1、陽明
陽明主燥化用事，其所屬為胃與大腸。二腑之氣以降為順，以通為用。若外邪傳入陽明之腑， 則易從陽明之性而化燥成熱。 燥熱與積滯結(jié)于腸胃， 灼傷津液，壅塞氣機(jī)，則使胃與大腸之氣失于通降下行，形成陽明腑實(shí)證。
“胃家實(shí)”是陽明病的病機(jī)。胃氣以息息下行為順，故“胃家實(shí)”即胃氣因?qū)嵭白铚唤?。胃為陽土，其氣不降，多呈陽熱之氣亢而向上向外之象。如胃熱彌漫于陽明之?jīng)，充斥于表里內(nèi)外，見高熱、煩渴、大汗出、脈洪大等癥，為 陽明經(jīng)證；如燥熱相結(jié)，成燥屎阻結(jié)于胃腸，腑氣不降，見潮熱、不大便、譫語、小便數(shù)、腹脹滿、繞臍痛、脈沉實(shí)等癥，為陽明腑證。不論經(jīng)證、腑證，皆屬陽土之氣不降。
陽明篇中最發(fā)人深思者，是“脾約”一證。原文為“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。 ”對(duì)此條諸家多以胃強(qiáng)脾弱，脾被約束為解，但說理不透。如以氣機(jī)升降理論解釋，即豁然開朗。本證發(fā)于太陽病發(fā)汗、瀉下、利小便后，亡津液，胃中干燥，雖有胃腸燥熱，但畢竟以胃陰虛為主。陽土之氣無陰液攜戀而不能降，故大便硬，由此又引起了陰土之氣的不升。 《素問· 六微旨大論》說“無不出入，無不升降，四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣。 ”所謂“常守” ，即升降出入四者互為因果，戀守勿失。脾胃同居中土，為氣機(jī)升降的樞紐，當(dāng)其旋轉(zhuǎn)之時(shí)，如胃氣不能從右而降，則脾氣亦不能從左而升。本證即因胃氣不降而約束脾氣不升，故稱為“脾約”證，但病本在胃，故列入陽明病。脾為胃行其津液，可將水谷精微上輸于肺，再布于全身。今脾氣不升，則胃中水谷津液還由小腸偏滲膀胱，故小便數(shù)津液亦不能還入胃中，故大便硬不得緩解。津液偏滲亦使脾臟自身陰液虧乏，故趺陽脈既因胃氣不降而脈浮， 復(fù)因脾氣不升、 脾陰不足而脈澀。 胃氣不降是病態(tài)的亢奮，故曰“浮則胃氣強(qiáng)”脾氣不升而津液偏滲，故曰“澀則小便數(shù)” 。究其原因是胃強(qiáng)不降致脾弱不升，故日“浮澀相搏，大便則硬，其脾為約” 。
胃為燥土，喜潤而惡燥，得陰自安。邪侵陽明，多從燥化，表現(xiàn)為胃腸燥、熱、實(shí)、易傷津液的特點(diǎn)，即所謂“胃家實(shí)” 。如“問曰何緣得陽明病” ，答曰“太陽病若發(fā)汗、若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。 ” 這里明確指出亡津液后胃腸干燥為陽明病。又如“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈
洪大者，白虎加人參湯主之。 ”此為服桂枝湯后汗出太多，表邪雖去，津液卻傷，致胃燥化熱。至于陽明腑實(shí)證更是如此， “陽明病，其人汗多，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則澹語，小承氣湯主之。 ”陽明病熱盛于里，汗出過多，津液外泄，胃燥則便秘，便秘則腑氣不通，濁熱上擾，見有譫語。若腑熱熾盛，津傷嚴(yán)重，灼竭真陰，可出現(xiàn)“目中不了了，睛不和”之危重局面。
①燥熱傷津型的主要臨床表現(xiàn)是腹?jié)M、口舌干燥、煩渴。如第 219 條：三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。此條文中的腹?jié)M乃邪熱內(nèi)盛，胃氣不通， 口不仁乃是胃熱熾盛津液受灼， 面垢則是陽明經(jīng)循面， 邪濁熏蒸上犯。方用白虎湯獨(dú)清陽明里熱。 方中石膏辛甘大寒， 清熱功能尤長， 入肺瀉火， 除煩。知母苦寒而潤，瀉火滋陰止渴，與石膏合用，可清陽明獨(dú)盛之熱。炙甘草、粳米益氣調(diào)中，既可使氣足津生，又可使大寒之品不致傷中。
繆仲醇醫(yī)案
治章衡陽?；紵岵?，頭痛壯熱，渴甚且嘔，鼻干燥，不得眠，其脈洪大而實(shí)。一醫(yī)曰：陽明癥也，當(dāng)用葛根湯。仲醇曰：陽明之藥，表劑有二，一為葛根湯，一為白虎湯。不嘔吐而解表用葛根湯。今吐甚，是陽明之氣逆升也，葛根升散，用之非宜。乃與大劑白虎湯加麥冬、竹葉。醫(yī)駭藥太重。仲醇曰：虜劑非六十萬人不可，李信二十萬則奔還矣。別后進(jìn)藥，天明遂瘥。
②里熱燥實(shí)型的主要癥臨床表現(xiàn)是便秘、口渴、發(fā)熱。如第 215 條：陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。此條中的胃中必有燥屎五六枚也乃陽明胃熱，津液干燥，濁氣壅滯不行。方用大承氣湯下燥屎。大承氣湯方中用大黃苦寒，瀉熱去實(shí)，蕩滌腸胃，后下其力更峻。芒硝咸寒，軟堅(jiān)潤燥，通下燥結(jié)。枳實(shí)、厚樸重用行氣破滯，輔助硝黃，如順?biāo)浦?，使?yīng)下之燥熱結(jié)實(shí)豁然而出。四味相合，實(shí)為攻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)之峻劑。
黃卿發(fā)醫(yī)案
李 x x，女，45 歲。因腹痛不大便三天，腹部脹痛加重半天，于 76 年 9 月2 日診。 患者四年前因?qū)m外孕術(shù)后經(jīng)常腹痛便秘， 三天前又上下腹痛， 大便秘結(jié)，本村衛(wèi)生所治療 2 天未見好轉(zhuǎn)(用藥不詳)。1976 年 9 月 2 日上午腹痛加重。于11 時(shí)許入衛(wèi)生院住院治療。聽診腸嗚音亢進(jìn)，x 線透視左中腹有 4 個(gè)液平面，其余腸道充氣。診為腸梗阻，用西藥保守治療(藥物從略)，至晚 9 時(shí) 40 分，仍未見好轉(zhuǎn)，要求服中藥治療。診見舌苔黃厚，脈象沉弦，診為陽明燥實(shí)證，由腸胃氣滯蘊(yùn)熱，化燥成實(shí)所致。治宜潤燥瀉熱通便，用調(diào)胃承氣湯加味：大黃 12g，炙甘草 6 克，芒硝〔化服)、檳榔片、柴胡各 6g、白芍、枳實(shí)各9g
水煎一次頓服。至午夜解稀便 1 次，腹部脹痛頓減；次晨又解稀便 1 次，腹部脹痛己微。后用四逆散加味調(diào)理 1 天，病愈出院。
2、太陰
太陰脾喜燥惡濕，主運(yùn)化水谷精微與輸布水濕，其氣以上行為順。若寒傷脾陽，致脾陽虛弱、運(yùn)化升清功能低下，則導(dǎo)致寒濕停滯、脾胃升降無權(quán)，發(fā)為太陰病。就 《傷寒論》而言，太陰病以“脾家”即脾臟的病變?yōu)橹?。太陰病提綱云“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。 ”其中最重要的癥狀是自利。 “自利益甚”是言腹?jié)M而吐，食不下等一系列癥狀，每隨下利之甚而愈加嚴(yán)重，足見下利是左右太陰病全局、決定病情發(fā)展變化的關(guān)鍵所在，條文重申“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也”以此推知，即使腹?jié)M而吐，食不下，但無自利一癥則是否屬太陰虛寒證尚應(yīng)斟酌。就臨床所見，腹?jié)M而吐，食不下，有屬脾與屬胃的不同。如陽明腑實(shí)證就有這類癥狀。兩者除從這
類癥狀的自身特點(diǎn)加以區(qū)別外，就是以是否兼見下利， 井伴隨下利而加重為辨證要點(diǎn)。此因脾為陰土，脾氣當(dāng)升，脾氣不升則清氣下陷。故《素問·陰陽應(yīng)象大淪》說“清氣在下則生饗泄。 ”脾胃同居中土，為氣機(jī)升降的樞紐，脾土之氣不從左升，則胃土之氣亦不從右降，其理與胃土之氣不降而后脾土之氣不升相同。所以太陰虛寒下利多伴腹?jié)M而吐、食不下的胃氣不降之癥。 《素問·陰陽應(yīng)象大 論》所謂“濁氣在上，則生月真脹”即指胃氣不降。 《靈樞·陰陽清濁篇》說“陰清而陽濁”胃為陽土，陽土之氣不降，故曰濁氣在上。不過，太陰病的胃濁不降與陽明自病者有標(biāo)本的不同，太陰虛寒證是清氣不升為本，濁氣不降為標(biāo)，故腹瞞可時(shí)減（得溫熨陽氣暫通則減） ；雖吐，卻非食已即吐，雖食不下，亦只是食欲不振，而非不能納谷。此外，腹痛亦必時(shí)輕時(shí)重時(shí)發(fā)時(shí)止，得按痛減，而非痛無休止、得揉按更甚?？梢姶俗C的關(guān)鍵不在主納食之胃，而在主運(yùn)化之脾。故條文說“當(dāng)溫之，宜服四逆輩。 ”顯然，四逆輩概括了一切溫運(yùn)脾陽，升清以降濁的方劑。
脾胃素虛， 寒濕內(nèi)阻， 或寒濕直犯太陰， 或三陽病失治誤治， 均可損傷脾陽，以致運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)聚。中焦氣機(jī)阻滯，出現(xiàn)中上腹痞滿，隱隱作痛，得溫按則舒，口淡泛吐清水，飲食減少，食入脹甚， 大便溏稀，神疲乏力，少氣懶言言舌質(zhì)淡苔白潤，脈沉遲而弱。
① 寒濕型主要臨床表現(xiàn)是吐、不欲飲食。如第 273 條:太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。此條文中的吐為寒濕犯胃，胃氣上逆，濁陰不降。時(shí)腹自痛為寒濕停滯，胃腸氣機(jī)不暢所致。理中湯證病機(jī)是脾胃氣虛，臟有寒邪。脾胃氣虛 ，運(yùn)化無力則不能承受水谷。臟有寒邪則升降乖亂，故見上吐下利而為太陰之主證。理中劑用人參、炙甘草健脾益氣，干姜溫中散寒，白術(shù)健脾燥濕，全方健脾散寒，中焦升降調(diào)和則吐逆自止。故為太陰病之主方。
王致讓醫(yī)案
胃痛。王 x x，男，52 歲，農(nóng)民。1965 年 11 月 5 日初診。自述胃病已十三年，曾在某醫(yī)院透視檢查數(shù)次并經(jīng)治療，未見好轉(zhuǎn)。近半年更為加重，痛時(shí)胃脹滿，胺大加盤，拒按。又經(jīng) x 光透視檢查，末發(fā)現(xiàn)異常。但遇寒冷刺激，就劇烈疼痛，不思飲食，干嘔，腹瞞。脈象沉澀遲。辨證系胃院寒氣凝滯。治宜溫中驅(qū)寒，利氣止痛。選用附子理中湯加味。處方：黨參 15g 白術(shù) 9g 干姜 9g 附子 9g 半夏 9g 木香 6g 枳實(shí) 9g 甘草 6g 二劑，一日一劑。
11 月 7 日二診；服一劑藥后，自覺胃痛稍減；二劑后．胃痛大減．但覺口干。仍以原方加花粉 6 克，續(xù)服三劑。
11 月 15 日三診：服藥后，諸癥消失，自覺一切正常?；颊咭罄^續(xù)服藥，以期根除，以免復(fù)發(fā)。隨將原方改為散劑。處方：
黨參 90g 白術(shù) 60g 干姜 60g 附子 60g 半夏 60g 木香 30g 枳實(shí) 45g 甘草 60g 花粉 30g
共為細(xì)末，每日二次，每次 9 克，用生姜煎湯沖服。查訪，再未復(fù)犯。
此病系平時(shí)飲食不節(jié)，寒熱不適，寒氣凝滯，陽弱陰盛，胃脹拒按作病，此是脾胃虛寒之特征。寒邪盛非溫不散，陽虛非補(bǔ)不復(fù)，夾實(shí)不導(dǎo)不通。干姜、附子，溫中散寒；半夏、積實(shí)、木香，行氣和胃降逆止嘔，脹滿可除。此即《內(nèi)經(jīng)》所說： “大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之理。黨參、白術(shù)、甘草，補(bǔ)氣培脾，護(hù)胃扶正，起到攻補(bǔ)兼施，扶正不滯邪；祛邪不傷正。加花粉者，以佐干、附之燥，滋陰生津。
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