰
島素抵抗也至關(guān)重要。
②糖尿病合并乙型肝炎，臨床發(fā)現(xiàn)具有較高的癌變率，故在降糖(用胰島素)基礎(chǔ)上，須密切觀察病情變化。臨床以辨證為主，或益氣養(yǎng)陰，或活血化瘀，但疏肝當(dāng)貫穿治療全程；同時(shí)注意護(hù)肝，減少口服降糖藥對(duì)肝腎損害，適時(shí)更用胰島素降糖。
③甲亢合并肝炎，停用損肝之品，重在調(diào)肝養(yǎng)陰清熱此型臨床不少見，多由藥物損害所致，但部分為合并病毒性肝炎。由于甲亢
表現(xiàn)為胃熱肝旺，氣陰耗傷，臨床常用白虎加人參湯合柴芍，或酸棗仁湯之類，養(yǎng)陰清熱佐調(diào)肝。藥物引起者即停用損肝之品，病毒所致者，合用清熱解毒之品。
3）其他
①寒濕發(fā)黃注意溫通
臨床濕熱發(fā)黃者95％，寒濕發(fā)黃較少見。除體質(zhì)因素外，也與過用寒涼之品 有關(guān)。臨床關(guān)鍵在辨證。不能因?yàn)槎拘案拍?，不顧中醫(yī)辨證而濫用清熱解毒之品，致病深不解。
②虛黃重在建中補(bǔ)脾
結(jié)合《金匱》理論，疸病除谷疸、酒疸與外邪尤其是濕熱相關(guān)外，還有女勞疸、黑疸等雜病概念。臨床見一些嚴(yán)重貧血患者也表現(xiàn)為皮膚萎黃黧黑，所謂“ 脾虛土色外現(xiàn)’’。運(yùn)用健脾補(bǔ)土法，如小建中湯或歸芪建中湯除提升血色素外，面色萎黃也得到明顯改觀。
4）注意事項(xiàng)
①治黃不忘利膽。發(fā)黃由濕熱或寒濕之邪困阻中焦，瘀阻肝膽，膽汁不循常道，外溢肌膚所致。由于肝膽互為表里，肝病常移于膽，或膽病移于肝，膽藏精汁，肝主疏泄。故臨床常兼顧運(yùn)用。如疏肝用四逆散，利膽用金錢草、雞內(nèi)金、郁金，海金砂等。
②慎長(zhǎng)期使用苦寒之品。受病毒濕熱之邪概念的影響，清熱解毒作為常用治法，但必須用于濕熱盛，體質(zhì)強(qiáng)，病初起，或病急者。若不辨證而長(zhǎng)期服用苦寒，損傷中焦致陽證轉(zhuǎn)陰，病邪遷延難已。
③注意定期檢查，動(dòng)態(tài)觀察。肝病易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，非一朝一夕而收功，尤其易演變?yōu)楦斡不蚋伟┳?。同時(shí)肝病的特殊性，宜少用藥，以防加重肝損害，故定期檢查，早期診斷與治療十分重要。
④加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，忌濫用藥物。由于肝病病程長(zhǎng)，具有一定的傳染性，且與肝硬化、肝癌密切相關(guān)，耳前尚無特效藥物，同時(shí)發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，患者多面臨就業(yè)、升學(xué)、婚育的壓力，常情緒低落，進(jìn)一步干擾體內(nèi)環(huán)境，降低免疫力，同時(shí)心急亂投醫(yī)，也加重了治療的難度。，給予心理疏導(dǎo)，解除壓力十分必要。
⑤高轉(zhuǎn)氨酶忌用滋補(bǔ)。高轉(zhuǎn)氨酶常見于濕熱內(nèi)蘊(yùn)者。若早用滋補(bǔ)，勢(shì)必助邪戀濕，致病情遷延。故記葉氏“ 恐爐煙雖熄，灰中有火一之訓(xùn)，祛邪務(wù)盡。
⑥慎外感，防復(fù)發(fā)，濕熱之邪纏綿、重濁、粘滯難解，日久邪伏肝絡(luò)，遷延難解，且具有一定隱蔽性。由于風(fēng)為百病之長(zhǎng)，肝為風(fēng)臟，一遇外邪侵襲，內(nèi)外相引，常致病情波動(dòng)。慎防外感，也是減少復(fù)發(fā)關(guān)鍵之一。
5）辨證體會(huì)
①病因多源性：病毒、藥物、酒精、寄生蟲；濕熱瘀毒郁風(fēng)痰。
②病機(jī)復(fù)雜性：病在肝而旁及他臟，以肝、脾、腎、胃、膽為主，常見肝郁脾虛，肝腎陰虛，多虛實(shí)夾雜。
③治法復(fù)合性：汗清下和補(bǔ)溫消，尤以清消補(bǔ)多用。疏肝是本，行氣不忘補(bǔ)( 脾) 氣，祛濕不忘護(hù)( 肝) 陰。
④常用方藥：
茵陳蒿湯、梔子柏皮湯治濕熱發(fā)黃；
茵陳五苓散、茵陳術(shù)附湯治寒濕發(fā)黃；
小柴胡湯治病毒性肝炎合并外感，乙肝病毒攜帶者，急性膽囊炎引起肝損害；
大柴胡湯治急性膽囊炎伴大便不通者；
四逆散為調(diào)肝主方，加減辨治各型肝?。?br>小建中湯治虛黃；
柴胡桂枝干姜湯治慢性肝炎膽熱脾寒者；
豬苓湯治陰虛水熱互結(jié)之肝硬化腹水；
六味地黃湯、一貫煎治慢性肝病肝腎陰虛者；
柴芍六君湯治慢性肝炎肝郁脾虛者：．
復(fù)方鱉甲煎治慢性肝炎肝纖維化瘀血阻絡(luò)者。
五、案例舉偶
①濕熱發(fā)黃——茵陳蒿湯證案、
余某某，男，45歲。2005年9月28日就診。身目尿黃一周，伴疲倦，腹脹，納呆，惡心欲吐，口苦口干，心煩，失眠，脅痛。皮膚鞏膜黃染，面色黧黑，可見肝掌蜘蛛痣，肝臟肋下一指，肝區(qū)叩痛(+)，舌暗紅，苔黃厚膩，脈細(xì)滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT996U／L，AST540U ／L，直接膽紅素78，球蛋白39，AFP1000ug／L，H BV( PCR)1*109。既往有慢性肝炎病史10余年，糖尿病史1年余。并伴有高脂血癥、高血壓病。
中醫(yī)辨證：濕熱瘀阻。予茵陳蒿湯合梔子柏皮湯加味：茵陳30g，梔子10g，生大黃6g，黃柏10g，生甘草6g，夏枯草15g，白花蛇舌草15g，田基黃10g，澤蘭10g，赤芍30g，柴胡10g，枳殼10g，10劑，日1劑。清開靈20m l ，香丹針20m 1分別子0．9％N S250m l靜滴，qd*10d。10天后復(fù)查肝功能：ULT216U ／L，AST80U ／L，直接膽紅素32，球蛋白37。守原方繼續(xù)治療。1月后復(fù)查：肝功能全部正常，AFP降至50ug／L，H BV( PCR)1*103。繼續(xù)予疏肝理脾兼活血化瘀法調(diào)治，血糖、血壓，肝功能均持續(xù)正常，工作精力充沛。
②寒濕發(fā)黃——茵陳五苓散證案
歐某某，女，51 歲。2004年9月21日初診?；颊哂?月因患甲亢，服他巴唑1周后出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。往西醫(yī)院查肝功能，直接膽紅素200U ，收入傳染科，后輾轉(zhuǎn)內(nèi)科、外染，病情繼續(xù)惡化，直接膽紅素升至360U，西醫(yī)建議轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。
刻診：面色發(fā)黑，兩眼圈似熊貓。皮膚瘙癢，尿如濃茶，惡寒，口淡，喜熱飲，大便爛，疲倦。舌淡苔白厚膩，脈沉細(xì)渭。病毒性標(biāo)志物(一)。以黃疸查因收入院治療。
中醫(yī)診斷：陰黃，辨證：寒濕發(fā)黃。治以茵陳五苓散、茵陳術(shù)附湯加味：茵陳30g，豬苓20g，茯苓20g，澤瀉10 g，白術(shù)15g，桂枝10g，丹參20g，赤芍30g，附片6g，澤蘭10g，半枝蓮30g，白花蛇舌草15g。靜滴參附針20m l 、香丹針20m l ，日1次。
住院一周后膽紅素下降近100U 。守方治療一月，膽紅素降至50U ，ALT、AST接近正常出院，繼續(xù)門診調(diào)治。出院2月后復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，再予中藥 辨治甲亢，除溫化寒濕外，佐以疏肝健脾，化痰散結(jié)。經(jīng)3月治療，甲狀腺功能復(fù)常，目前仍在調(diào)治之中。在治療中，患者曾B超發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石，半年后復(fù)查也無恙。
③陰證轉(zhuǎn)陽——小柴胡湯證案
黃某某，男，67歲。1999年12月2日入院。
患者高黃疸2月余未退，曾在西醫(yī)院診斷為瘀膽型肝炎，予護(hù)肝治療無效，轉(zhuǎn)我院?？淘\：身目尿黃，惡寒，疲倦，口不渴，大便爛，納食一般。查H BsAg( +) ，膽紅素200U ，B超肝大。中醫(yī)辨證：陰黃，寒濕瘀阻。予茵陳五苓散加味。治療1月余，精神納食轉(zhuǎn)佳，但肝功能改善不明顯。春節(jié)期間，患者請(qǐng)假回家，沖涼時(shí)不慎受寒，繼之出現(xiàn)惡寒加重，伴高熱( T39℃) ，側(cè)頭痛，咽痛口苦。急返醫(yī)院治療。辨證為少陽證，本著有表當(dāng)先治表的原則，予小柴胡湯和解少陽，佐青蒿透表達(dá)邪。一周后患者寒熱除，少陽證減，隨之膽紅素下降至正常?；颊咦允鲩L(zhǎng)到60多歲，從未發(fā)過高熱。此為厥陰轉(zhuǎn)出少陽，病由陰轉(zhuǎn)陽，其病向愈。如厥陰病篇( 379條) “ 嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！?
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