側(cè)方腰椎體間融合術(shù)（LLIF）是一種微創(chuàng)椎體融合技術(shù)。該手術(shù)采用腹膜后入路進(jìn)入脊柱前柱。研究結(jié)果表明，相比于前方腰椎間融合而言，LLIF 可以放置更大的融合物，早期穩(wěn)定性也較大。
但是，由于 LLIF 需采用經(jīng)腰肌間隙入路且常需經(jīng)由腰叢附近通過，因此可能會存在某些特殊的并發(fā)癥。
為了讓廣大醫(yī)生更好的掌握 LLIF，兩名美國學(xué)者 Kwon 和 Kim 聯(lián)合在 J Am Acad Orthop Surg 上撰文，詳述 LLIF 的適應(yīng)證、療效以及并發(fā)癥。
現(xiàn)在的 LLIF 技術(shù)最早由 Ozgur 等人提出，開始時僅僅是對腰椎手術(shù)建立開放腹膜后入路技術(shù)的一項改進(jìn)。但是，相對于開放前路手術(shù)而言，該技術(shù)操作簡便、創(chuàng)口小，因而逐漸引起脊柱外科醫(yī)生的重視。又由于該技術(shù)有較好的療效，從而逐漸流行起來。
LLIF 的優(yōu)勢與不足
1. 優(yōu)勢
盡管目前側(cè)路腰椎融合術(shù)相對其他入路的優(yōu)勢并沒有得到證明，但其潛在的優(yōu)勢仍很明顯：
（1）LLIF 并不需要直接進(jìn)入椎管或椎間孔及復(fù)位神經(jīng)根，因此術(shù)中并不會導(dǎo)致硬膜粘連，也不會損傷神經(jīng)根。
（2）LLIF 能放置更大的椎間融合器，使得椎間融合器與終板之間有更大的接觸面積，這一結(jié)果最終會帶來更好的穩(wěn)定性、更低的沉降率、更優(yōu)勢的力學(xué)性能。
（3）此外，椎間盤融合器的接觸面積增大后，可以放入更大體積的植骨材料，增強脊柱融合。
2. 不足
LLIF 的不足之處在于：操作經(jīng)過的解剖層次較復(fù)雜，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長；入路可導(dǎo)致腰肌損傷，因損傷部位及程度不同，可能會出現(xiàn)不同的癥狀，以術(shù)后一過性屈髖疼痛、無力多見；造成大血管損傷時，可能會危及生命；有可能損傷內(nèi)臟，引起相應(yīng)的并發(fā)癥；LLIF 無法進(jìn)入 L5、S1 節(jié)段；在進(jìn)行 L4~5 節(jié)段手術(shù)時，很容易損傷腰叢神經(jīng)，需格外留意；費用較高。
LLIF 的適應(yīng)證
與其他的腰椎間融合手術(shù)類似，LLIF 用于治療脊柱退行性疾病，如椎管狹窄、椎體滑脫、退行性脊柱側(cè)彎及退行性椎間盤病變等。
1. 退行性脊柱側(cè)彎
據(jù) Phillips 等人與 Anand 等人各自分別進(jìn)行的兩項研究表明，相比于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，LLIF 治療退行性脊柱側(cè)彎損傷更小，療效更好。然而，這兩項研究所涉及的人口總量太小，對照不足；作者也未對其診斷作出明確的定義；而且所治療的患者脊柱形變較小，完全可以通過前路椎體融合術(shù)治療。單從數(shù)據(jù)上來看，LLIF 治療退行性脊椎側(cè)彎并沒有明顯優(yōu)勢。因此，選擇 LLIF 時需慎重考慮。
2. 退變性腰椎滑脫癥
一直以來，對于伴有腰椎退變滑脫的椎管狹窄患者多用椎板開窗聯(lián)合后外側(cè)融合術(shù)治療。新近的趨勢則是通過經(jīng)椎間孔入路行椎體間融合或者直接行側(cè)腰椎間融合治療，理論上這樣可以增強融合早期的穩(wěn)定性，不過此種說法尚缺乏實際臨床證據(jù)的支持。
據(jù) Ahmadhian 等人的報道，在對 31 名患有 L4~5 腰椎退變滑脫的患者（圖 1）予以 LLIF 及后固定治療，不進(jìn)行減壓。結(jié)果表明，患者在治療后 18 個月隨訪中，SF-12 指數(shù)上升 56%，ODI 指數(shù)下降 39%，VAS 指數(shù)下降 44%。另外，研究中除了發(fā)現(xiàn) L4~5 神經(jīng)損傷的風(fēng)險升高外，還發(fā)現(xiàn)有 23% 的患者會在術(shù)后出現(xiàn)一過性的大腿麻木，但沒有神經(jīng)損傷導(dǎo)致肌力下降的報道。
研究人員推測，LLIF 能減輕椎管狹窄所致的疼痛，是多種因素共同作用的結(jié)果，包括椎體滑移的改善，突出椎間盤的切除及神經(jīng)根管的擴大等。而術(shù)后脊柱穩(wěn)定性提高，神經(jīng)根不會因為相鄰椎體間相互滑動而受到刺激，這樣能夠確保 LLIF 術(shù)后遠(yuǎn)期仍舊具有良好的療效。
圖 1 為 65 歲腰椎退變滑脫患者手術(shù)前后影像對比（A~D 為術(shù)前；E、F 為術(shù)后）
手術(shù)解剖
在椎體的前方有大血管，而腰叢神經(jīng)則分布在椎體后方，這樣的解剖結(jié)構(gòu)給 LLIF 帶來了相當(dāng)大的手術(shù)風(fēng)險。正如前文所述，LLIF 手術(shù)需在外側(cè)做切口，直達(dá)椎間盤區(qū)域中央（圖 2），這樣做，在術(shù)中將有損傷腰神經(jīng)根的風(fēng)險。
從 L1~2 到 L4~5，腰大肌及腰叢神經(jīng)會更靠近腹側(cè)，損傷的風(fēng)險更高。Regev 等人曾用 MRI 對腰叢的解剖結(jié)構(gòu)及其與腰椎間盤的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在可供手術(shù)操作的安全區(qū)越來越小，如圖 3 所示，由 L1~2 向 L4~5 逐漸變窄。
另據(jù) Park 等人及 Banagan 等人的尸體研究證實，L4~5 節(jié)段損傷神經(jīng)根的風(fēng)險最高，他們研究的結(jié)論認(rèn)為，在 L4~5 節(jié)段，沒有足夠的空間可供 LLIF 安全進(jìn)行，在此節(jié)段仍需在直視下行開放手術(shù)治療。
為了盡量減少術(shù)中損傷腰叢神經(jīng)的風(fēng)險，Tohmeh 等人介紹了在術(shù)中使用肌電圖進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)護(hù)的經(jīng)驗，他們還據(jù)此發(fā)展出一套神經(jīng)監(jiān)護(hù)策略。Uribe 等人則認(rèn)為，在 LLIF 手術(shù)中，若電刺激閾值在 5~10mA 之間則提示該區(qū)域靠近神經(jīng)，若閾值大于 10mA，則表明神經(jīng)相對較遠(yuǎn)，此處手術(shù)更安全。在術(shù)中使用肌電圖監(jiān)護(hù)，可大大減少術(shù)中損傷腰叢神經(jīng)的幾率，讓 LLIF 手術(shù)更為安全。
手術(shù)技巧
患者全麻后，取側(cè)臥位。免用或少用吸入麻醉藥及肌松藥，以免干擾術(shù)中神經(jīng)電監(jiān)護(hù)。為減少損傷下腔靜脈，手術(shù)多取右側(cè)臥位，但左側(cè)臥位的手術(shù)操作更簡單，對手術(shù)節(jié)段的顯露也更為直接。術(shù)中應(yīng)確?；颊呃喂痰毓潭ㄓ谑中g(shù)臺上。手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備應(yīng)盡量寬些，雖然血管損傷很少見，但萬一需要進(jìn)行血管修補時，手術(shù)切口應(yīng)便于擴大且方便操作。
作者在手術(shù)時使用 Jackson 手術(shù)臺架，這樣患者在術(shù)中無需擺成 V 形體位。在某些情況下，特別是實行 L4~5 節(jié)段手術(shù)時，身體稍微側(cè)彎可以更好地進(jìn)入手術(shù)部位，但是側(cè)彎過度可使腰肌過分緊張，還會減少神經(jīng)根的液體灌注，從而增加損傷 L4 神經(jīng)根的風(fēng)險。
可使用雙側(cè)透視或手術(shù)立體定位系統(tǒng)來定位切口。為了方便直達(dá)手術(shù)部位，常需要做 5~7 cm 長的皮膚切口。特別在 L4~5 節(jié)段時，可將正常的外側(cè)入路稍稍前移，做成「斜」外側(cè)入路。
做好切口后，可見腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌由淺及深走在腹淺筋膜深面，鈍性分離肌肉后，可見最深層的腹橫筋膜，隨后進(jìn)入腹膜腔。鈍性分離腹膜腔內(nèi)的組織，直至看見腰肌位置。對腰肌進(jìn)行操作時，可用拉鉤保護(hù)腹膜腔內(nèi)臟器。
在雙側(cè)透視引導(dǎo)下直接進(jìn)入手術(shù)節(jié)段的椎間盤區(qū)域中央，用電刺激器探查，看是否已靠近腰叢神經(jīng)。將探針插入椎間盤后，順著導(dǎo)絲用軟組織分離器逐步擴大入路，穿過腰肌。此操作也可用「淺層對接」技術(shù)代替。
方法是：先將分離器和自固定拉鉤置于腰肌淺層，在神經(jīng)探針幫助下直視仔細(xì)切開腰肌，切開纖維環(huán)，在透視引導(dǎo)下椎間盤次全切除及終板手術(shù)準(zhǔn)備。為了避免過度損傷對側(cè)腰肌，應(yīng)用骨膜分離器仔細(xì)對對側(cè)纖維環(huán)進(jìn)行減壓。手術(shù)可導(dǎo)致對側(cè)腰肌出血及運動神經(jīng)損傷。
并發(fā)癥
1. 神經(jīng)損傷
有學(xué)者專門對 LLIF 術(shù)后所致的神經(jīng)損傷并發(fā)癥進(jìn)行過研究，結(jié)果顯示，手術(shù)剛結(jié)束時，39% 的患者會出現(xiàn)早期大腿部疼痛，38% 的患者可有早期感覺減退，24% 的患者可出現(xiàn)早期肢體無力。在術(shù)后 18 個月隨訪時，大部分患者的神經(jīng)癥狀已經(jīng)消失，但尚有少部分患者出現(xiàn)感覺減退（前側(cè)大腿多見）、一側(cè)下肢肌無力（以伸髖多見）等癥狀。
研究還發(fā)現(xiàn)，L4~5 節(jié)段手術(shù)的患者術(shù)后當(dāng)時出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀的比例要比其他節(jié)段手術(shù)要高，但在遠(yuǎn)期隨訪中，該差異已經(jīng)消失。研究人員認(rèn)為，這可能與手術(shù)方法或技術(shù)有關(guān)。
新近研究指出，LLIF 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會受醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線的影響，手術(shù)經(jīng)驗越豐富的醫(yī)生，手術(shù)結(jié)果越好，術(shù)后并發(fā)癥越少。
2. 血管損傷
血管損傷或是 LLIF 手術(shù)中最危險的并發(fā)癥。因為手術(shù)入路窄，體位陌生等原因，即便對于富有經(jīng)驗的專科醫(yī)生來說，在側(cè)臥位進(jìn)行血管修補仍舊是一件困難的事情。盡管血管損傷并不常見，但是一旦發(fā)生，后果可能會很嚴(yán)重，甚至危及生命。
3. 固定架滑脫
LLIF 手術(shù)后，固定架有可能會下滑。這一般會伴隨著融合率低、腰椎前屈度減低、神經(jīng)減壓不理想（圖 5）等。據(jù) Le 等人對 140 名使用 PEEK 固定架的 LLIF 患者進(jìn)行的回顧研究表明，總體的固定架滑脫率達(dá)到 14%，而且相比于 22 mm 的大固定架而言，18 mm 的小固定架極其容易滑脫。其他學(xué)者所進(jìn)行的研究也有類似的結(jié)論，即接觸面積越小的固定架越容易滑脫。
手術(shù)療效
多項研究證明，LLIF 的術(shù)后療效良好。具體表現(xiàn)在大部分患者術(shù)后 VAS 評分大幅下降及多數(shù)患者 ODL 評分上升。此外，LLIF 術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好，減壓效果也較為理想，同時，LLIF 還能改善腰椎前屈程度。
編輯：劉芳
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