《 金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》 中的第 5 條云： “胸痹心中痞氣， 氣結(jié)在胸， 胸滿 ， 脅下逆搶心， 枳實薤白桂枝湯主之， 人參湯亦主之”。胸痹 中痞之證， 有虛實不同。 其病理機制： 一為痰濁壅阻， 氣滯不通； 一為中焦虛寒， 大氣不運。 前者為實證， 后者為虛證 。
原文中的枳實薤白桂枝湯證是胸痹心中痞之實證。 臨證除見胸痛主證外， 還有胸膈閉塞脹滿、 心中痛脹， 或既痛且脹 ， 或短氣， 脅下之氣上逆搶心， 形氣充實 。臨床診治中多聞及患者訴其心中滿悶或胸悶憋氣為主的一組臨床癥狀。 清·尤在涇在《 金匱要咯 典》 中云： “心中痞氣 ， 氣痹而成痞也， 脅下逆搶心， 氣逆不降， 將為中之害也。”經(jīng)臨床應(yīng)用本方體會到此湯證的病機多由痰濁或陰寒實邪壅塞、 氣滯不通所致。 此方治療的重點在于通陽逐陰。 以通為用。 近年余將該方經(jīng)辨證用于治療因痰濁、痰濕或陰寒之邪壅阻氣機，氣機不暢的心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及慢性氣管炎等疾病， 療效頗佳。
1、冠心病術(shù)后心絞痛
某男間斷性心悸胸悶憋氣胸痛 3年余。 2003年 11月 1 6日因持續(xù)性胸痛 5h 收入我院心內(nèi)科病房。入院診斷為不穩(wěn)定性心絞痛、 高血壓病 3級極高危組、 2型糖尿病。因冠狀動脈雙支病變( 累及 LAD、 RCA)放入支架治療。術(shù)后仍一直感覺心悸、 胸悶憋氣、 時有胸痛發(fā)作。經(jīng)心內(nèi)科給以一平蘇、 阿司匹林、 血脂康、 硝酸甘油、 倍他樂克、 消心痛、 玻力維等藥服用， 均未感覺癥狀消除。自覺近日心前區(qū)疼痛發(fā)作較頻繁， 伴心悸 、 胸悶憋氣， 有時夜間憋醒， 心中煩急， 納食 、 睡眠、 二便均正常， 舌質(zhì)淡紅苔白， 脈沉弦。 證屬胸痹氣郁， 心脈痹阻， 治以宣痹通陽， 活血通脈， 予枳實薤白桂枝湯加味治療。 全栝樓30g， 薤白8g， 枳實 1 0g， 川厚樸 10g， 桂枝 8g， 炙甘草 6g， 佛手15g， 丹參 30g， 降香 lOg， 當(dāng)歸 12g， 白芍 lO g ， 柏子仁 15g， 元胡 15g， 三七粉(分沖)6g， 郁金 1 0g。囑原來服用的西藥繼續(xù)服用， 服用本方 7劑后， 胸悶憋氣大減， 未感夜間再出現(xiàn)憋醒的狀況。 心前區(qū)疼痛較前減輕， 發(fā)作次數(shù)明顯減少， 但 自覺牙齦腫痛， 大便干燥。2 診時將前方的桂枝、 薤白減為 6g， 加黃芩 lO g， 再進 7劑后牙齦腫痛消失， 胸悶憋氣已除， 唯感活動后時有心前區(qū)疼痛發(fā)作。繼而在前方的基礎(chǔ)上略為增減， 再用藥數(shù)劑， 即感全部癥狀消失。
2 、室性早搏
某女自訴 心 悸、 胸悶、 胸痛2 年余。 患者2 年前經(jīng)西醫(yī)診斷為冠心病， 伴室性早搏。給予硝酸甘油、 消心痛、 慢心律等藥服用， 療效不佳。 近 日自覺心悸、 胸悶、 胸痛明顯， 伴氣短乏力， 手足不溫， 睡眠不實、 多夢， 舌質(zhì)淡紅、 苔白膩， 脈沉有結(jié)代。 查心電圖示sT— T 改變， 室性早搏約 7—8次 ／ r a in。 中醫(yī)辨證為胸痹、 胸陽不振、 陰濁阻痹心脈， 治以溫振胸陽、 化痰通絡(luò)， 方用枳實薤白 桂枝湯加味。處方 ： 全栝樓 20g， 薤白 1 0g，枳實 1 0g， 川厚樸 8g， 桂枝 12g， 炙甘草 15g， 丹參 30g， 降香10g， 炒棗仁 1 5g， 柏子仁 15g， 桔梗 10g， 云苓 15g。 上方服7 劑后， 胸悶、 胸痛減輕， 但仍感心悸乏力。 上方減去桔梗， 將枳實改為 8g， 加太子參 15g， 叉進7 劑后自覺癥狀明顯緩解。 在上方基礎(chǔ)上加減治療半個月后， 復(fù)查心電圖仍見sT— T 改變， 未見室性早搏圖形。
3、 竇性心動過緩
某女心悸、 胸悶、 憋氣4 年余， 查 24h動態(tài)心電圖示： 最小心率 35次 ／ m in，最大心率 88 次 ／ m in，平均心率 61次／ r ain。 2002年至2004 年心電圖示心率 56次 一 58次 ／ m in。 曾于2002年 4 月 1 7 日因患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺左葉峽部切除術(shù)。現(xiàn)感胸悶、 憋氣 、 心悸、 氣短， 心中煩亂不寧， 體倦乏力， 畏寒、 入睡困難， 大便干燥， 舌體胖大， 舌質(zhì)淡紅， 脈沉弦緩。 證屬胸痹、 心陽不足、 胸陽不振、 陰寒內(nèi)遏， 治以溫振胸陽、 宣陽通痹。予枳實薤白桂枝湯與麻黃附子細(xì)辛湯合方加味治療。處方： 炙甘草 10g， 桂枝 10g， 薤白10g， 枳實5g， 川厚樸 6g， 生麻黃 4g， 細(xì)辛 2g， 炮 附子 5g， 柏子仁 20g， 炒棗仁2o g ， 丹參 25g， 降香 10g， 太子參 15g， 麥冬 1 5g， 五味子 10g，茯苓 15g， 夜交藤 30g。服上方 7劑后患者自覺胸悶、 憋氣、 心中煩亂已消失； 體倦乏力 、 畏寒、 入睡困難、 大便干燥等大為緩解。 唯感勞累后有心悸感覺， 復(fù)查心率 64 次／ min。 再診， 前方減去枳實、 川厚樸， 將太子參改為 20g， 薤白為 12g， 繼服7 劑后， 服用中成藥調(diào)理， 現(xiàn)患者無明顯不適。
4 、更年期綜合征
某女間斷性心悸 、 胸悶5 年余。自2001年停經(jīng)后不久即感時有心悸、 胸悶發(fā)作、 失眠多夢、 煩躁。2005年 1月 13日叉因子宮肌瘤在我院行全子宮 + 雙附件切除術(shù)、雙卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)后不久， 自覺心悸、 胸悶、 憋氣較前發(fā)作頻繁， 近2 個月伴后背沉痛， 以晚間發(fā)作較重， 失眠多夢，潮熱汗出， 煩躁起急， 舌質(zhì)淡紅、 苔白， 脈沉弦， 查心電圖示大致正常， 證屬胸痹、 肝腎不足、 胸陽不振、 陰濁阻痹。 先擬以振奮胸陽、 宣痹解郁法治療。處方： 全栝樓 30g， 薤白 8g， 枳實 l Og， 川厚樸 10g， 桂枝 8g， 佛手 1 5g， 郁金 12g， 柏子18g， 炒棗仁 15g， 遠志 10g， 炙 甘草 8g， 麥 冬 12g， 丹 參25g， 降香 l O g。服 7 劑后諸癥減輕， 但仍有時心悸發(fā)作明顯 ， 潮熱汗出。上方加淮小麥 30g， 大棗 10g， 并加服坤寶丸每 日2 次。 每次 1 袋。 繼續(xù)服用 1O劑后 ， 心悸 、 胸悶憋氣 、 后背沉痛全部 消失 。
5、 慢性膽囊炎
某患者右脅肋脹痛， 千嘔半月余。患者自 述半月前因與人吵架動怒后， 逐漸出現(xiàn)右脅肋部疼痛伴脹悶感 ， 有時呃逆干嘔， 經(jīng)中 西醫(yī)診治， 療效欠佳。現(xiàn)仍感右脅肋脹痛、 呃逆干嘔、 腹脹、 納差、 時感惡心、 大便不暢、 舌質(zhì)淡紅、 苔白微膩 、 脈沉弦。 腹部 B超示慢性膽囊炎。 癥脈相參， 證屬肝郁氣滯 、 中焦失和、 濕聚痹阻， 治以理氣舒肝， 宣痹調(diào)中。方用枳實薤白桂枝湯加味。處方： 枳實 12g， 川厚樸 12g， 薤白10g， 全栝樓30g， 桂枝 6g， 陳皮 1 0g， 香附 12g， 川楝子 lOg， 元胡 15g， 川芎1 0g。服 5劑后， 右脅肋脹痛， 腹脹好轉(zhuǎn)， 但仍感納差， 時有惡心。前方加焦山楂 1 0g． 炒麥芽 10g， 萊菔子 1 5g， 繼服 5 劑后， 諸癥消失。1個月后見到患者， 未見病情反復(fù)。囑其忌惱怒及少食油膩及煎炸食品。
6 、慢性胃炎
患者胃脘脹痛半年余， 經(jīng)胃鏡檢查診為慢性淺表性胃炎。雖經(jīng)中西醫(yī)診治服藥， 仍時有胃脘脹痛發(fā)作。經(jīng)詳細(xì)詢問病史得知， 病情發(fā)作前是因 2001年的夏季服食冰箱內(nèi)存放西瓜數(shù)塊后引起的?，F(xiàn)感胃脘脹痛伴冷感 ， 得暖則舒， 遇寒痛甚。 納食不佳， 精神疲憊， 體倦， 面色不華， 舌質(zhì)淡紅苔白膩， 脈弦， 證屬寒傷脾陽． 陰寒阻痹、 運化失司， 治以溫運脾陽， 通陽散寒， 調(diào)和巾焦。 方用枳薤白桂枝湯加味。 處方： 全栝樓 30g． 薤白12g， 川厚樸 8g， 枳實 1 0g． 桂枝 lOg， 良姜 8g， 香附 12g， 砂仁 5g(后下)， 陳皮 12g， 法半夏 8g。 服用7 劑后， 胃脘脹痛減輕， 冷感消失， 納少。上方減良姜、 香附， 加炒白術(shù)12g， 神釉 15g， 炒麥芽 15g。 繼續(xù)再服 7 劑后． 癥狀完全消失，精神體力恢復(fù)。
7 、支氣管炎
某女患咳嗽、 氣促、 胸悶、 痰多、 色黃白相兼 、 咳痰不爽 1月余。經(jīng) x 線胸片檢查診斷為支氣管炎 ， 現(xiàn)伴納少， 不思飲水， 大便不暢， 舌質(zhì)淡紅苔膩中微黃， 脈沉滑。 證屬痰熱蘊結(jié)，肺失肅降， 治以清熱化痰， 利氣止咳。處方： 全栝樓 3 0g， 枳實1 0g， 川厚樸 1 0g， 薤白5g， 黃苓 12g， 杏仁 l Og， 雙花 1 5g， 連翹lOg， 桔梗 12g， 清半夏 8g， 前胡 10g， 花粉 12g。服前方 7 劑后， 咳嗽氣促、 咳痰不爽均見好轉(zhuǎn)， 仍納食少。再診在原方中加萊服子 15g， 神曲20g， 叉進 6 劑， 諸癥消除， 身體康復(fù)。
枳實薤白桂枝湯原為治療胸痹的方藥。其病勢是由胸部向下擴展到胃脘兩脅之間， 而后脅下之氣叉逆而上沖， 形成胸胃合病， 證候之偏實者。本方由枳實 、 薤 白、 桂枝 、 川厚樸、 全栝樓組成。 方中的枳實、 川厚樸開痞散結(jié)， 下氣除滿； 桂枝上以宣通心胸之陽， 下以溫化中下二焦之陰氣， 既通陽又降逆。 降逆則陰寒之氣不致上逆， 通陽則陰寒之氣不致內(nèi)結(jié)。栝樓苦寒潤滑， 開胸滌痰。 薤白 辛溫通陽散結(jié)氣。五藥合用既宣上焦之陽， 又導(dǎo)中焦之滯， 且能化下焦之陰， 使三焦之氣通暢。 因此， 無論是氣機阻滯導(dǎo)致的胸中陽氣不得通達， 還是陰寒之邪凝結(jié)胸胃、 阻遏陽 氣暢達的病證， 皆可治之。 前文病例中的冠心病、 心絞痛、 室性早搏、 竇性心動過緩、 更年期綜合征中的胸悶憋氣、 胸痛的病機就是陰寒之邪凝結(jié)于胸，阻遏陽氣暢達， 血行不能得到正常胸陽的溫煦， 心脈血流緩慢而發(fā)病。病例中的熳性膽囊炎、 慢性胃炎有的是因情志所傷， 致氣機阻滯 ， 陽氣不得通達所致； 有的是因食寒涼而傷脾， 脾陽不振 ， 脾失健運 ， 水各精微之氣及水濕失于運化， 胃不順降而發(fā)病。病例中的氣管炎是因痰濁之邪凝結(jié)于胸中肺臟， 致肺失宣降而發(fā)病?！?內(nèi)經(jīng)·素問》 中云： “謹(jǐn)守病機， 各司其屬 ， 有者求之， 無者求之， 盛者責(zé)之 ， 虛者責(zé)之， 必先五臟， 疏其血氣， 令其調(diào)達， 而致和平， 此之渭也?！贝宋囊庠谧屷t(yī)者在臨證時要仔細(xì)審證求因， 抓住疾病的病機所在， 達到治病必求于“本”的目的。
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