克羅恩病是一種原因未明的消化道慢性肉芽腫性炎癥性疾病，其病理顯示可累及全腸道，甚至全消化道的任何部位，甚者可引起腸外病變。其主要臨床癥狀為腹瀉、腹痛、腹有包塊、肛癰肛瘺、貧血等。其證候多變，纏綿難愈，預后較差。本病之因主要責之于脾腎，累及他臟( 為病之本)，痰、濕、瘀、滯等致病因素隨之而生( 為病之標) 。故本病乃本虛標實、虛實夾雜證。
1、辨兼夾邪的性質、輕重
（1）兼夾食積停滯，濁氣上逆癥見嘔吐酸腐，噯氣厭食。將合方中的黨參少用，生地、山萸肉暫停用，加焦山楂30g，焦神曲30g，炙雞金20～30g消食除滯，法半夏10～15g，川樸10～15g，和胃理氣。
（2）兼夾胃腸實熱壅塞甚
癥見腹痛且脹，拒按，便堅或秘。應停用合方，因此時脾腎兩虛，正氣不足或邪壅未去，不可盲補，補之則適足以資寇，當即治擬瀉腑通便為先，方選黃龍承氣湯出入，藥用生大黃5g( 后下) ，厚樸10g，枳殼( 實) l O g，炙黃芪15～20g，當歸身10g。每日1劑，煎水取汁分次飲之。若實熱壅結較甚，便仍不通者改生大黃10g( 后下) ，加風化硝4g沖服，待‘‘陳莝去而腸胃潔’’方轉投異功散( 改湯劑) 以汁代茶，頻頻飲之，以冀益氣健脾， 行氣化滯。待胃氣漸復時再將合方小劑量加焦楂曲，炙雞金等助運之品以投之。
（3）兼夾外感風寒
癥見惡寒，發(fā)熱，無汗，頭痛。輕者配入香蘇散，即合方中加入紫蘇葉7～10g發(fā)散風寒，制香附5~7g，陳皮10g助方中白術理脾胃之氣；重者可配入麻黃湯，即合方中加炙麻黃5~8g，杏仁10g與方中桂枝、甘草相伍，炙麻黃配桂枝發(fā)汗解表，溫經散寒，配杏仁降利肺氣，止咳平喘。
（4）兼夾外感風熱
癥見發(fā)熱、微惡寒、頭痛、咽痛。一般多配銀翹散出入，即合方中加銀花10～20g，連翹10g，桔梗10g，大青葉10～15g等辛涼透表，清熱解毒。
（5）兼夾邪熱內侵
癥見身熱不惡寒，口渴重，喜冷飲。加入白虎湯化裁，即合方中加生石膏30g( 先煎) ，知母10g，大青葉15g。生石膏、知母清泄里熱，且不傷陰。若里熱重，津傷甚者可加麥
冬10g，天花粉10～15g；若脾腎陽虛較重的患者，投生石膏15g、知母5g、大青葉10g的劑量，防寒涼太過。
（6）兼夾濕阻中焦
癥見脘中痞滿，口粘膩。重用合方中的白術，加川樸10g，法半夏10～20g，砂仁5～10g( 后下) 化濕理氣和胃。
（7）兼夾痰瘀內結于腑
癥見腹部可觸及包塊，拒按，疼痛如刺，固定不移。合方中加法半夏10～30g，大貝
母15～30g，白芥子10～30g，海浮石30g( 先煎) ，生蛤殼30g( 先煎) 化痰消痞散結；加丹參20～30g，地鱉蟲10～15g，穿山甲20g或三棱10g，莪術10g( 均醋炒) ，炙水蛭10～30g等活血祛瘀消癥。
（8）兼夾痰瘀互結，筋絡痹阻
癥見關節(jié)疼痛，甚則強直畸形。重用合方中桂枝15～20g，加入白芥子10～20g，法
半夏10～15g，白附子10g化痰散結通絡；加虎杖10～15g，牛膝10～20g，劉寄奴10～20g，炙全蝎10～15g，地鱉蟲10g破血逐瘀，通絡強筋壯骨。
2、辨氣機的紊亂
（1）氣逆
①若伴胃氣上逆，癥見惡心嘔吐，呃逆，泛酸，噯氣等。輕者加姜竹茄20～30g，川
樸8～10g，法半夏10～20g；重者加沉香片15～20g，旋覆花10 g(包)，煅代赭石
30g( 先煎) 。
②若伴肝氣上逆，癥見嘔吐酸苦水，頭痛，急躁易怒。重用合方中桂枝10～20g，加川連5～8g，淡吳萸3～8g，綠萼梅10 g，辛開苦降，肝氣得平。
③若伴肺氣上逆，癥見咳嗽，氣喘，胸悶。合方中加蘇子10g，白前10g，款冬花10g，
法半夏10～15g降肺氣止咳喘。
（2）氣滯
①若伴中焦氣滯，癥見脘脹或痛，走竄( 按之無形，觸之有塊) ，暖氣，矢氣則舒。輕者加陳皮10g，木香10～15g和胃舒氣；重者加枳殼( 實) 10～15g，理氣止痛。
②若伴肝膽氣滯，癥見脅肋疼痛。重用合方中桂枝為15～25g，輕者加佛手10 g，香櫞
皮10g行氣疏肝；重者加制香附10g，元胡索10 g，川楝子10～15g疏肝理氣，配炒白芍
10g防疏泄太過。
（3）氣陷
①若伴中氣下陷，癥見脫肛，肛門腹部下墜，便血。合方中加炙黃芪30～50g，升麻
10g，柴胡10g，陳皮10g升提舉陷，加參三七粉3～5g吞服，每日早晚各1次以止血。
3辨氣血陰陽虛弱
（1）辨氣虛
①若伴心脾氣虛，癥見心悸不安，氣短，胸悶，失眠，納少，便溏，乏力，面色少華。
重用合方中黨參15～30g，炙甘草4～8g，加炙黃芪30～50g補益心氣。
②若伴肺氣虛，癥見咳嗽，痰液稀薄，氣喘，動則加劇，語聲低微，易外感，面色無
華。重用合方中黨參15～30g，加靈芝粉5～28g(每日兩次，溫開水送服)，炙黃芪30～50g補益肺氣。
（2）辨陰( 血) 虛
①若伴肝陰( 血) 虛甚，癥見面白無華，爪甲不榮，肢體麻木或頭暈耳鳴，兩目干澀，脅肋灼痛不甚，手足蠕動。重用合方中熟地10～15g，山萸肉10～20g，加當歸身10～25g，炒白芍10g，川芎5g養(yǎng)血柔肝；加枸杞子10～15g助滋陰養(yǎng)肝之功：加菊花10g清頭目；佛手7～10g，川楝子7～10 g，枸橘李10g行氣疏肝。
②若伴腎陰虛甚，癥見腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，失眠多夢，陽強，
遺精，早泄或經閉，崩漏，健忘。除重用合方中熟地、山萸肉外，加炙龜板15～20g( 先
煎) ，女貞子10～20g或旱蓮草20～30g助方中益腎滋陰之功。
③若伴心陰( 血) 虛，癥見心悸，怔忡，健忘失眠，多夢。合方中加當歸身10～15g，
炒白芍10g，阿膠粉10～15g( 沖服) 養(yǎng)血補心或晚臨睡前40分鐘含龍眼肉10～15粒嚼咽
以養(yǎng)心安神。
④若伴肺陰虛，癥見干咳或痰少，痰粘難咯，或痰中夾血，甚則咯血，聲嘶。合方中
加南沙參10～15g，玉竹10～15g，養(yǎng)陰潤肺，前者兼能化痰，后者滋而不膩。
（3）辨陽虛
①若伴脾腎陽虛，癥見面色咣白，腰膝酸痛，畏寒肢冷，肢腫，陽痿，五更泄瀉，完
谷不化，納少便溏，質清稀薄或五更瀉，腹痛喜溫喜按。重用合方中附子、干姜、桂枝、
白術各為15～30g，茯苓30g以溫補脾腎之陽，利水滲濕；加煨豆蔻10～15g溫中止瀉；補骨脂10～20g補腎助陽：五味子、五倍子各10 g收斂干澀：紅棗5～10枚益氣健脾。
②若伴心陽不足，癥見心悸，怔忡，動則加劇，氣短且喘，形寒，肢冷，面色蒼白。
重用合方中黨參10～20g，炒白術10～15g，炙甘草5～10g，桂枝10～15g，附子15～25g，干姜10～20g；加炙黃芪40～50g溫補心陽；煅龍骨30g、煅牡蠣30g( 均先煎) 安神定悸。
4、辨常見的腸外病變
（1）痹癥
即克羅恩病常伴有強直性脊柱炎與類風濕性關節(jié)炎。癥見關節(jié)疼痛或游走不定，屈伸不利，腰背酸痛，甚則轉側仰俯不能。腎虛主骨不能，肝失所養(yǎng)，不能主筋，脾腎氣虛，肝精不足，筋脈失養(yǎng)，體虛腠理空疏，風寒濕乘虛而入，經脈瘀阻成痹，常在合方中加全當歸10～15g，川芎7～10g，芍藥10g，女貞子10～15g助合方中熟地、山萸肉養(yǎng)肝血；杜
仲30g，桑寄生20～30g補肝腎強筋骨，祛風濕；防風、羌活各10 g祛風止痛；芍藥配合
方中桂枝溫經通絡止痛，地鱉蟲10 g續(xù)筋接骨；炒薏仁20～30g，枳殼10g，谷麥芽、炙雞 金各20g防滋膩礙胃傷脾。諸藥以增補肝腎之陰，強壯筋骨，祛風除濕，逐寒通痹之功。
若濕熱入絡，癥見關節(jié)灼痛者加忍冬藤20-～30g清絡脈濕熱；若風濕甚見關節(jié)腫較劇者加海桐皮10～15g，炒蒼術10～15g祛風除濕，通絡止痛；若寒甚見關節(jié)、腰冷劇者加細辛4～10g散寒溫經，通絡止痛。這里需要提及的是本病為脾腎兩虛證，用地鱉蟲當否? 據《長沙藥解．卷三》日：“ 地鱉蟲的特點是破而不峻，能行能和，善化瘀血，最補療傷，故虛人亦可用之。”
（2）目疾
即克羅恩病腸外病變常見的虹膜睫狀體炎等病。癥見目疼且赤，流熱淚，目眥多、粘
稠，溲赤，口渴。肝開竅于目，肝失脾腎之養(yǎng)氣郁化火，熱毒夾濕上壅所致。常在合方中
配入《眼科藥味》中的黃連解毒湯加減，以清瀉肝火，祛除濕熱，即加黃連5～7g，黃柏
7～10g，黃芩7～10g，炒梔子10g清瀉肝火，祛除濕熱，菊花10g，決明子5～8g清肝明目，柴胡10～15g，木賊草10～15g疏肝解郁，將合方中黨參改為太子參10～20g，加炒薏仁15～30g，炒扁豆15～30g，炒蒼術10～15g配白術健脾祛濕。若瘀熱邪毒上攻較盛，癥見目眥為膿者，加敗醬草、魚腥草各10～15g解毒排膿，活血祛瘀；若郁火傷陰見目干澀，復視者加女貞子、旱蓮草各10～15g，甘杞子10g以補肝腎之陰。
（3）結節(jié)性紅斑
癥見小腿伸側有結節(jié)疼痛，色紅或紫，后期呈淡黃色，觸之灼熱，病勢較劇，結節(jié)大小不等。( 其直徑約為1 cm 左右) ，多少不一( 2～50個以上) 。身熱、不惡寒，易反復
發(fā)熱。此屬脾腎兩虛，痰瘀濕熱互結而致。治擬益脾補腎、活血化瘀、清利濕熱為主。宜
在合方中配入四妙丸與膈下逐瘀湯增刪，即加入黃柏10g，蒼術10～20g，車前子30g清利
濕熱，全當歸10～30g，川芎10g，丹參20g，川牛膝10～15g，元胡索10～20g，大貝母10～30g理氣活血化痰。若痰瘀熱甚見結節(jié)鮮紅、僵硬甚者加地鱉蟲10g，龍膽草5～7g，夏枯草8g，海浮石30g( 先煎) 清利濕熱、化痰軟堅：若里熱重，口渴欲冷飲量多者加生石膏30g( 先煎) ，黃芩10g。
朱某，男，41歲，2009年5月12日初診。泄瀉，腹痛，腹部可觸及包塊已歷3年。經省級醫(yī)院確診為克羅恩病。近半年來住院經西藥正規(guī)治療未見明顯效果。
刻診：便溏且稀日行7、8次，伴晨瀉，形瘦、腹痛且脹。右天樞穴下可觸及直徑約2cm 大小包塊，納少，懶言，神倦，腰酸，雙膝、指關節(jié)腫脹灼痛，聽力下降，發(fā)稀少、
易斷，尿頻，早泄頻作，舌苔厚膩，質邊有紫斑，胖大，脈細弱。全腹部CT( 平掃+增強)
影像提示：小腸多處節(jié)段性腸壁明顯增厚，符合克羅恩病表現；血沉184m m ／H ；C反應蛋 白135m g／L。病屬脾。腎氣虛，濕阻氣滯，痰瘀內阻，風寒濕熱乘虛襲絡。治擬補益脾腎之氣，化濕理氣，除痰祛瘀，祛風勝濕，清熱通絡。方選《金匱》人參湯合腎氣丸為主加味治之。
處方：黨參10g，炒白術10 g，炙甘草4g，干姜3g，生地5g，山萸肉5g，山藥7g，補骨脂8g，茯苓10g，丹皮5g，澤瀉10g，桂枝7g，淡附片4g，砂仁8g( 后下) ，木香
8g，法半夏10g，川樸7g，大貝母15g，焦楂曲各20g，獨活7g，防風己各7g，虎杖15g，
獨活7g，杜仲15g。服7劑。
二診：2009年5月21日便稀溏似減，前癥依然，病重藥輕。繼以上方加谷麥芽各25g，再服14劑。
三診：2009年6月5日便溏日行5、6次，腹脹痛有減，苔脈依然。將上方改黨參15g，炒白術15g，生地6g，山萸肉6g，木香10 g，法半夏10 g，川樸8g，大貝母20g，焦楂曲各25g，獨活8g，防風己各8g，虎杖18g，獨活8g，補骨脂10 g，谷麥芽各30g，加穿山甲10 g，地鱉蟲10g，炙雞金15g。續(xù)服28劑。
四診：2009年7月6日便轉日行4、5次，初略成形，后溏，偶夾稀水，腹痛、脹減輕，腹塊大小依然，舌苔漸化，但仍膩，舌邊齒印減少，色轉淡，脈細滑有力，腹痛大減，雙膝、指關節(jié)腫脹疼痛已減。復查血沉40m m ／H ，C反應蛋白21m g／L。上方改黨參25g，生地、山萸肉各12g，山藥20g，焦楂曲各30g，炙雞金20g，虎杖15g，加炙水蛭10g。復進28劑。
五診：2009年8月5日便轉日行3、4次，質成形軟，腹脹、痛略微。雙膝、指關節(jié)脹痛已除，面色略轉華，體重增加近3公斤。腹部包塊觸痛不明顯，雙膝腫除，納增，四肢乏力大減，苔轉薄膩，脈依舊。全腹部CT( 平掃+增加) 提示：小腸多處節(jié)段性腸壁增厚明顯有減。復查血沉17m ／H ，C反應蛋白9m g／L。上方去虎杖、防風己，改黨參30g，
生地、山萸肉各18g，山藥25g，炙雞金25g，杜仲20g，續(xù)服28劑，并囑有效續(xù)服。
六診：一年后便轉日行1、2次，成形，但質軟，腹脹痛未作，腰酸膝疼亦未作。體重增加6．5公斤。復查全腹部CT(平掃+增強)提示：小腸見一處腸壁稍增厚。血沉12m m ／H ，C反應蛋白6m g／L，病獲顯效，在前方的基礎上隨癥加減，鞏固治療。
（按）：患者形瘦，納少，神倦懶言，便溏，日行7、8次，腹痛，腹有包塊，便溏，腰酸軟，雙膝及指關節(jié)腫脹，灼痛，耳鳴時有，兩耳失聰，發(fā)少，尿頻，苔厚膩，舌質胖，舌邊有齒印且有瘀斑，脈細弱等癥均為脾腎氣虛，濕阻氣滯，痰瘀內結，風寒濕熱之邪襲絡而致。脾失健運則納少，形瘦，神倦懶言，便溏，舌苔膩，質胖，舌邊有齒印；腎虛失其固澀則便溏晨瀉；脾腎氣血通行受阻，氣滯血瘀，津聚痰濕內生，痰瘀內結則腹痛，腹部可觸及 包塊，舌質邊有紫斑；腎氣虛充骨不能，肝失所養(yǎng)不能主筋，則腰酸軟：體虛風寒濕熱之邪襲絡，則見雙膝、指關節(jié)腫脹，灼痛：腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音，腎開竅于二陰，腎氣虛則耳鳴或失聰、尿頻。本病的病機主要是脾腎氣虛，濕阻氣滯，痰瘀互結，風寒濕熱乘虛襲絡，故以補益脾腎，化痰祛瘀為主，兼以祛風散寒，除濕清熱通絡。方選人參湯合腎氣丸加味治之。方中黨參、白術、炙甘草、干姜補益脾氣；砂仁 、木香、川樸、法半夏理氣和中；法半夏、大貝母化痰軟堅；生地、山萸肉、山藥、補骨脂補益腎氣、固澀止瀉：防風己、虎杖、獨活、杜仲祛風散寒、除濕清熱、強腰壯筋通絡；焦楂曲助胃消食：桂枝、附片配生地、山萸肉、山藥鼓舞腎氣，配丹皮、地鱉蟲、炙水蛭、穿山甲活血化瘀；茯苓、澤瀉配大貝母、法半夏化痰祛濕利水。后期補益之藥重用，以增強補脾益腎之功。經近三年半的治療，脾腎得補，痰瘀兼化，外邪祛除，病情穩(wěn)定，獲得顯效。
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