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       這次政策調(diào)整的最重要目的是，就是適當(dāng)改善大病高額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，防止因病致貧。新政策取消了統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)5萬元費(fèi)用封頂線，原來參保人員年醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)5萬元以上部分均報(bào)銷95%?，F(xiàn)在改為分段報(bào)銷：5萬元—30萬元，報(bào)銷95%；30萬元—50萬元，報(bào)銷96%；50萬元以上，報(bào)銷高達(dá)98%。年累計(jì)目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用30萬和50萬元以上部分，報(bào)銷比例分別提高了1個(gè)和3個(gè)百分點(diǎn)，這一報(bào)銷比例，目前全省最高。

       雖然大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇提高了，但并沒有增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，而是由個(gè)人賬戶中單位繳費(fèi)部分劃出0.6個(gè)百分點(diǎn)，用于大額醫(yī)療費(fèi)用待遇。即使劃出用于大額醫(yī)療費(fèi)用待遇的0.6個(gè)點(diǎn)，以及用于自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的0.1個(gè)點(diǎn)，我市參保人員個(gè)人賬戶劃入比例也與省內(nèi)其他城市一樣。

       為提高統(tǒng)賬結(jié)合參保人員自費(fèi)醫(yī)療待遇，新政策將原只能用于住院的自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇，擴(kuò)大到部分門診費(fèi)用。對(duì)確實(shí)需要在門診實(shí)行正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層影像（PET）檢查以及因患惡性腫瘤確實(shí)需要在門診治療使用目錄內(nèi)自費(fèi)的靶向藥，由自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金補(bǔ)償25%。下一步，將按照省人社廳的做法，進(jìn)行自費(fèi)靶向藥的特藥談判，將一些安全、優(yōu)質(zhì)、高效、效費(fèi)比高的靶向藥納入自費(fèi)目錄范圍。

       統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例也有了進(jìn)一步提高，由原來的報(bào)銷40%提高到報(bào)銷45%，報(bào)銷待遇提高了5個(gè)百分點(diǎn)。

       根據(jù)省里的有關(guān)政策規(guī)定，參保人員經(jīng)診治需要使用符合省有關(guān)規(guī)定的部分特殊藥品，由自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金補(bǔ)償75％。

       雖然自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提高了，但個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)并沒有增加，而是由個(gè)人賬戶中單位繳費(fèi)部分劃出0.1個(gè)百分點(diǎn)，用于自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。

       醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人員辦理統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按工資總額或退休金總額的一定比例，為統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員建立個(gè)人賬戶。參保人員個(gè)人賬戶分為一級(jí)賬戶和二級(jí)賬戶：一級(jí)賬戶是指參保人員當(dāng)年劃入賬戶與往年結(jié)余的3000元以內(nèi)的賬戶資金；二級(jí)賬戶為參保人員往年積累的3000元以上部分的個(gè)人賬戶資金。

       今年新政策拓展了二級(jí)賬戶使用功能，增強(qiáng)了家庭共濟(jì)作用，主要從三個(gè)方面拓展了家庭共濟(jì)：一是可用于支付本人或直系親屬失業(yè)后以個(gè)人方式繳納的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。二是可以劃轉(zhuǎn)到直系親屬個(gè)人一級(jí)賬戶使用，劃轉(zhuǎn)時(shí)被劃入賬戶應(yīng)沒有二級(jí)賬戶資金，也未進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。三是可以將個(gè)人二級(jí)賬戶用于家庭成員及直系親屬醫(yī)保報(bào)銷后的其他符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付。

       在本人使用方面拓展了三項(xiàng)功能：一是可用于支付本人失業(yè)后以個(gè)人方式繳納的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。二是可用于支付本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的個(gè)人支付部分。三是可以支付本人發(fā)生惡性腫瘤治療時(shí)超出 “三個(gè)目錄”范圍的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。

       新拓展使用功能的二級(jí)賬戶，將來可以用于購買經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)或其他方式確定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

       為了進(jìn)一步活化二級(jí)賬戶功能，擴(kuò)大統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員二級(jí)賬戶在個(gè)人疾病防治、健康管理、家庭共濟(jì)等方面的使用空間，以減輕個(gè)人以及直系親屬醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

       醫(yī)療救助范圍，在原六類救助對(duì)象基礎(chǔ)上擴(kuò)大為：城市低保人員（包括“城市三無人員”）、農(nóng)村低保人員、農(nóng)村五保戶、特困職工、在鄉(xiāng)精簡(jiǎn)老職工、困境兒童、城鄉(xiāng)低保邊緣中的特殊困難家庭。

       困境兒童救助對(duì)象，在原有孤殘兒童的基礎(chǔ)上，把監(jiān)護(hù)人缺失或無力履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的兒童以及重病兒童和其他需要幫助的困境兒童，納入了救助范圍。

       城鄉(xiāng)低保邊緣中的特殊困難家庭是由民政部門認(rèn)定的，月人均收入介于1-2倍當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)家庭中的因病（家庭成員個(gè)人年自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到當(dāng)?shù)啬甑捅?biāo)準(zhǔn)以上）、因殘（持縣級(jí)以上殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》且登記為一級(jí)、二級(jí)肢體、智力、精神、視力等四類重度殘疾）導(dǎo)致基本生活困難的家庭。 

       城鄉(xiāng)低保邊緣中的特殊困難家庭人員在享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的同時(shí)，個(gè)人年自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用起付線由既定的15000元降至3000元，降低部分由醫(yī)療救助基金補(bǔ)償50％。

       困境兒童和農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象符合居民醫(yī)保政策規(guī)定的個(gè)人自付門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金補(bǔ)償60％。

       城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員、困境兒童、特困職工參加居民醫(yī)保的，個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金承擔(dān)；其中城市“三無”人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，全部由醫(yī)療救助基金承擔(dān)繳費(fèi)，并且取消了醫(yī)療救助起付線。

       上述四類救助對(duì)象中參加居民醫(yī)保的，住院時(shí)發(fā)生的個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金和慈善救助資金補(bǔ)償不低于80％.

       上述四類救助對(duì)象中參加統(tǒng)賬醫(yī)保的，年個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出本人繳費(fèi)基數(shù)6％的部分個(gè)人不再自付，全部由醫(yī)療救助基金支付，其中個(gè)人賬戶可抵充支付個(gè)人自付部分。

       救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療救助醫(yī)院就診時(shí)，免收普通門診診察費(fèi)、一般診療費(fèi)、住院診察費(fèi)、住院基本（Ⅲ級(jí)）醫(yī)療護(hù)理費(fèi)和住院押金，減半收取治療費(fèi)、檢查費(fèi)、放射費(fèi)、基本手術(shù)費(fèi)和住院普通床位費(fèi)。

       為了保證醫(yī)療救助基金精準(zhǔn)使用到每一位符合條件對(duì)象身上，2017年起市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將與民政、工會(huì)、慈善等部門和機(jī)構(gòu)建立信息共享和動(dòng)態(tài)更新機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將加大對(duì)部分違規(guī)使用醫(yī)療救助對(duì)象社?？ǖ谋O(jiān)督檢查，對(duì)利用救助對(duì)象社?？E刷卡、套取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲查處，涉及犯罪的將移送司法部門。

       為推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施，建立參保人員社區(qū)健康管理機(jī)制，自2017年1月1日起，參保人員可根據(jù)自身需要，選擇1—2家門診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

       首次就診的一家，自動(dòng)成為選定的第1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；再次就診的另一家，自動(dòng)成為選定的第2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

       已為參保人員建立醫(yī)保慢性病健康檔案或“3+X”家庭健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，自動(dòng)成為其第1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，原則上這兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一致。

       實(shí)行門診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制度后，參保人員仍可在市內(nèi)其他類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

       參保人員一旦選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)后，原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得更改。如確因家庭住址或單位地址發(fā)生變化等特殊情況而需更改的，只能更改一次，需持本人的“社會(huì)保障卡”到市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)。

       從2017年起，參保人員“社?？ā睂⒋钶d居民“健康卡”功能，各社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，為定點(diǎn)的參保人員建立電子健康檔案，實(shí)行全過程的健康與醫(yī)療管理與服務(wù)，努力提高人民群眾的健康水平。

       目前全市已經(jīng)統(tǒng)一藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料“三個(gè)目錄”，建成全市及省內(nèi)兩大異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，完成全市醫(yī)保數(shù)據(jù)集中庫建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)之間數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)對(duì)接、傳輸。2017年1月1日起，全市和省內(nèi)均實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算。

       2017年1月1日起，全市將全面開通省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。參保人員退休后常住或因公長(zhǎng)期派駐省內(nèi)其他城市的，可直接在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

       目前市區(qū)可以進(jìn)行省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)已從7家增加至12家，分別為：江大附院、市一院、市二院、市三院、市四院、市中醫(yī)院、市口腔醫(yī)院、鎮(zhèn)江新區(qū)人民醫(yī)院、解放軍三五九醫(yī)院、丹徒區(qū)人民醫(yī)院、京口區(qū)健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、潤(rùn)州區(qū)七里甸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

       根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，不是常住外地的參保人員，因公外出異地就診或轉(zhuǎn)診到省內(nèi)其他城市就醫(yī)的，暫不列入異地就醫(yī)結(jié)算范圍，仍需持相關(guān)票據(jù)到我市醫(yī)保中心報(bào)銷結(jié)算。

       在實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的同時(shí)，我市正在積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作，2017年有望實(shí)現(xiàn)在國(guó)內(nèi)部分省、市的異地就醫(yī)結(jié)算，將極大方便廣大常住外地的參保人員就醫(yī)。

       明年起，全市將按照全省統(tǒng)一政策規(guī)定，實(shí)行新的特殊醫(yī)用材料報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，將甲、乙類特殊醫(yī)用材料由原來相對(duì)較低的定額標(biāo)準(zhǔn)支付，調(diào)整為按價(jià)格累進(jìn)比例支付。對(duì)可報(bào)銷的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用由原來最高1至5萬不等的定額標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一提高了最高6萬元費(fèi)用封頂，較好改善了一些重大病患者特殊醫(yī)用材料的報(bào)銷待遇。

       參保人員住院使用醫(yī)保丙類目錄特殊醫(yī)用材料的費(fèi)用，納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付，以減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　我市將全面提升醫(yī)保智能化管理與服務(wù)水平，實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧社保服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，2017年將開通網(wǎng)上結(jié)算功能，市民有望使用手機(jī)上網(wǎng)辦理靈活就業(yè)參保人員社保費(fèi)代扣代繳、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷和就業(yè)失業(yè)登記等80多項(xiàng)醫(yī)保應(yīng)用服務(wù)。

       今年我市將在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)通過社?？ń壎ā爸Ц秾殹?，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“診間結(jié)算”，參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算刷卡，報(bào)銷的醫(yī)保費(fèi)用可直接支付到社?？ㄖ械慕鹑谫~戶中，方便參保職工在醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)和實(shí)現(xiàn)無排隊(duì)等待式結(jié)算繳費(fèi)。

       醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，完善醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，將參保人員社?？ㄅc銀行卡、身份證實(shí)施“綁定”，全面實(shí)行參保人員“實(shí)名制”就醫(yī)和購藥。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)師行為進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理，嚴(yán)控醫(yī)療浪費(fèi)，努力降低患者不合理醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉安全高效的醫(yī)藥服務(wù)。