【一】小柴胡湯定證
定證，即必然證。
定則，即一定不移的應(yīng)用法則。
論中小柴胡湯的定證有三條：
98條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?br>99條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食……”
249條“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！?br>綜合上述三條，則小柴胡湯的定證有五：口苦、咽干、目眩，往來寒熱、休作有時(shí)，胸脅苦滿，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食。將在下面逐一分析。
論中小柴胡湯的定則有三條：
101條“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”這是三陽合病獨(dú)治少陽的定則。還須指出，論中224條“三陽合病……白虎湯主之”是因?yàn)槲淳卟窈ㄗC。
103條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！北緱l雖在太陽病篇，實(shí)指六經(jīng)但見柴胡定證之一，便可用小柴胡湯治療的定則。 104條“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。”指誤治后柴胡證仍在者，仍用柴胡湯治療的定則。
綜合上述三條，實(shí)際指出，在任何條件下，只要有柴胡定證存在，就用小柴胡湯治療。 論中有關(guān)應(yīng)用小柴胡湯的條文，共16條，其中太陽病篇11條，陽明病篇3條，厥陰病篇1條，少陽病篇僅1條。但小柴胡湯證是典型的半表半里證，應(yīng)屬少陽病范圍。太陽病時(shí)，所以用柴胡湯，“但見一證便是，不必悉具”，是因?yàn)槌霈F(xiàn)了向少陽傳變的征兆，用之力圖把傳變阻止在萌芽狀態(tài)的意義。 少陽與厥陰互為表里，厥陰病出現(xiàn)柴胡證“嘔而發(fā)熱”，是病機(jī)由陰轉(zhuǎn)陽，由里出表之佳兆，用小柴胡湯乃是促其轉(zhuǎn)化向愈的意義。陽明病有柴胡證，出現(xiàn)“脅下滿”（三條皆是），表明邪氣未離半表半里，用小柴胡湯調(diào)節(jié)樞機(jī)，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”而愈的意義。由此可見，太陽、陽明、厥陰之用小柴胡湯，都與病涉半表半里有關(guān)，且都出現(xiàn)了柴胡定證。因此，掌握柴胡定證是正確應(yīng)用小柴胡湯的關(guān)鍵。
定證之一：口苦、咽干、目眩。
此乃少陽病提綱證，柴胡證屬少陽病，少陽病提綱證當(dāng)然應(yīng)是柴胡定證。要特別指出，口苦、咽干、目眩三者，必須同時(shí)存在才有柴胡定證的意義，如單獨(dú)出現(xiàn)口苦，或咽干，或目眩，則不能成為柴胡定證。
定證之二：往來寒熱，休作有時(shí)。
即寒已而熱，熱已而寒，休作有時(shí)，是典型的柴胡定證。論中熱型有9種，其中持續(xù)性發(fā)熱6種，即發(fā)熱惡寒（發(fā)熱同時(shí)又惡寒），但熱不寒（只發(fā)熱不惡寒），但寒不熱（只惡寒不發(fā)熱），往來寒熱（寒已而熱，熱已而寒），寒熱如瘧（定時(shí)惡寒發(fā)熱如瘧，但持續(xù)性），日晡潮熱（日晡出現(xiàn)高熱）；間歇性發(fā)熱3種，即太陽有寒多熱少如瘧狀，日再發(fā)和一日二三度發(fā)的熱型，陽明有日晡潮熱的熱型，以及少陽病的往來寒熱，休作有時(shí)。除后一種熱型外，前述8種熱型只要兼其它柴胡定證之一，均可確定為柴胡證，如不兼柴胡定證，則當(dāng)分經(jīng)論治。 休作有時(shí)，是指病癥按時(shí)休止，按時(shí)發(fā)作的癥狀。除寒熱以外，其它具有定時(shí)發(fā)作或周期性發(fā)作的病癥，都可以認(rèn)定為休作有時(shí)癥。因少陽居半表半里，表里之間，為人體陰陽氣血津液升降出入之樞機(jī)，而其升降出入各有其時(shí)，如少陽樞機(jī)開闔失序，則表現(xiàn)出休作有時(shí)的特點(diǎn)，而為其它諸經(jīng)證候所無。故凡具有休作有時(shí)的任何病癥，再兼其它定證之一，就可確定為柴胡證。
定證之三：胸脅苦滿。
其典型表現(xiàn)是，兩側(cè)或一側(cè)胸脅或脅下，呈脹滿或滿痛之狀。非典型的胸脅苦滿，可牽連及右上腹或胃脘部；或右上腹、胃脘部脹滿痛牽引胸脅，都可認(rèn)為是柴胡定證。其與局限在心下痞滿的瀉心湯證，以及因水飲實(shí)邪停聚，捫之板實(shí)的“心下痞鞕滿，引脅下痛”的十棗湯證迥異。
注：前三者是定證中的核心定證。
定證之四：心煩喜嘔。多是呈干嘔狀，因欲嘔而煩，或因煩而嘔。如只煩不嘔，或只嘔不煩，則屬于柴胡或然證。除太陰無煩證，其它五經(jīng)皆有煩證，而六經(jīng)皆有嘔吐證，可見心煩喜嘔缺乏特征性，之所以認(rèn)作定證，是因其在柴胡證中出現(xiàn)率很高（臨床印象）的緣故。
因此，心煩喜嘔應(yīng)同時(shí)具有其它定證之一，才能構(gòu)成柴胡證。此外，有的注家把“嘿嘿不欲飲食”視作柴胡定證，余以為是欠妥的。
小柴胡湯七個(gè)或然證
或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者。雖是對(duì)臟腑陰陽氣血的影響不同，可發(fā)生可不發(fā)生的癥狀，但有時(shí)卻是病人求診的主訴癥狀，當(dāng)有或然證時(shí)，要注意診察有無柴胡定證，以確定是否屬柴胡證。只有或然證，沒有定證，一般不宜用小柴胡湯。
【小柴胡湯方藥分析】
小柴胡湯：柴胡半斤 黃芩三兩 半夏半升 人參三兩 炙甘草三兩 生姜三兩 大棗十二枚
柯韻伯《傷寒論翼》稱本方“為少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方”，所謂“和解”，即謂調(diào)和之義。其具體組方法則，包括寒溫并用，苦辛合化，表里雙解，升降兩行，補(bǔ)瀉合方，調(diào)氣和血，達(dá)到暢利樞機(jī)的目的。小柴胡湯藥雖七味，卻全面體現(xiàn)了這些治則，而為和法的基本方。 方中柴胡為主藥，性味苦平，氣質(zhì)輕清，具有升降兩性。其氣質(zhì)輕清而升浮，以散半表之外邪；味苦而降泄，以清半里之邪熱，則往來寒熱可除。一升一降，調(diào)節(jié)樞機(jī)，使其開合有序，則氣血津液暢達(dá)，胸脅苦滿可去。黃芩苦寒性降，助柴胡以清泄半里之郁熱，而除心煩、口苦、咽干和目眩。半夏、生姜苦辛溫散，助柴胡散解胸脅之凝滯，并和胃止嘔。黃芩、半夏、生姜合用，具有辛升苦降之妙，以輔助柴胡的升降兩性，使其效驗(yàn)益彰。 事實(shí)證明，本方如去黃芩，則胸脅苦滿除，而往來寒熱不退；去半夏，則往來寒熱除，而胸脅苦滿仍在。病在半表半里，邪正分爭(zhēng)，形成均勢(shì)，相持不下，在柴、芩、夏、姜驅(qū)邪氣的基礎(chǔ)上，更用人參、炙甘草、大棗，旨在助正氣調(diào)節(jié)樞機(jī)之力度，補(bǔ)泄兼施，改變正邪均勢(shì)局面。故本方非發(fā)汗劑，卻能使其濈然汗出而解；非瀉下劑，卻能使其上焦得通，津液得下，胃氣因和而通便；非利尿劑，卻能治小便不利而利尿。本方有黃芩，升而不過浮，辛而不過熱；有姜夏，苦而不過寒，補(bǔ)而不滯胃；有參草棗，降而不過沉，驅(qū)邪不傷正，組方意義在于“不過”，過了，就達(dá)不到和解的目的，誠(chéng)平正和調(diào)之良方。
關(guān)于本方劑量問題
據(jù)近年來考古工作者關(guān)于漢代“權(quán)”的發(fā)現(xiàn)與折算（《中國(guó)古代度量衡圖解》），仲景書中所言1斤合今250克，一兩合今15.6克；一升合今200毫升。如此，則本方柴胡半斤應(yīng)為125克，黃芩三兩應(yīng)為46.8克（其余以此類推）用量比目前習(xí)慣用量偏大。但仲景只煎煮一次，以2400毫升水，煮取1200毫升，去滓，再煮取600毫升，分三次服。按一般煮藥三次推論，實(shí)際上只用到所用劑量的三分之一，或略高，即柴胡42克、黃芩15.6克（其余以此類推）。這個(gè)劑量與現(xiàn)今有效的習(xí)慣用量相似。 但是，由于宋元以來，流行所謂柴胡大升大散，大劫肝陰之說，仲景之后，很少有按原劑量應(yīng)用者。連清代名醫(yī)徐靈胎，一方面猛烈抨擊葉天士不敢用柴胡，而他自己有時(shí)柴胡僅用八分。其實(shí)，本方主藥柴胡，用量過小，難起治療作用。根據(jù)《傷寒論》，柴胡的用量可分三等：大劑量半斤，如小柴胡湯、大柴胡湯；中劑量四兩，如柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯；小劑量二兩十六銖，如柴胡芒硝湯。本人經(jīng)驗(yàn)，柴胡大劑量30—40克，用于往來寒熱、潮熱、熱勢(shì)較高者；中等量15—20克，用于低熱、黃疸等證；小劑量10—15克，用于疏肝解郁、升陽舉陷。 所謂柴胡升肝陽、劫肝陰、大升大散、有升無降之說，肇始于張?jiān)?、李東垣，而葉天士更信之無疑，畏之如虎。
其實(shí)，柴胡具升降兩性，《本草綱目》已經(jīng)闡明，所云：“去腸中結(jié)氣”、“推陳致新”，治“諸痰熱結(jié)實(shí)”、“大腸停積水脹”，“平肝膽包絡(luò)相火”等，非性降而何？所云：“治陽氣下陷”等，則是用其升性。柴胡升降兩性的發(fā)揮，每隨其配伍不同而有別。 柴胡在發(fā)表藥中，主要是發(fā)揮其升散解表作用，如人參敗毒散、荊防敗毒散等；在甘溫益氣藥中，主要是發(fā)揮其升陽舉陷作用，如補(bǔ)中益氣湯、升陽湯、完帶湯等；在清熱解毒藥中，主要是發(fā)揮其苦降清熱作用，如龍膽瀉肝湯、消斑青黛飲等；在滋陰降火藥中，主要是發(fā)揮其平肝膽相火的作用，如滋水清肝飲等；在活血化瘀藥、調(diào)氣疏肝藥中，主要是發(fā)揮其疏利氣機(jī)、宣散氣血的作用，如逍遙散、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等。由此可見，柴胡是否升肝陽、劫肝陰，奧妙在配伍之中。 本方七個(gè)加減證是柴胡證常見的或然證，其加減法是在主藥不變的條件下，以針對(duì)病機(jī)而不是對(duì)癥加減為特點(diǎn)，且用藥針對(duì)性強(qiáng)，精而不雜，可以說是加減法的范例。例如，“胸中煩而不嘔者”，去半夏、人參，加栝樓實(shí)，是針對(duì)其人不虛，胃和不嘔，證偏里熱的病機(jī)。又如，“若心下悸，小便不利者”，去黃芩加茯苓，是針對(duì)水氣內(nèi)停的病機(jī)等。柴胡證還可能兼見其它或然證，當(dāng)根據(jù)病機(jī)進(jìn)行加減。
【病案討論】
1、口苦、咽干、目眩案
案1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）
何×× 男 31歲
初診：2010年4月8日。
主訴：目睛發(fā)黃，小便呈醬油色，反復(fù)發(fā)作5年余。 病史：患者陳訴，2005年5月一次感冒后出現(xiàn)面色、目睛發(fā)黃，小便呈醬油色，疲乏殊甚，乃入住某省級(jí)西醫(yī)院，經(jīng)血液、骨髓等多種檢查，確診為“陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿”，用強(qiáng)的松等支持療法，緩解后出院。不到一周又復(fù)發(fā)，此后頻繁復(fù)發(fā)，2005至2007年間，幾乎每月都要先后去不同西醫(yī)院住院治療，診斷結(jié)果皆相同。此時(shí)肝功能已有損傷，黃疸（目黃、面黃、小便黃）始終未消除，貧血始終未恢復(fù)。 期間曾尋一中醫(yī)診治，初以其黃疸很重，認(rèn)為脾濕內(nèi)盛，用藿樸夏苓湯加減治療，服藥多劑后，黃疸減輕，肝功也有好轉(zhuǎn)，但貧血嚴(yán)重未能改善。于是該中醫(yī)改弦更張，投以大劑量補(bǔ)氣血方藥（人參、當(dāng)歸、黃芪、熟地等）兼利濕，引起發(fā)作更頻繁，貧血更甚。乃又求治于西醫(yī)院，進(jìn)行輸血及其他支持療法。幾家西醫(yī)院都建議進(jìn)行骨髓移植術(shù)，以免發(fā)展成“再障——PNH綜合征”、“白血病”或“骨髓異常增生綜合征”等。
現(xiàn)癥：自訴目前每月仍發(fā)作二、三次，目睛發(fā)黃從未消退過，小便一直呈深黃色，前日晨起小便醬油色，疲乏無力，無發(fā)熱。口苦，咽干，頭眩，耳鳴，心悸氣短，腰腿痠軟，飲食一般，大便稀溏。察其形體中等，精神萎靡，情緒低落，面色萎黃無華，目睛黃染，舌質(zhì)紅苔黃厚滑膩，脈滑數(shù)。
辨治：少陽三焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，樞機(jī)不利，開合失序，久之氣血耗損之證。治當(dāng)和解少陽，調(diào)節(jié)樞機(jī)，清利濕熱，暢利三焦治之。以小柴胡湯、茵陳蒿湯化裁與服。處方：柴胡15g，黃芩15g,法半夏10g，黨參20g，生姜15g，大棗10g生甘草6g，茵陳30g，梔子15g，炒稻芽20g。7付，1日劑，水煎2次，分3次服。囑忌辛辣酸腥食物，保持情緒平穩(wěn)，勿過勞，服中藥即停服西藥。 2010年4月15日二診?；颊哧愂?，上方服畢7劑，自覺精神好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)醬油色尿，口苦咽干癥狀也有緩解，感到方藥對(duì)路。察其神情喜悅，露出有希望之感，目睛仍黃染，眠食如前。察其舌苔仍黃厚滑膩，脈滑數(shù)。上方分消濕熱，暢利三焦力量不足。今寒溫合法，用小柴胡湯與甘露消毒丹化裁與服。
柴胡15g，黃芩15g，法半夏15g，黨參20g，生姜10g，大棗10g，生甘草6g,茵陳40g，藿香15g，白豆蔻10g，連翹10g。7劑煎服法與禁忌同前。
4月29日三診。自覺更有好轉(zhuǎn)，小便顏色變淺，面目黃色減退，眠食均可。自服中藥以來即停西藥，未出現(xiàn)醬油色尿。察其舌苔淡黃潤(rùn)澤，脈滑略數(shù)。效不更方，繼續(xù)二診方加神曲15g與服。
后記：患者從2010年4月至6月，每周復(fù)診一次，由頻發(fā)（1月1-4次以上）而偶發(fā)（間隔2月或以上1次），以后半月、一月、半年來復(fù)診一次，所服方藥均偱寒溫合法，用小柴胡加芳化清利濕熱之品，或合用四物湯養(yǎng)血生血，或因易感冒合用玉屏風(fēng)，1日1劑，或2日1劑。直至2012年3月5日前來復(fù)診，自覺一切正常，查血常規(guī)正常。自訴過程中有時(shí)斷續(xù)服藥，已一年多未復(fù)發(fā)。
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