心在線
你答對了嗎
首先，衷心地感謝心伙伴們的參與和支持！其次，恭喜心伙伴'隨心所欲'在我們病例發(fā)布后第1個(gè)發(fā)來正確答案。
由于參與病例挑戰(zhàn)的心伙伴們遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過微信后臺(tái)限制的移入精選數(shù)量，所以我們未能將部分優(yōu)秀回復(fù)展示出來，在此再次感謝您的參與！
隨心所欲：ECG示下壁心梗，造影示右冠后降支閉塞，但心室造影呈章魚樣改變，支持應(yīng)激性心肌病的診斷。
段段：患者高血壓，高血脂，長期吸煙史，又因?yàn)榧⊥醋孕型Ｓ盟☆愃幬?，因此發(fā)生ACS風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，從心電圖表現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅲ＞Ⅱ，并伴有Ⅰ,AVL，V5，V6導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，胸前導(dǎo)聯(lián)R波增高，并且也出現(xiàn)鏡像性的ST段壓低，因此后降支血管閉塞可能性大，從CAG影像提示右冠優(yōu)勢型，后降支閉塞，因此考慮急性下壁心梗。
麥田：1.診斷心尖球形綜合征，答案選B。 2.視頻中可見LV在舒張期和收縮末期中段和心尖部分的典型形態(tài)心尖段和下段可見明顯動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，常被稱為'心尖球形綜合征'。該病多發(fā)于女性，病理過程可能包括應(yīng)激誘導(dǎo)的心肌層兒茶酚胺釋放（心肌頓抑和微梗死）、心外膜冠脈微血管痙攣、冠脈微血管功能紊亂和心肌脂肪酸代謝異常。最常見的臨床表現(xiàn)包括胸痛、ECG ST 段抬高和心肌酶水平抬高，與急性MI癥狀類似。但通過冠脈血管造影可發(fā)現(xiàn)，該患者沒有出現(xiàn)明顯冠脈狹窄，左心室血管造影可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)左心室心尖球囊狀擴(kuò)張。
冠脈造影顯示左前降支輕微斑塊形成，回旋支正常。右冠狀動(dòng)脈（RCA）除了遠(yuǎn)段分支栓塞無血流外，其他部位光滑無斑塊形成。左室造影顯示心尖部氣球樣變并不能運(yùn)動(dòng)，呈典型的Takotsubo心肌?。═S）表現(xiàn)。
推測冠狀動(dòng)脈栓塞繼發(fā)于TS，觀察到心肌壞死標(biāo)記物逐漸升高并回落，最初肌酸激酶同工酶（CK-MB）28 μg/L，大約8小時(shí)后升高至110 μg/L，24小時(shí)后下降至36 μg/L。入院48小時(shí)后超聲心動(dòng)圖檢查顯示左室造影看到的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常消失，心電圖顯示下壁抬高ST段回落。
該患者按照標(biāo)準(zhǔn)的急性冠脈綜合征藥物治療處理，因?yàn)榫植渴冶谶\(yùn)動(dòng)異常消失，我們認(rèn)為沒有必要進(jìn)行正規(guī)的抗凝治療?；颊哂?2小時(shí)后出院，并安排出院后6周隨訪超聲心動(dòng)圖。
TS患者末梢血栓栓塞很少見，但在以前的文獻(xiàn)中已有描述。一過性局部室壁運(yùn)動(dòng)異常伴隨心尖部運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，將促進(jìn)心室內(nèi)血栓脫落致遠(yuǎn)端栓塞。在該病例中，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并心肌酶動(dòng)態(tài)改變，提示RCA遠(yuǎn)段閉塞是其罪犯病變。左室造影顯示典型的TS心肌病心尖球型樣變。從造影結(jié)果和升高的心肌標(biāo)志物可以推斷，急性冠脈事件可能是左室血栓形成和隨后栓塞的結(jié)果。
TS的血栓栓塞發(fā)生率不一致，Mistuma等人描述了21例TS患者中發(fā)現(xiàn)3例血栓栓塞（14％），De Gregorio等人的系統(tǒng)回顧報(bào)道15例患者發(fā)現(xiàn)有左室血栓（TS患者的2.5％），5例患者發(fā)展為心源性并發(fā)癥（代表已知人群的0.8％）。我們應(yīng)用Pubmed檢索到839例TS報(bào)道，但沒有關(guān)于冠狀動(dòng)脈栓塞的描述。
TS的臨床特征和心電圖改變恰巧與急性冠脈綜合征相似，早期超聲心動(dòng)圖有助于評價(jià)特征性的心尖球型樣變，但不應(yīng)該阻止或替代急診血管造影。在典型臨床特征和心電圖ST段抬高情況下，急診冠脈造影仍然是可選的檢查。值得慶幸的是，血栓形成和栓塞仍然是TS極其少見的并發(fā)癥。
作者：Thomas David Heseltine，Leighton Hospital, Crewe, UK
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