1.創(chuàng)立“輕苦微辛”的治法理論
吳瑭在《溫病條辨?上焦篇》第16條銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍玄參方后自注說：“去豆豉，畏其溫也?！绷硗?，在上焦篇第11條犀角地黃湯合銀翹散方后注云：“已用過表藥者，去豆豉、芥穗、薄荷由此可見，吳瑭銀翹散中所用的豆豉性溫而辛，具有透散解表的作用。葉桂與吳瑭同為淸代江蘇人，因此，葉氏所用豆豉也應(yīng)該為辛溫。關(guān)于梔子，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“苦寒，主五臟邪氣，胃中熱氣”。豆豉
1.創(chuàng)立“輕苦微辛”的治法理論
吳瑭在《溫病條辨?上焦篇》第16條銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍玄參方后自注說：“去豆豉，畏其溫也?！绷硗?，在上焦篇第11條犀角地黃湯合銀翹散方后注云：“已用過表藥者，去豆豉、芥穗、薄荷由此可見，吳瑭銀翹散中所用的豆豉性溫而辛，具有透散解表的作用。葉桂與吳瑭同為淸代江蘇人，因此，葉氏所用豆豉也應(yīng)該為辛溫。關(guān)于梔子，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“苦寒，主五臟邪氣，胃中熱氣”。豆豉
雖辛溫，但與麻黃、桂枝相 比，發(fā)汗透散力量較弱，故F1“微辛”。梔子雖苦寒，但為梔子的果實(shí)，帶皮含仁，與黃連、黃；相比，質(zhì)地較輕、苦寒淸瀉之力較弱，故曰“微苦”。從葉桂將梔子豉湯作為“苦辛輕劑”來看，是用梔子微苦寒以清降郁火，用豆豉微辛溫以宣通氣機(jī)，如葉氏所云“微苦以淸降、微辛以宣通'梔子豉湯的特點(diǎn)是微苦微辛，其關(guān)鍵在于“微”字，只有微茬微辛才能走上焦，才能清宣上焦氣火之郁，如葉氏所說“微苦微辛之W能開上痹”?？梢姡笞郁鶞粌H可以淸降宣通郁火，而且輕苦微辛，善于開上焦郁痹。葉氏以扼子豉湯為基礎(chǔ)所創(chuàng)立的“輕苦微辛”法，為治療外感熱病風(fēng)溫、濕熱、暑濕、瘧疾等邪郁上焦衛(wèi)氣分證，以及雜病火郁、氣郁、濕郁、痰郁，三焦氣機(jī)不得宣降，特別是上焦氣機(jī)搏郁所致的種種病證提供了新的治法，填補(bǔ)了中醫(yī)治法學(xué)的一項空白。
在溫病衛(wèi)氣分治法中，人們比較重視銀翹散、桑菊飲為代表的辛涼疏透法，忽視了葉桂的輕苦微辛法。雖然吳瑭根據(jù)葉桂應(yīng)用輕苦微辛法的經(jīng)驗(yàn)制訂了桑杏湯、翹荷湯等方證，但是，人們?nèi)匀徽J(rèn)為此兩方是治療秋燥的專方，沒有重視葉氏此法在治療溫病上焦衛(wèi)氣分郁熱方面的廣泛意義。銀翹散中有辛溫的豆豉，但卻沒有苦寒瀉火的梔子，因此，其發(fā)越郁熱、清透熱邪的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如變通梔子豉湯。臨床上，風(fēng)溫、感冒、發(fā)熱等病的早期，最常見的證多是既有發(fā)熱、惡風(fēng)寒、脈浮等表郁證，又有咽喉腫痛、鼻癢、目干、唇焦等熱郁上焦的表現(xiàn)，還有無食欲、口淡無味等胃氣不和的見癥。對此，銀翹散偏于輕清疏透衛(wèi)分邪熱而力不勝任，只有用梔子豉湯變通方以辛溫的豆豉發(fā)散表郁，以苦寒的扼子清泄上焦衛(wèi)氣分郁熱，而且，兩藥配合，輕苦微辛最能發(fā)越郁熱，使之從表而散；升降氣機(jī)，最能開宣上焦閉郁而使中焦胃氣和降。如再酌加杏仁、枇杷葉、蘇梗、桑葉、蔞皮、郁金一二味，宣暢肺氣，則更符合邪郁上焦衛(wèi)、氣之間，表氣不通，邪熱痹郁，胃氣不和的病機(jī)，巳故名醫(yī)北京中醫(yī)藥大學(xué)教授趙紹琴先生在用加減梔子豉湯法治療外感溫?zé)岵》矫婢哂歇?dú)到的經(jīng)驗(yàn)，他將此方作為“火郁發(fā)之”的代表方，用其廣治外感髙熱，更為重要的是，以其救治風(fēng)溫、感冒等病過單使用或過用寒涼藥，使邪熱遏閉，內(nèi)伏不能透達(dá)外出，發(fā)為髙熱重癥、危癥的病證。我作為趙紹琴先生的學(xué)生，親眼見證過趙老用此法的特殊效用。遺憾的是，現(xiàn)行溫病學(xué)教科書均不介紹葉氏的“輕苦微辛法”，使葉氏的這一治法未能得到發(fā)揚(yáng)光大。
2-闡發(fā)扼子豉湯“解其陳腐郁熱”、“宣其陳腐郁結(jié)”的特殊功效
葉氏在《臨證指南醫(yī)案?痞》宋案中提出了“用仲景梔子豉湯，解其陳腐郁熱”的論點(diǎn)。所謂“陳腐郁熱”，并非“有形之滯”，而是“氣郁必?zé)帷?，郁熱久聚，形成“陳腐黏?膠聚'郁熱陳腐聚結(jié)上焦，“上焦不行，則下脘不通”，“故脘腹熱氣下注，隱然微痛”。治療只能“用仲景梔子豉湯，解其陳腐郁熱”，不得用苦寒沉降攻下。在《臨證指南醫(yī)案?腫脹》朱案中，葉氏又提出了梔子豉湯“宣其陳腐郁結(jié)”的理論。所謂“宣其陳腐郁結(jié)”，是指無形濕熱，痹郁于上焦，“肺氣窒塞，當(dāng)降不降”，以至于“六腑開合皆廢，便不通爽，溺短渾濁，時或點(diǎn)滴”，“腫脹隨著處為甚”等。治療用“扼、豉宣其陳腐郁結(jié)”，加杏仁、枇杷葉宣降肺氣以開上，滑石、苡仁、通草、茯苓皮滲利濕熱以開下。根據(jù)以上分析可知，葉氏所說的“陳腐郁熱”或“陳腐郁結(jié)”，是指無形郁火或者無形濕熱久久郁結(jié)，上焦氣機(jī)不得宣行，進(jìn)而中焦或三焦痹郁不通的病機(jī)。葉氏關(guān)于梔子豉湯能“解其陳腐郁熱”、“宜其陳腐郁結(jié)”之功效的闡明，為扼子豉湯治療以郁火、濕熱郁結(jié)為基本病機(jī)的諸多病證提供了理論依據(jù)。
在臨床上，對于大便不通，或不爽，胸脘痹悶等病證，人們多從有形積滯考慮，用導(dǎo)滯、通下之法治療。但是，這類病證有不少是由無形郁火或無形濕熱痹郁上焦，肺氣不得宣降所致。這就是葉氏所說的“陳腐郁熱”或“陳腐郁結(jié)”痹郁上焦，上焦氣機(jī)不行，中下焦氣機(jī)不通的病機(jī)。這類病證不能用辛潤通導(dǎo)，或苦寒通下法治療，而要用變通梔子豉湯一升—降，輕苦微辛，疏宣開泄無形郁熱或無形郁結(jié)。由此可見，葉氏發(fā)掘的梔子豉湯的這一功效可以治療類似于承氣湯證，但卻不是真正的大黃證、承氣湯證的一類病證。從這?點(diǎn)來看，此法的闡明具有重要的臨床意義。
創(chuàng)立梔子豉湯清開t焦痹郁以治中下焦氣機(jī)閉塞的新法
葉桂認(rèn)為，胃脘痞滿不通的病癥，多由上焦氣機(jī)郁閉不行所致，如他說：“上焦不行，則下脘不通，古稱痞悶，都屬氣分之郁也。”對此，他不直接開泄中焦，而是從輕清宣發(fā)上焦氣火郁痹為著眼，以梔子鼓湯加杏仁、蔞皮、郁金為基本方，宣暢上焦氣分郁熱，即所謂“治上可以通痹（指脘脅痹悶)”。（《臨證指南醫(yī)案?痞》顧案）
對于食進(jìn)脘中難下，大便氣塞不爽，腸中收痛的腸痹，葉氏主張開宣肺氣，所謂“腸痹宜開肺氣以宣通”。即使腑氣阻痹，濁攻腹痛，二便不通的重證腸痹，葉氏亦遵丹溪大、小腸氣閉于下，每每開提肺竅的手法，用梔71豉湯加杏仁、蔞皮、郁金、紫菀，宣展肺氣，所謂：“肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利?！?/span>
對于食下欲噎，嘔吐不饑，納谷脘中哽噎，腫脹喘滿，二便不通，多噫、多下泄氣，脘中窒痛，嘔誕，不饑能食，腹痛等中下焦氣機(jī)痞塞的病證，葉氏也用梔子豉湯加杏仁、蔞皮、郁金法為基本方，開宣上焦搏郁治療之。
對于以上三方面病證，葉氏根據(jù)“上之下者治其上”、“從上之下，而甚于下者，必先治其上，而后治其下”的原則，用梔子豉湯加杏仁蔞皮郁金法，輕清宣降肺氣，下病以治上。這一經(jīng)驗(yàn)頗有新意，為以氣機(jī)升降失常為病機(jī)的諸多病證的辨治開拓了新的思路，具有重要臨床價值。
闡明梔子豉湯的證非心煩，而是心下痞、滿、痛、脹
關(guān)于梔子豉湯的證，不少學(xué)者根據(jù)《傷寒論》“虛煩不得眠”，“心中懊儂”，“煩熱胸中窒”，“心煩、腹?jié)M、g卜起不安”等論述，認(rèn)為該方的主癥是心煩。從葉案用法來看，葉氏并不用梔子豉湯治療心煩，上述葉案中沒有-個醫(yī)案是以心煩為主癥者。從葉氏用該方的治療范圍來看，雜病以胸悶、齊脘痞滿、胃痛、脘中窒痛、嘔涎、嘔吐、食下欲噎、嘔吐不饑、不饑能食、不饑不食、多噫、多下泄氣、腹脹、腸痹大便不通、腹痛、腫脹喘滿、二便不通等癥出現(xiàn)的幾率最高，其次是咳嗽、咳血、吐血、眩暈、黃疽等。這些病證絕大多數(shù)以上焦氣機(jī)不宣，進(jìn)而導(dǎo)致中焦胃氣不得通降為病機(jī)要點(diǎn)。
李心機(jī)先生認(rèn)為：《傷寒論》梔子豉湯證“虛煩”和“心中懊依”，并不是心主神志意義上的心煩。就仲景本意而言，虛煩乃胃中空虛饑餓之狀，攪擾糾結(jié)、惡心欲吐之感；懊儂乃虛煩之甚，系胃脘灼熱嘈雜，欲吐不吐之感。其“心”是指“輝”；“心中”實(shí)指胃或胃脘(李心機(jī).《傷寒論》疑難解讀.北京??人民衛(wèi)生出版社，1999:203)。由此可見，葉桂對于仲景梔子豉湯證本意的理解是何等的深刻！他并不用梔子豉湯治療心煩，而是用其治療胃氣不能通降所致的痞滿痛脹等病癥，這是符合《傷寒論》原意的。不僅如此，葉氏在本方的臨床應(yīng)用研究方面最突出的創(chuàng)新是，將梔子豉湯證的病位病機(jī)的焦點(diǎn)改成了上焦，用此方的著眼點(diǎn)也在于開宣上焦肺氣而令中焦胃氣通降。由此可見，研讀葉氏應(yīng)用梔子豉湯的醫(yī)案，不僅有助于理解仲景原方證的本意，而且能眵大大開闊該方臨床應(yīng)用的視野。
發(fā)揮梔子豉湯新功效用以泄肝
從《臨證指南醫(yī)案》肝火門唐女案、木乘土門張案、胃脘痛門張案等醫(yī)案分析，葉氏對梔子豉湯的創(chuàng)新用法之一，是用其清瀉肝火。如葉氏對于“脈小弦，納谷脘中哽噔”者，“知木火犯土，胃氣不得下行所致”，“議苦辛降泄法”，用梔子鼓湯加黃連、丹皮、郁金“泄厥陰”，用竹節(jié)、半夏、生姜“通陽明”。對于“老年郁勃，肝陽直犯胃絡(luò)，為心下痛”者，用梔子豉湯加金鈴子、延胡泄肝止痛。對于“氣火上郁，脘中窒痛，嘔涎”者，用梔子豉湯泄肝火，加杏仁、蔞皮、郁金開上焦郁搏，加竹茹、半夏曲“開通壅遏”。
仲景用梔子鼓湯治療“虛煩不得眠”，“心中懊儂”，“煩熱胸中窒”等，此證的形成原因主要是胸膈胃中郁熱。葉氏則認(rèn)為肝火是形成梔子鼓湯證的重要病因，肝火犯胃是導(dǎo)致梔子豉湯證的主要病機(jī)，梔子豉湯具有淸瀉肝火、疏利氣機(jī)的重要作用。據(jù)此，葉氏廣泛用其治療情志郁勃、肝火沖逆犯胃所致的嘔吐、呃逆、胃痛、脅痛等病證。這是對仲景梔子豉湯臨床應(yīng)用的一大發(fā)明。
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